今年3月，國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版發(fā)布，上一版指南發(fā)布時(shí)間是2017年。

指南詳述了基層管理、血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)值以及降脂治療目標(biāo)值等方面，還首次增加了中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容。

新指南指出，高血壓的管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

診療五要點(diǎn)

指南強(qiáng)調(diào)診療要把握五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

血壓測(cè)量“三要點(diǎn) ”：設(shè)備精準(zhǔn)，安靜放松，位置規(guī)范；

診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90 mmHg 為界，非同日 3 次超標(biāo)確診；

健康生活方式“六部曲 ”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平；

治療“三原則 ”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；

五類人群要轉(zhuǎn)診：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。

指南建議，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。

高血壓一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)，立即啟動(dòng)藥物治療。

但有部分患者，可給予最多3個(gè)月單純生活方式干預(yù)，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。這些患者是僅收縮壓＜ 160 mmHg 且舒張壓＜ 100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者。

推薦五類降壓藥

盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑和利尿劑。

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效藥物。

除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開(kāi)始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開(kāi)始。

無(wú)合并癥高血壓藥物治療流程圖

每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察 2~4 周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。不宜聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 與 ARB。

除了控制血壓外，對(duì)于已患心血管病患者及伴有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀類藥物。

對(duì)于已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，可考慮給予阿司匹林和他汀類藥物。

健康生活方式六部曲

對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲 ”—限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。

指南建議，為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對(duì)性地選擇 1~2 項(xiàng)需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。

一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓，如減少鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見(jiàn)健身方式 ）均有直接的降壓效果。

戒煙、戒酒可直接降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)大力提倡。

此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。

血壓≥ 180/110 mmHg時(shí)的處理原則

對(duì)于血壓≥ 180/110 mmHg ，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥建議立即轉(zhuǎn)診。

如不伴有這些并發(fā)癥則給予如下處理：

① 口服短效降壓藥物，如卡托普利 12.5~25 mg，或酒石酸美托洛爾 25 mg 口服，1 h 后可重復(fù)給藥，門(mén)診觀察，直至< 180/110 mmHg 。

② 經(jīng)上述處理，血壓仍≥ 180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診。

③ 24~48 h 將血壓降至 160/100 mmHg 以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方案。

④ 不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。

首次介紹中醫(yī)藥防治高血壓

指南還介紹了中醫(yī)藥防治高血壓的內(nèi)容，包括根據(jù)不同證型辯治給予的具體方劑治療以及具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物方法，比如針灸、推拿、耳穴貼壓、穴位貼敷、刮痧、中藥足浴、中藥代飲茶等。

此外，指南還推薦了太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式，這些均有助于調(diào)節(jié)情緒，降低血壓。

需要轉(zhuǎn)診的情況

嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診：

① 意識(shí)喪失或模糊。

② 血壓≥ 180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和（或）肢體癱瘓。

③ 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。

④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥。

⑤ 胸悶、胸痛持續(xù)至少10 min，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，確診為急性 ST 段抬高型心肌梗死后，考慮溶栓或行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。

⑥ 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。

初診轉(zhuǎn)診建議：

① 血壓顯著升高≥ 180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制。

② 懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。

③ 妊娠和哺乳期女性。

④ 發(fā)病年齡＜ 30 歲。

⑤ 伴蛋白尿或血尿。

⑥ 非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜ 3.5 mmol/L）。

⑦ 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。

⑧ 雙上肢收縮壓差異＞ 20 mmHg。

⑨ 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

血壓達(dá)標(biāo)患者至少每 3 個(gè)月隨訪 1 次；血壓未達(dá)標(biāo)患者，2~4 周隨訪 1 次。

隨訪時(shí)，對(duì)于3種降壓藥（包括1種利尿劑）足量使用血壓仍未達(dá)標(biāo)、血壓明顯波動(dòng)難以控制、懷疑出現(xiàn)與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)心、腦、腎損害難以處理要轉(zhuǎn)診。

此外，對(duì)于高血壓患者，要注意評(píng)估患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存情況。初診時(shí)及以后建議每年評(píng)估1次。

來(lái)源：國(guó)家心血管病中心 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室 , 國(guó)家基層高血壓管理專家委員會(huì). 國(guó)家基層高血壓防治管理指南 2020 版. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2021, 36(3): 209-220. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.001.