【名師精析】

    黃教授：這個(gè)患者雖然以腰痛進(jìn)來(lái)的，目前主要癥狀還是以睡眠障礙、頭暈頭昏為主。其中最讓她痛苦的就是睡眠老是不好，而且做噩夢(mèng)。那這位患者就要用溫膽湯。依據(jù)是什么呢？第一個(gè)就是她的眼睛眨的非常頻，講話很急，就反應(yīng)她心理上有問(wèn)題，她有焦慮。所以首先要把焦慮的心境控制住，那這樣有可能使她的癥狀能夠迅速緩解。再看看她的舌頭也不紫，也不暗，不像瘀血也不像陽(yáng)虛，脈搏也跳得還可以，所以對(duì)于這個(gè)患者，我們要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。希望我們醫(yī)生在診斷的時(shí)候，一定不要輕易下診斷，不要給她帶帽子，她這個(gè)人是非常緊張的，我剛剛也一直在安慰她。中醫(yī)用藥就是溫膽湯。半夏，一般我是用姜半夏，15g，茯苓15g，陳皮15g，生甘草5g，枳殼15g，姜竹茹10g，生姜15g。如果沒(méi)有生姜，用干姜5g也可以，紅棗用20g。這個(gè)就是溫膽湯，我建議大家，以后我們用藥盡量用原方，盡量少加減。這樣便于經(jīng)常觀察療效，共同交流經(jīng)驗(yàn)。她很膽小，這個(gè)患者非常膽小，所以我們要用中國(guó)傳統(tǒng)的壯膽藥——溫膽湯，對(duì)于膽小的、焦慮的、強(qiáng)迫的都能用，包括抑郁癥，睡眠障礙都能用。還可以合上酸棗仁湯，溫膽湯合酸棗仁湯對(duì)于中老年婦女的神經(jīng)癥效果非常好。精神必理疾病在門診多得很，我們不解決這個(gè)問(wèn)題就很麻煩，所以我們中醫(yī)治病是強(qiáng)調(diào)要治人。

    醫(yī)生3：黃教授，就剛才您說(shuō)的這個(gè)半夏體質(zhì)，然后我就想請(qǐng)問(wèn)一下黃教授，在您臨床治療用藥方面，體質(zhì)有什么指導(dǎo)意義?

    黃教授：半夏體質(zhì)就是指導(dǎo)我們使用溫膽湯、半夏厚樸湯、小半夏湯以及茯苓湯等這些方子為主的所有的一種體質(zhì)類型。那么這個(gè)意義就是使我們的思維，從對(duì)病要轉(zhuǎn)到對(duì)人上，因?yàn)闆](méi)有一種疾病是脫離具體人體存在的，每一個(gè)病都是要和人結(jié)合的。教科書是沒(méi)有人的，它完全剝離了具體的人，然后把它抽出來(lái)的一個(gè)概念性的東西，但是一到病房和門診，我們面前是一個(gè)活生生的人，那在這個(gè)情況下一定要強(qiáng)調(diào)體質(zhì)，這是個(gè)思維的調(diào)整。你比如說(shuō)，剛才我一進(jìn)去一看到眼神，我知道她心理有問(wèn)題，這就使我考慮問(wèn)題的時(shí)候就要偏向心理方面。然后很快我問(wèn)她的睡眠問(wèn)題，她答了睡眠是多夢(mèng)的，這樣我們就確定溫膽湯，很快捷就進(jìn)去了。要不然我們會(huì)受到很多的假象的干擾，思維變得非常混亂。比如說(shuō)：她說(shuō)是不是血糖高了，我覺(jué)得她怕這個(gè)血糖問(wèn)題；那大便不好了，是不是還要查查大便問(wèn)題；小便老是想尿，是不是想到要抗生素，這樣就很混亂。中醫(yī)治病，調(diào)神非常重要。它神氣亂了，你再怎么用藥都不行。所以有的時(shí)候我們看病非常有意思，要和患者斗智斗勇。就是說(shuō)我們要駕馭他的心理，要了解他的心理。

    那么像溫膽湯，我們臨床用得非常多，有時(shí)候神氣安定以后，很多癥狀就隨之而好了。這個(gè)女患者膽子很小，非常敏感的，所以你們講話一定要小心。我們中醫(yī)是古時(shí)候的心理醫(yī)師，當(dāng)然也是一個(gè)營(yíng)養(yǎng)師。你不搞這個(gè)東西的話，好多慢性患者弄不了的。大部分的慢性患者不同程度地伴有心理障礙，比如恐懼、焦慮、抑郁等，有的時(shí)候與其是琢磨他的這個(gè)病怎么弄，不如琢磨他的人，幫他心理疏導(dǎo)一下。

    像你們風(fēng)濕科，患者既有關(guān)節(jié)疼痛比較厲害，然后長(zhǎng)期疼痛折磨他，有很多人變抑郁，我有時(shí)候就用柴胡加龍骨牡蠣湯，治療這個(gè)關(guān)節(jié)痛效果也很好。這是我們中醫(yī)經(jīng)方中間的抗抑郁劑。

    醫(yī)生2：那黃教授，你在臨床主要接觸的病種有哪些？

    黃教授：我是中醫(yī)全科，就風(fēng)濕免疫科方面的，我們經(jīng)常碰到的，剛才講得這個(gè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、紅斑狼瘡都是非常多的。關(guān)節(jié)痛方面的也根多，比如痛風(fēng)患者，身體比較壯實(shí)，我就用甘草附子湯，附子30g。但是風(fēng)濕病表面上是關(guān)節(jié)的問(wèn)題，其實(shí)連及全身，有時(shí)候我慢慢地調(diào)理，小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散也用，我感覺(jué)到我們中藥的效果，用好以后不比西藥差，甚至有的勝于西藥。

    醫(yī)生2：黃教授，比如痛風(fēng)的治療，你在臨床上，你是以證來(lái)帶方呢，還是以方來(lái)帶證？

    黃教授：我是抓三個(gè)點(diǎn)及其之間的關(guān)系。什么叫三個(gè)點(diǎn)呢？一個(gè)是方，一個(gè)是病，一個(gè)是人?，F(xiàn)在病已經(jīng)定下來(lái)是痛風(fēng)，那么我們治療痛風(fēng)有很多張方。比如說(shuō)，五苓散、桂枝芍藥知母湯、桂枝茯苓丸、大黃附子湯等，但是體質(zhì)不同的人，用的方是不一樣的，所以除了了解痛風(fēng)的診斷，我們還要看人是什么狀況。比如說(shuō)胖人和瘦人治療的方法是不一樣的。胖的人，可能我們會(huì)用到五苓散、防己黃芪湯等，而這個(gè)瘦的人，我們可能用到桂枝茯苓丸或者桂枝芍藥知母湯、桂枝加附子湯等。因此說(shuō)到底還是一個(gè)方證的問(wèn)題。其實(shí)我們中國(guó)的醫(yī)學(xué)最精華的東西，就那么上百風(fēng)個(gè)方的方證，這就是我們中國(guó)人發(fā)現(xiàn)的綜合征，你把這個(gè)掌握住以后，就能處理很多很多的疾病。方證的診斷和西醫(yī)的疾病診斷不是平行的，也不是對(duì)立的，它可能是交叉的，有的可能是重疊的，可能就是不一樣。

    如果說(shuō)把人的體質(zhì)作為一個(gè)縱軸，把病作為一個(gè)橫軸的話，我們?cè)谏厦嬲业揭粋€(gè)交點(diǎn)，這個(gè)交點(diǎn)就是方證。我是這樣認(rèn)為的。以后可以這么定下來(lái)，比如痛風(fēng)分哪幾種類型？這個(gè)類型不是就病的過(guò)程來(lái)分，而是要以這個(gè)體質(zhì)，以體形、體貌、行為、特征、身高、體重等來(lái)分，我們都要給它來(lái)定個(gè)位，可以從方證的角度進(jìn)入，把它衍化出來(lái)，細(xì)細(xì)加以表述，那么勾勒出一個(gè)方人的概念。這樣就比較方便了。寒熱虛實(shí)的理論，給患者講可以講，但真的指導(dǎo)用藥不是這個(gè)。藥證、方證才是真正指導(dǎo)我們的理論。

    醫(yī)生2：黃教授，像中醫(yī)病理的因素，比如痰飲、風(fēng)寒、濕等，你在辨證用藥的時(shí)候，怎么考慮？

    黃教授：我首先不考慮這個(gè)東西，我只考慮方證、藥證，就是你應(yīng)該用什么樣的方，什么樣的藥，是大劑量小劑量，它有指征的，這些都是在張仲景的書里頭，但是他講得不清楚。中醫(yī)有中醫(yī)特殊的思維方式。中醫(yī)科學(xué)性最強(qiáng)的東西就是方證相應(yīng)。

    醫(yī)生2：剛才您查房的時(shí)候，我們也注意到，您很注重腹診，是吧？

    黃教授：對(duì)。

    醫(yī)生2：在臨床上，腹診是怎么理解？

    黃教授：中醫(yī)的腹診不是用來(lái)發(fā)現(xiàn)什么疾病，它不像西醫(yī)，我是用來(lái)看他的體質(zhì)狀況，一般來(lái)說(shuō)，用柴胡劑的話，胸脅要苦滿，胸脅苦滿就是在兩肋弓下面，我們按壓的話，肌肉比較緊張，肌肉緊張用柴胡才能放松，如果肌肉過(guò)松的人，再用柴胡，肯定沒(méi)有效，肌肉就是松的，那就是半夏體質(zhì)，用半夏、茯苓就行了，所以腹診是判斷體質(zhì)狀態(tài)很重要的一個(gè)手段。

    醫(yī)生2：那舌象在整個(gè)診斷中的作用，您是怎么看的？

    黃教授：急性病，特別是有濕象，濕溫證等，看舌苔非常重要；慢性病，看舌質(zhì)非常重要。但是我告訴大家，現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)教科書把舌診的價(jià)值擴(kuò)大化了，不要以為舌苔厚就一定去化濕，不是這么回事。因?yàn)楝F(xiàn)在舌診的很多內(nèi)容是源于溫病學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)，它只是對(duì)濕溫證。但是現(xiàn)在把它衍化擴(kuò)大為針對(duì)所有疾病的診斷，這種是錯(cuò)誤的。老年人舌苔很多都厚的，為什么？沒(méi)有牙齒，喜歡吃軟食，唾液分泌也不足，不能有效的清洗口腔。你并不能用舌苔厚，你就來(lái)芳香化濕。

    醫(yī)生2：舌苔這些不一定反應(yīng)患者的證候。

    黃教授：對(duì)對(duì)，不作數(shù)的。你看胃口，老年人有的舌苔很厚，他胃口很好，你照用黃芪、熟地，那沒(méi)關(guān)系的。

    醫(yī)生2：黃教授，剛才兩個(gè)患者能不能用六經(jīng)辨證去辨她？

    黃教授：如果講六經(jīng)的話，第一個(gè)還是在少陽(yáng)吧，這個(gè)是處在一個(gè)疾病的遷移期，所以對(duì)這個(gè)病我們必須有充分的認(rèn)識(shí)，就是我們要充分地考慮到它的難度，不是一下子能夠好的。它就是處在遷延狀態(tài)。然后這個(gè)患者會(huì)逐步消瘦，最后慢慢地陷入虛證。那以后不僅是小柴胡湯了，那可能是柴胡桂枝湯了，或者補(bǔ)中益氣湯。第二個(gè)是雜病了，它不是六經(jīng)的，她的病是眩嘛，她經(jīng)常眩暈，半夏體質(zhì)就是這個(gè)。

    醫(yī)生2：就是說(shuō)臨床上還是要根據(jù)患者的病種，分別采用不同的辨證方法。

    黃教授：對(duì)。但是我現(xiàn)在用最最簡(jiǎn)單的辦法，就是講方證。因?yàn)椴徽撃闶橇?jīng)辨證，臟腑辨證，氣血津液辨證，還是其他什么辨證，說(shuō)到底你給患者的就是一張?zhí)幏?，因此我現(xiàn)在就是把前面的東西都省略，就講方證。你們只要把小柴胡湯證弄清楚了，把溫膽瀝證搞清楚了以后，你自然就會(huì)用了。不必要為那些事情去糾纏，沒(méi)有意思。

    醫(yī)生1：嗯，所以理論和臨床應(yīng)用還是不一樣的。

    黃教授：這就是我們中醫(yī)犯得一個(gè)問(wèn)題啊，我在這里說(shuō)得比較尖銳，因?yàn)槲覀兪菢I(yè)內(nèi)人士，以前中醫(yī)是兩套理論的，指導(dǎo)用藥的理論就是方證藥證理論，這是絕密的，不肯講的。經(jīng)過(guò)多年的臨床積累，就那么一點(diǎn)東西，非常直白，一講就沒(méi)了，所以是絕密的。還有一套理論是解釋的理論，越玄越好，越玄讓你越是摸不到頭腦越好，他保護(hù)自己的知識(shí)產(chǎn)權(quán)嘛，它是這個(gè)作用，但是很多人就認(rèn)為，中醫(yī)一定是按照理法方藥進(jìn)行，那就錯(cuò)誤的。你就上了一些人的當(dāng)。或者說(shuō)你是按照西醫(yī)的思路在用、看待中醫(yī)，中醫(yī)不是西醫(yī)。你以為中醫(yī)的理論就一定是西醫(yī)的科學(xué)理論啊，你比如說(shuō)，我們經(jīng)常碰到患者關(guān)節(jié)痛、腰痛、腿痛，一查骨關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)的說(shuō)法，這個(gè)診斷一出是科學(xué)的。確實(shí)是你可以看到實(shí)質(zhì)改變，但是給患者帶來(lái)什么心理效應(yīng)？我老了，我不行了。它給他這陰暗的一種刺激，他很快很悲傷。但是中醫(yī)的說(shuō)法，這是什么問(wèn)題？寒，你受寒。他想，對(duì)，前兩天我出去淋了冷雨或者我少穿了衣服，然后這個(gè)寒和節(jié)氣有關(guān)系，同時(shí)還有個(gè)什么作用？有了寒這個(gè)診斷以后，就告訴他要保暖，同時(shí)中國(guó)的傳統(tǒng)里面，還可以吃點(diǎn)姜，用點(diǎn)灸，給他一個(gè)自我保健的原則。你能找得到寒么？找不到。它有用沒(méi)有用??？有用！中醫(yī)很多理論，其實(shí)是心理疏導(dǎo)的作用。所以把中醫(yī)的理論不要看作是西醫(yī)學(xué)的理論，這兩碼事。

    醫(yī)生2：今天看黃教授查房，給你們實(shí)習(xí)生有什么啟示，或者有什么問(wèn)題要請(qǐng)教的？

    實(shí)習(xí)生：我對(duì)中醫(yī)還是很感興趣的，但學(xué)習(xí)過(guò)程中都是很機(jī)械地背，比如《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒論》，背到最后，我理解不了，感覺(jué)體會(huì)很少很少。

    黃教授：對(duì)的，這個(gè)學(xué)中醫(yī)確實(shí)很難，一般人不要來(lái)學(xué)中醫(yī)，為什么呢？中醫(yī)中間“不規(guī)范的”東西太多了，它不像西醫(yī)，規(guī)范，很好學(xué)。中醫(yī)有沒(méi)有規(guī)范？有，在哪里？在《傷寒論》里！在《金匱要略》里！方證是規(guī)范的。為什么說(shuō)它是規(guī)范的？看得見(jiàn)摸得著的。我為什么要摸肚子？剛才我在這里聽(tīng)匯報(bào)病史，根本沒(méi)有把握，要去看人，一看人就知道了，你看得見(jiàn)摸得著的，這個(gè)才是真正的中區(qū)。中醫(yī)的學(xué)問(wèn)，未必一定都是看得見(jiàn)摸得著的，但是真正的中醫(yī)一般都是要看得見(jiàn)摸得著的，學(xué)中醫(yī)一定要從看得見(jiàn)摸得著的地方開(kāi)始不求其全，但求其真。你不要把中醫(yī)當(dāng)作宗教去學(xué)。上帝、佛祖永遠(yuǎn)是高深莫測(cè)的。我們學(xué)中醫(yī)不能把它當(dāng)作宗教學(xué)，這是你們一定要記住的，要不然我們就會(huì)陷進(jìn)去，我們一定要有自己的眼光來(lái)審視它，選擇它，這是非常重要的。你們要求實(shí)，實(shí)實(shí)在在地用科學(xué)的思維方式，來(lái)研究我們每一個(gè)研究對(duì)象，要不然我們陷進(jìn)去以后，無(wú)力自拔，最后你的精力全給它吞掉了，老是在想象中間，老是在天上飄，所以我叫大家沉下心來(lái)，把自己的腳在地上走，一定要看得見(jiàn)摸得著的地方開(kāi)始。

    什么是看得見(jiàn)摸得著的地方，我剛才講了三個(gè)點(diǎn)。第一個(gè)是方，方看得見(jiàn)摸得著，麻黃湯就是麻黃湯，非常清楚，甚至劑量比例都基本固定的；小建中湯里，桂枝和芍藥，它就是一比二。這是實(shí)實(shí)在在的，沒(méi)有中國(guó)美國(guó)之分，沒(méi)有東方西方之分，但是你講理就不同了，你一個(gè)人的理法就不一樣。病也是實(shí)實(shí)在在的，痛風(fēng)就是痛風(fēng)，類風(fēng)濕就是類風(fēng)濕，那是非常的清楚，是不是啊？診斷一樣的。第三個(gè)，人也是看得見(jiàn)摸得著的，身高、體重、膚色、體貌、精神心理行為。所以這三個(gè)點(diǎn)以及他們之間的關(guān)系要弄清楚。還有方證，方證要搞清楚，就是這個(gè)方主治的疾病和主治的人，我們合起來(lái)叫方證。什么叫證，證是證據(jù)啊，是安全有效用藥的證據(jù)，這個(gè)證據(jù)就是什么病我用這個(gè)方，什么樣的人用這個(gè)方。什么樣的人用這個(gè)方比較安全，什么樣的病用這個(gè)比較有效。方證是客觀的，所以我不講六經(jīng)，不講臟腑，但是我們講方證，因?yàn)槁鋵?shí)到最后，就是方。今天我給大家講，就講這個(gè)思路。我們不從這個(gè)理念上調(diào)整的話，我們中醫(yī)沒(méi)法發(fā)展，要不然你們陷在里頭以后，你們對(duì)中醫(yī)沒(méi)有信心。中醫(yī)確實(shí)有效，就是用好以后真的非常有效。中醫(yī)的經(jīng)方有200多張，但是最最主要的一百?gòu)?，這一百?gòu)埛?，如果按?0張方一個(gè)星級(jí)來(lái)算的話，五星級(jí)、四星級(jí)的方是必定要認(rèn)真學(xué)好的。比如大柴胡湯知道吧？

    醫(yī)生1：嗯

    黃教授：哪幾味藥？

    醫(yī)生1：柴胡、黃芩、半夏、大棗、大黃、枳實(shí)、甘草。

    黃教授：嗯，沒(méi)有甘草的，就是芍藥。

    醫(yī)生1：芍藥。

    黃教授：你可以打80分。大柴胡湯就是非常好的方。它的指征非常明確。首先人寬大，比較壯實(shí)，然后這個(gè)按壓以后，這里脹痛，反流，惡心，甚至有的瘦一點(diǎn)，不大吃，但只要脹得厲害，照樣可以用。支氣管哮喘我們也用，但是有一條：一定要腹部摸到很硬，經(jīng)常有反酸口苦才能用。你們把這個(gè)方子記住了就行了，這就是真正的中醫(yī)。不要學(xué)那么多東西，我告訴大家，有些太復(fù)雜的，比如《黃帝內(nèi)經(jīng)》不要背了，搞針灸的人一定要搞《黃帝內(nèi)經(jīng)》，我們不搞針灸不要搞。你們就是把《傷寒》的方和《金匱》的方，也就是那四十張方記熟就行了，然后把這個(gè)方什么樣的人用，治療哪些疾病，每個(gè)方都有一個(gè)主治疾病譜的。比如說(shuō)溫膽湯主治的什么？創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、恐懼癥、失眠癥都能用。包括小孩子的多動(dòng)癥，甚至骨關(guān)節(jié)痛也用的，所以中醫(yī)并不難，我就是把中醫(yī)簡(jiǎn)單化，把復(fù)雜東西簡(jiǎn)單比較舒服，不要搞得玄而又玄。我們中醫(yī)經(jīng)常說(shuō)“悟”，這個(gè)字我最恨，悟是一個(gè)宗教上的術(shù)語(yǔ)，哪有什么悟啊，沒(méi)有悟的，就是有規(guī)范。所以，你們看看我像個(gè)西醫(yī)，但是我用的全是中藥，中醫(yī)中間有科學(xué)的東西，在這點(diǎn)上中西醫(yī)沒(méi)有什么區(qū)別。不過(guò)你們這個(gè)地方在全國(guó)來(lái)講還走在前面的，你們有這樣一個(gè)病房，能夠堅(jiān)守住，所以我是希望把經(jīng)方真正用好，還有我就是盡量用原方，不要加減，有的加減了，反而沒(méi)有效。還有一個(gè)你加減以后，沒(méi)法總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以后我們盡量固定方以后，就便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)很重要哦，一個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)，能不科研么？西醫(yī)也講科研，西醫(yī)才能發(fā)展，我們中醫(yī)不科研，我們中醫(yī)就不能發(fā)展。它西醫(yī)比我們好，他們有強(qiáng)大的科研團(tuán)隊(duì)給他們提供科研資料，中醫(yī)靠我們自己研究，自己研究沒(méi)有一個(gè)固定的方案的話，怎么總結(jié)經(jīng)驗(yàn)？研究個(gè)案很重要，我想這兩個(gè)就是個(gè)案，每一個(gè)患者中間都要得到一點(diǎn)東西，得到了以后，我們就能成為好醫(yī)生，希望你們努力！

【編者謹(jǐn)按】

    黃煌教授不僅為海內(nèi)外中醫(yī)學(xué)子所熟悉，也是我們經(jīng)方班的常客。多年來(lái)一直為推廣經(jīng)方不遺余力，四處奔走。查房過(guò)程中也處處體現(xiàn)黃教授對(duì)經(jīng)方運(yùn)用的執(zhí)著和嫻熟，第一則發(fā)熱案充分體現(xiàn)黃煌教授一貫提倡的“方證對(duì)應(yīng)”的思想，黃煌教授根據(jù)患者腹診兩脅硬和脈浮滑而數(shù)，予小柴胡湯為主方。并且根據(jù)患者癥狀進(jìn)衍藥物加減化裁，做到“有是證用是藥”，每一個(gè)藥物的加減都言之有據(jù)，不是憑空想象。最后還從脈象角度解析不用桂枝湯而選小柴胡湯的原因。第二則腰痛案中，黃煌教授并沒(méi)有“腰痛醫(yī)腰”，而是洞若觀火察覺(jué)患者情緒問(wèn)題，從而另辟蹊徑用溫膽湯來(lái)安患者之神，以達(dá)到解決患者之痛的目的，體現(xiàn)中醫(yī)治病更治人的理念。相信可以給中醫(yī)學(xué)子無(wú)限啟發(fā)。在后續(xù)的答疑過(guò)程中，黃教授更是對(duì)經(jīng)方體質(zhì)、中醫(yī)辨證、中醫(yī)學(xué)習(xí)和中醫(yī)發(fā)展等熱點(diǎn)問(wèn)題闡述自己獨(dú)到的觀點(diǎn)，對(duì)于不少迷茫的中醫(yī)人有醍醐灌頂之效，真可謂“聽(tīng)君一席話，勝讀十年書”。

（摘自《名師經(jīng)方講錄》第七輯 中國(guó)中醫(yī)藥出版社 p216-229）