38歲的汪先生作為一家合資企業(yè)的高管，家庭和睦，工作順心，人生本是春風(fēng)得意馬蹄疾的大好時(shí)光，唯一不足的是15年前被查出來HBV感染。經(jīng)排查，王先生無乙肝家族史，父母兄弟姊妹也沒有相應(yīng)的情況。
檢查出HBV感染后，他先服用拉米夫定治療，后升級為強(qiáng)效的恩替卡韋。晚十點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)休息，工作中遠(yuǎn)離煙酒及杯斛交錯(cuò)的應(yīng)酬。每年復(fù)查2~3次，不僅肝功能、HBV DNA影像學(xué)等指標(biāo)一直正常，后來還先后出現(xiàn)HBeAg和HBsAg的陰轉(zhuǎn)與抗-HBs的產(chǎn)生。而且乙肝抗體水平逐漸遞增到300IU/ml的高水平，僅遺留抗-HBc陽性。醫(yī)生說這是被HBV感染后留下的傷疤，可能終身如此，對身體沒什么不良影響。
按照中國的乙肝防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，王先生已經(jīng)達(dá)到了“臨床治愈”的完美狀況。類似他這種情況如同買彩票中大獎(jiǎng)一樣，百不見一，千中難二，可以順利停藥了。于是，他就依言停了藥，停藥后開始時(shí)還是謹(jǐn)遵醫(yī)囑堅(jiān)持定期復(fù)查的，每次的結(jié)果都依然良好如故。
前兩年出現(xiàn)了蛋白尿，眼瞼輕度浮腫，住院后被確診為慢性腎炎，于是更加關(guān)注腎炎治療。一通中、西藥物治療，半年下來蛋白尿、浮腫都得到了很好的控制，每天僅僅吃半片強(qiáng)的松（需經(jīng)肝臟代謝）的最低維持量。這才把近兩年專注于腎炎的精力稍稍移到了原來所患的乙肝上。不幸的是，到醫(yī)院一檢查，雖然肝功能、B超這些指標(biāo)正常，但乙肝五項(xiàng)不僅表面抗體消失了，且變成了HBsAg、抗-HBc同時(shí)陽性的“小二陽”，進(jìn)一步檢測了HBV DNA，雖然未上升到15年前沒吃藥時(shí)的每毫升上千萬，但也達(dá)到了1萬多的水平。
汪先生為此一臉黑線，大惑不解：我不是已經(jīng)臨床治愈了嗎？不是中大獎(jiǎng)了嗎？怎么辛辛苦苦十來年，一步回到了解放前呢？難道醫(yī)生們都判斷錯(cuò)了？難道乙肝防治指南里面說的不是我這個(gè)情況？患了乙肝怎么這么難纏，難道HBV DNA成了打不死的小強(qiáng)嗎？
“核酸”本為一個(gè)專業(yè)的生物學(xué)名詞，如果不是因?yàn)樽罱荒甓鄟淼娜蛐孕鹿诜窝撞《靖腥?，各國對自己的居民出行做核酸檢測，以確定是否被病毒感染，以評價(jià)每個(gè)人的健康情況，核酸的大名是不至于這么家喻戶曉、廣為人知的。為深入探討汪先生遇到的問題，我們就有必要先科普一下核酸的比較多的“冷”知識了。
核糖核酸即DNA，它和脫氧核糖核酸（RNA）一起，為生物體遺傳密碼--染色體的兩大重要組成部分。動(dòng)、植物，微生物體內(nèi)都有其存在。每個(gè)人體內(nèi)的DNA都不盡相同，由此才有許多體貌特征、臟器功能甚至脾氣秉性的巨大差異。同理，病毒按照表達(dá)核酸的種類不同，分為DNA病毒和RNA病毒兩類。HBV屬于DNA病毒，HBV DNA就是乙肝病毒的遺傳物質(zhì)，在健康人的體內(nèi)并無它的存在。被HBV感染者先是通過做乙肝五項(xiàng)檢查（即篩查），從健康群體中被挖掘出來，發(fā)現(xiàn)“大三陽”或“小三陽”后，才進(jìn)一步檢測HBV DNA的載量。
臨床以HBV DNA的載量來確定被感染者體內(nèi)的病毒水平、傳染性強(qiáng)弱、是否具備抗病毒指征及評價(jià)治療效果。因此HBV DNA含量測定對HBV感染者而言，是一個(gè)十分重要的觀察指標(biāo)。
目前問世的抗HBV藥物還沒有一種能夠真正實(shí)現(xiàn)完全意義上的殺滅病毒，即實(shí)現(xiàn)HBV感染的徹底治愈（HBV的HBsAg陰轉(zhuǎn)、抗-HBs陽轉(zhuǎn)，肝細(xì)胞核內(nèi)的HBVcccDNA消失，肝組織病理學(xué)恢復(fù)正常）。
即便我國2019年新版的《乙型肝炎防治指南》在全球率先提出了乙肝“功能性治愈”的概念，也是退而求其次的無奈之舉，它是指運(yùn)用干擾素、口服核苷酸類似物（NAs）等抗HBV藥物后，肝功能恢復(fù)正常，血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)， HBeAg轉(zhuǎn)陰,抗-HBe陽轉(zhuǎn)，伴或不伴有HBsAg/抗-HBs的血清轉(zhuǎn)換，肝臟組織學(xué)炎癥改善，但肝細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA可能仍然存在，又稱為“臨床治愈”。
由此可以看到HBV感染的治療艱辛和HBV DNA控制的困難。
在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)水平空前進(jìn)步的時(shí)代，為什么國內(nèi)外那么多大咖依然“華佗無奈小蟲何”呢？本文試加解析，今天先從病毒因素講起：
HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制能力十分強(qiáng)大，據(jù)計(jì)算，HBeAg陽性的慢性乙肝患者每天體內(nèi)約有10萬億~100萬億個(gè)新的HBV被產(chǎn)生出來，釋放到循環(huán)血液中，比丙型肝炎病毒（HCV）和HIV分別高10倍、100倍，這就要求抗病毒藥物必須具有強(qiáng)效且持續(xù)的作用。
另外，HBV進(jìn)入肝細(xì)胞后，一部分會很快在細(xì)胞核內(nèi)形成一種完全閉合的環(huán)狀雙股DNA，即大名鼎鼎的HBVcccDNA，其半衰期長達(dá)33~70天，它一如蟻群中的“蟻后”，是HBV復(fù)制的模板，患者體內(nèi)的HBV DNA由它源源不竭地產(chǎn)生出來肆虐肝細(xì)胞。
這種cccDNA還如同樹根一樣，牢牢地在細(xì)胞核中“安營扎寨”，少數(shù)并可如“種子”那般，暫時(shí)進(jìn)入“休眠”狀態(tài)，平時(shí)不活動(dòng)，很難被免疫系統(tǒng)和藥物清除。
有人應(yīng)用數(shù)學(xué)模型計(jì)算，即使在應(yīng)用當(dāng)今最好的抗HBV藥物持續(xù)抑制病毒，且假設(shè)病毒不出現(xiàn)變異耐藥的前提下，欲想完全耗竭掉這些“種子”，大約需要14年之久。這其實(shí)只是一種理想狀態(tài)的假設(shè)，人體過程遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比此復(fù)雜很多，臨床可能需要更加長期甚或終身的抑制，如果其間一旦中止藥物，休眠的“蟻后”勢必“死灰復(fù)燃”，重新開工。
研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NAs治療后，肝細(xì)胞核里的HBVcccDNA相對于肝細(xì)胞內(nèi)總的HBV
DNA比值明顯升高，因?yàn)楦渭?xì)胞內(nèi)的HBV
DNA合成中間體被藥物抑制后，HBV的基因優(yōu)先運(yùn)送回肝細(xì)胞核內(nèi)，以補(bǔ)充肝細(xì)胞核內(nèi)被消耗去的HBVcccDNA，而不是裝配成完整的HBV釋放到血液中，這可能是HBV的一種適應(yīng)性自我保護(hù)機(jī)制，間接使得HBV DNA難以被徹底清除。
通過對已經(jīng)治療成功、達(dá)到HBsAg血清轉(zhuǎn)換的患者肝內(nèi)的HBVcccDNA研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)肝細(xì)胞更新的速度快于低水平的HBVcccDNA轉(zhuǎn)錄為HBV RNA的速度，攜帶HBV肝細(xì)胞逐漸自然凋亡后，肝組織中的HBVcccDNA含量才會隨著時(shí)間而遞減，最終消失。
俗云“哪里有壓迫，哪里就有反抗”，藥物的耐藥性亦為HBV逃逸藥物壓力而發(fā)生的對人體內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性改變，其結(jié)果最終導(dǎo)致病毒對相應(yīng)治療藥物的敏感性下降。即同等條件下，需要抑制病毒的藥物濃度越來越高，最后變成完全無效，表現(xiàn)為HBV DNA的持續(xù)存在，而后逐漸遞增，肝功能好轉(zhuǎn)后重新變差，使治療失敗。
由于支撐HBV復(fù)制的聚合酶為逆轉(zhuǎn)錄酶，缺乏校正能力，在變成新的完整HBV期間核苷酸序列錯(cuò)配的幾率較高，保真性差，容易發(fā)生基因突變，產(chǎn)生對原來應(yīng)用的藥物無效的新病毒株，成為產(chǎn)生耐藥性的重要因素。
還有個(gè)別患者存在有“預(yù)存耐藥”的情況，即在未開始應(yīng)用NAs治療之前，此種HBV已經(jīng)對所要應(yīng)用的藥物原發(fā)性耐藥，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極有可能使后續(xù)的抗病毒治療失敗，HBV DNA難以陰轉(zhuǎn)。
目前發(fā)現(xiàn)，既往的抗病毒服藥史、依從性，以及機(jī)體的免疫狀態(tài)、代謝狀況等都可以影響耐藥性的產(chǎn)生。
國內(nèi)觀察，阿德福韋酯連續(xù)運(yùn)用5年，每年的耐藥率分別為0、3%、11%、18%、29%，其中HBeAg陽性者第5年耐藥可達(dá)42%；拉米夫定初治1年的耐藥率為24%，5年可達(dá)70%；替比夫定治療2年，HBeAg陽性和陰性者的耐藥率分別為25%、11%；恩替卡韋治療3年的耐藥率為1.2%~1.7%。
值得注意的是，國外的抗病毒首選運(yùn)用高效低耐藥的NAs的比例達(dá)到80%~90%，由于NAs的問世時(shí)間和價(jià)格及報(bào)銷等因素的差別，國內(nèi)81%的患者初始應(yīng)用的往往是低效、高耐藥的藥物，如30%的人首選運(yùn)用的為拉米夫定，35%的應(yīng)用阿德福韋酯。
國內(nèi)2012年對110個(gè)城市741家醫(yī)院的調(diào)查顯示，拉米夫定的應(yīng)用率達(dá)39.6%。國外有人研究258例應(yīng)用恩替卡韋治療者發(fā)現(xiàn)，其耐藥情況的出現(xiàn)與治療24周時(shí)未達(dá)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（MVR，即HBV DNA一直陰性）有關(guān)，持續(xù)存在的低病毒血癥（LLV）為恩替卡韋耐藥產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
對拉米夫定經(jīng)治或初治未耐藥升級為恩替卡韋再治療者的1年后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有的對恩替卡韋發(fā)生耐藥者，均發(fā)生在治療1年后HBV DNA仍可測到者中，總耐藥率達(dá)11.52%，而達(dá)MVR者耐藥率為0。
盡管NAs治療可大幅度逆轉(zhuǎn)肝硬化乃至肝癌的發(fā)生，但有關(guān)用藥后出現(xiàn)HBV DNA持續(xù)小量異常的LLV狀態(tài)近年正成為新的棘手問題。
LLV最早見于艾滋病的研究，之后被人們廣泛接受和重視，HIV抗病毒治療后的LLV可導(dǎo)致病毒耐藥突變的積累，增加病毒學(xué)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，使得艾滋病的臨床惡化。
慢性乙型肝炎因?yàn)镠BVcccDNA的存在, 在疾病特征上與艾滋病有許多相似之處。臨床將HBV DNA水平持續(xù)或間歇性的高于檢測下限，而低于2000IU/ml者定義為LLV。
日本研究191例用恩替卡韋治療兩年以上的患者，其中38例HBV DNA水平在20~2000IU/ml之間,占19.9%。中國報(bào)道超過1萬例以應(yīng)用恩替卡韋為主的NAs治療者，LLV率高達(dá)20%。首都醫(yī)科大學(xué)報(bào)道239例用恩替卡韋者，近30%在治療78周后，血中仍有少量HBV DNA的存在。韓國的數(shù)據(jù)則達(dá)到了37.9%（377/996）的恐怖高度，且其中的352例達(dá)到MVR后仍可間斷檢測到LLV，另外25例從未實(shí)現(xiàn)過＜12IU/ml水平,而成為持續(xù)性的LLV。
另有研究表明，接受迄今問世的替諾福韋或恩替卡韋兩種最強(qiáng)效的NAs治療1年，HBeAg陰性和陽性者分別有10%和30%能夠檢測到低水平的HBV DNA。運(yùn)用強(qiáng)效藥物期間出現(xiàn)LLV者，不僅提示對NAs治療的應(yīng)答不佳，易誘發(fā)HBV耐藥，且比治療應(yīng)答良好、HBV DNA持續(xù)陰性的患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
據(jù)美國觀察875例應(yīng)用恩替卡韋出現(xiàn)LLV者，在平均4.5年的中位隨訪時(shí)間中，有9.7%（85例）發(fā)生了肝癌，較MVR的患者升高近1倍，在多因素分析中被確認(rèn)為是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是已有肝硬化的患者。
韓國研究385例基線LLV的代償期肝硬化，5年累計(jì)肝癌的發(fā)生率達(dá)到了10%，隨訪期間存在持續(xù)LLV者肝癌累計(jì)發(fā)生率亦達(dá)到8.8%，認(rèn)為只要病毒的水平可測，即使處在LLV時(shí)也應(yīng)該用藥治療。同理，肝硬化患者在抗病毒期間發(fā)生LLV者也易于演變?yōu)楦伟?，達(dá)到了MVR的5年肝癌發(fā)生率是10%，出現(xiàn)LLV者5年則高達(dá)23.4%，即有近1/4的人5年內(nèi)發(fā)生了肝癌，出現(xiàn)LLV的肝癌患者生存率和生活質(zhì)量同樣變差。肝癌患者發(fā)生HBV DNA反彈產(chǎn)生LLV者，生存率明顯遜色于達(dá)MVR者。
如何能夠?qū)LV盡快轉(zhuǎn)化為MVR，是持續(xù)用藥、改藥或是聯(lián)合用藥，目前尚未取得一致共識。但已知的是：無論是否進(jìn)行了抗病毒治療，都應(yīng)該遵醫(yī)囑復(fù)查，充分了解上述科學(xué)知識，做好長期抗戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備
