膿毒癥相關性腦?。⊿epsis associated encephalopathy，SAE）是重癥膿毒癥患者常見的腦病類型，被定義為大腦在沒有直接感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)前提下，因全身感染引起的彌漫性或多灶性的腦功能障礙。
SAE會在多達70％的膿毒癥患者中發(fā)生發(fā)展，是與膿毒癥相關的器官功能不全的一種，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為其他原因無法解釋的急性腦功能障礙，并可遺留長期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。SAE的各種神經(jīng)系統(tǒng)特征分為急性期癥狀及長期癥狀，急性期臨床特征包括警惕性波動、昏睡、昏迷、譫妄、多發(fā)性神經(jīng)病，長期臨床特征包括創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）、膿毒癥后綜合征、自殺行為和癡呆癥。膿毒癥相關性腦病會造成患者長期且不可逆的大腦功能損害，并且增加患者死亡率。意識狀態(tài)改變是膿毒癥相關性腦病主要臨床表現(xiàn)之一，對于膿毒癥相關性腦病早期診斷至關重要。本文基于最新的研究探討了膿毒癥相關性腦病的意識狀態(tài)評估，以期為膿毒癥相關性腦病早期診斷提供理論依據(jù)。ICU意識模糊評估法（the confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU）是目前公認的可以判斷患者是否存在譫妄以及對譫妄嚴重程度進行判斷的一種方法。ICU中的患者發(fā)生譫妄的概率為35%~80%，而接受機械通氣治療的患者發(fā)生譫妄的概率達到了80%。CAM-ICU被推薦作為ICU內(nèi)譫妄檢測和評估的工具，被稱為譫妄篩查的金標準。該量表通過意識狀態(tài)的急劇變化或波動、意識水平改變、注意力缺損和思維混亂等方面的觀察并對其賦分，以此評估患者是否存在譫妄，從而進一步篩查患者是否存在SAE。而譫妄的發(fā)生與患者病死率增加、心理障礙（主要包括抑郁、焦慮和PTSD）和長期認知障礙有關（主要影響記憶力、注意力、語言流利性和執(zhí)行能力），因此對ICU內(nèi)膿毒癥患者進行CAM-ICU評估是有必要的。該量表在我國ICU內(nèi)常規(guī)應用時有91％的敏感性和90.8%的特異性，其缺陷是容易錯過淡漠型譫妄癥患者。由于ICU中CAM-ICU的應用是篩查患者是否存在譫妄而非SAE，目前并不存在獨立的方法可以完全診斷SAE，并且ICU內(nèi)大部分患者需要進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，而鎮(zhèn)靜類藥物會對患者的意識評估存在一定程度影響，因此使用CAM-ICU診斷SAE時還要結(jié)合患者臨床癥狀、影像學及神經(jīng)電生理檢查。蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）是將臨床經(jīng)驗及MMSE量表結(jié)合起來制定的一種篩查患者是否存在認知功能障礙的工具性量表。其操作耗時10～15min，需要患者積極配合。該量表內(nèi)容詳細但并不難懂，評分規(guī)則細致但并不繁瑣，具有可行性高的特點，可在臨床廣泛使用，醫(yī)生可使用該量表在短時間內(nèi)對患者進行評估，效率較高，已廣泛用于篩查認知功能障礙。
將SAE早期的臨床表現(xiàn)與MoCA評估相結(jié)合，使膿毒癥患者的認知功能篩查效率提升。該量表共涵蓋11項檢查內(nèi)容，從8個不同認知領域?qū)颊哌M行評估，量表滿分30分，得分越高代表患者認知功能越正常。當膿毒癥患者神志清楚，無譫妄等意識狀態(tài)改變且MoCA評分≥26分（認知功能正常）時，不考慮SAE的可能；當膿毒癥患者出現(xiàn)SAE早期的臨床表現(xiàn)，且MoCA評分＜26分時，高度懷疑患者存在SAE。有研究表明，MoCA篩查SAE時的特異度為0.963，表明其特異度較好；靈敏度為0.776，表明其靈敏度較差；漏診率為0.223，表明該評估表漏診率較高。因此在臨床上膿毒癥患者的MoCA評分顯示其存在認知功能障礙時，應結(jié)合其他輔助檢查來進一步評估是否存在SAE。若MoCA評分提示患者不存在認知功能障礙時，不能放松警惕，必須密切關注患者病情發(fā)展，及時處理。MoCA內(nèi)容簡單便于操作，理解能力低或操作能力差的患者也可配合臨床醫(yī)生完成，因此可作為膿毒癥患者SAE的篩查工具。里士滿躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），于2001年由Sessler等學者提出，作為評估患者意識水平及鎮(zhèn)靜程度的量表，可為鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量提供有力依據(jù)。該量表通過將患者的意識水平量化為具體數(shù)值，來判斷ICU中使用鎮(zhèn)靜劑治療患者的鎮(zhèn)靜程度及意識狀態(tài)水平，是一種觀察性量表。該量表以0為分界線，將鎮(zhèn)靜深度分為9個程度。評分為0代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)佳，患者警覺但安靜。評分由+1到+4逐漸升高代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)逐漸變差，鎮(zhèn)靜程度越來越輕，患者從情緒不安、躁動、非常躁動到行為具有攻擊性。處于該階段患者會出現(xiàn)焦慮緊張情緒、人機對抗、拔除體內(nèi)導管、拒不配合，甚至表現(xiàn)明顯的暴力傾向。評分由-1至-4逐漸減小代表患者鎮(zhèn)靜深度逐漸加深，鎮(zhèn)靜程度越來越重。評分為-1分的患者處于嗜睡狀態(tài)，可喚醒、能凝視。評分-2、-3、-4分別對應輕度鎮(zhèn)靜（呼喚后患者可保持短暫清醒，有眨眼行為）、中度鎮(zhèn)靜（患者對喚醒有一定反應但不伴眨眼行為）、深度鎮(zhèn)靜（患者不可喚醒，但可對軀體刺激做出躲避）。若患者對喚醒及軀體刺激均無反應，則評分為-5。Han等學者的研究顯示，RASS評分>+1或RASS評分<-1分時，結(jié)合其行為表現(xiàn)幾乎可以判定存在譫妄。RASS評分量表對譫妄的診斷具有高敏感性和特異性，但0分除外。 值得注意的是，意識狀態(tài)的惡化并不完全等于譫妄，因為當患者全身呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)或休克早期時因為缺血、缺氧對腦組織的影響，患者也可出現(xiàn)意識狀態(tài)的改變。ICU患者常需要接受阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物治療，患者鎮(zhèn)靜水平的評估及必要的鎮(zhèn)靜治療對患者精神狀態(tài)的影響可以通過RASS進行評測，保持患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS評分-2到0）更為有益，患者6個月內(nèi)病死率與RASS評分異常相關聯(lián)。格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score，GCS）作為評估SAE的重要工具，在意識障礙評估中具有重要作用，不僅有助于SAE的診斷，還對預后有一定判斷作用，且SAE的病死率與GCS評分有關。與國內(nèi)膿毒癥住院治療患者55.81%SAE的發(fā)病率，和28.33%的死亡率相比，國外的重度全身性感染的患者具有更高的SAE檢出率（＞70%）和更高的病死率（33%～39%）。但無論是國內(nèi)還是國外的數(shù)據(jù)均表明合并腦功能障礙的膿毒癥患者預后明顯更差，病死率隨GCS評分的降低而升高。盡管鎮(zhèn)靜劑影響臨床醫(yī)生對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化的及時判斷，對精神狀態(tài)及行為異常的評估仍是診斷SAE的基礎。GCS作為判斷患者預后的獨立因素，在臨床上廣泛使用。該量表從睜眼反射、言語反應、運動反應3個方面對患者的意識狀態(tài)進行綜合評估，最低分為3分，提示患者處于深昏迷狀態(tài)，最高分為15分，表明患者意識清楚，不存在腦功能障礙。對于處在鎮(zhèn)靜中的患者，建議聯(lián)合使用RASS、CAM-ICU、GCS共同判斷膿毒癥患者是否發(fā)生SAE。Eidelman等學者的納入50組患者的研究報道，GCS評分15分，患者死亡率為16%；GCS評分13~14分，患者死亡率為20%；GCS評分為9～12分，患者死亡率為50%；而GCS評分為3～8分，患者死亡率則高達63%。雖然該研究樣本并不多，但足以說明患者的預后與GCS評分存在相關性。Raicevic等學者納入54例臨床膿毒癥患者的臨床試驗與上述研究結(jié)果相似，再次認證了更高的GCS分數(shù)與患者更好的預后相關。膿毒癥相關性腦病患者的患病率、病死率均較高，且預后不佳，說明深入了解SAE發(fā)生發(fā)展的必要性，改善其診斷和治療，并采取預防措施、早期治療對于降低病死率極為重要。由于缺少特異性方法在早期對SAE進行準確及時的診斷，以及缺乏特異性治療方法，導致SAE診斷相對困難，患者預后較差，給國家、個人帶來重大損失。近年來有關SAE的輔助檢查及診斷依據(jù)成為目前研究的難點，本文主要對膿毒癥相關性腦病的意識狀態(tài)評估方法如ICU意識模糊評估法、蒙特利爾認知評估量表、里士滿躁動-鎮(zhèn)靜量表、格拉斯哥昏迷評分做一總結(jié)，希望能夠?qū)δ摱景Y相關性腦病的早期診斷有所幫助。 
于健 教授
于健，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科/重癥醫(yī)學教研室主任。任中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會第一、二屆委員會委員、中國病理生理協(xié)會重癥醫(yī)學分會委員、遼寧省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會副主任委員、大連市重癥醫(yī)學分會候任主任委員、遼寧省細胞生物學學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、遼寧省重癥醫(yī)學質(zhì)量控制中心副主任、遼寧省醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會常委、中國器官移植發(fā)展基金會第一屆專家委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會胸痛專業(yè)委員會常務委員、中國老年保健協(xié)會第一目擊者現(xiàn)場救護專業(yè)委員會常務委員、中國保健國際促進會心臟重癥分會大連市學組常務委員、遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會委員、大連市醫(yī)學會第十屆理事會理事、突發(fā)公共衛(wèi)生事件國家級應急專家、《實用休克雜志》等編委。參考資料： 1. Wintermann, G.B., et al., Stress disorders following prolonged critical illness in survivors ofsevere sepsis. Crit Care Med, 2015. 43(6): p. 1213-22.
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