基于血管活性藥物應(yīng)用的目的是改善器官組織灌注，特別是內(nèi)臟器官灌注，以逆轉(zhuǎn)組織缺血，因此理想的血管活性藥物應(yīng)符合：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；②改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止多器官功能障礙綜合征。血管活性藥物的選擇必須考慮其對內(nèi)臟灌注的影響。在存在心肌抑制或既往存在心功能不全的患者可選擇或加用有正性肌力作用的血管活性藥物。
劑量計算
1. 所有按 μg/kg．min 計算：引入一個很有用的概念——恒速泵。
即：（體重kg×3）mg +NS/5%GS（總液量50mL），1 ml/h=1μg/（kg．min）備注：50mL 注射器，按公斤體重，不同藥物（規(guī)格劑量不同），乘以 0.03、0.3 或 3，注射時1ml/h換算的標(biāo)準(zhǔn)是 0.01、0.1 或 1μg/kg.min。根據(jù)不同需要，可以加倍。藥物劑量改為 kg × 6（2倍的3） ，則 1 mL/h = 2μg/kg.min；改為 kg × 1.5（0.5倍的3），則 1 mL/h = 0.5μg/kg.min。（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎）舉例： 如患者體重50kg，使用多巴胺，乘以3為鹽酸多巴胺 150 mg（7.5支，15ml），加生理鹽水35ml至50mL，則泵速為1ml/h 時，即為 1μg/kg/min；泵速為 2mL/h 時，即為 2μg /kg．min；多巴胺 300mg（15支，30ml） 加生理鹽水20ml至50mL，1mL/h時，即為2 μg/kg/min，如此類推。如體重60kg，使用多巴胺，乘以3為180mg（9支，18ml），加生理鹽水32ml至50ml，則泵速為1ml/h時，即為即為 1μg/kg/min；泵速為2mL/h 時，即為2μg /kg/min；多巴胺360mg （18支，36ml）加生理鹽水14ml至 50 mL，1 mL/h 時，即為 2 μg/kg/min，如此類推。2. 所有按μg/min 計算：如要得到 X μg/min的速度，可以采用:（X×3）mg 稀釋至 50 mL , 則泵速為 1 mL/h。即：（X×3）mg +NS/5%GS（總液量50 mL），1 ml/h=X μg/min備注：有些藥物不需要按體重計算，則３mg 加生理鹽水至 50 mL，泵速為 1 mL/h 時即為 1 μg/ min；30 mg 加生理鹽水至 50 mL，泵速為 1 mL/h 時即為 10 μg/ min。（硝酸甘油X為5）3. 另有快速計算方法：50 mL 液體所加藥物劑量，如果按微量泵 3 mL/h 泵入的話，則其每分鐘泵入劑量等于所用藥物總量的千分之一。舉例：50 mg 硝普鈉 + 50 mL 葡萄糖，如果按 3 mL/h 泵入的話，則泵入劑量等于 50 μg/min。如果要減量或加量，1.5 mL/h，則泵入劑量等于 25 μg/min；6 mL/h，則等于 100 μg/min。以此類推，不用死記，任何藥物都一樣。（硝普鈉、腎上腺素、異丙腎、硝酸甘油、烏拉地爾）鹽酸多巴胺注射液
多巴胺是兒茶酚胺類藥物之一，在體內(nèi)是合成腎上腺素的前體物質(zhì)。對α、β和多巴胺受體均具有興奮作用，其效應(yīng)具有劑量依賴性。每分鐘1～5ug/kg主要激動多巴胺受體DA1和DA2，使腎臟、腸系膜、冠脈血管擴張，增加腎血流量和鈉的排出；每分鐘5～10ug/kg主要激動β受體，表現(xiàn)為心臟正性肌力作用，增加心肌收縮力和心率。多巴胺每分鐘1～10 ug/kg同時對腸道和腎臟等內(nèi)臟血管表現(xiàn)為多巴胺受體樣效應(yīng)。當(dāng)劑量達到每分鐘10～20 ug/kg時，主要作用于α受體，表現(xiàn)為縮血管效應(yīng)。但各劑量在危重患者的作用常重疊，應(yīng)密切觀察多巴胺的劑量效應(yīng)關(guān)系。多巴胺的這種劑量效應(yīng)特點對臨床應(yīng)用有著明顯的影響。從多巴胺對心臟的作用中可以發(fā)現(xiàn)，多巴胺通過增加心輸出量和擴張冠狀動脈增加冠狀動脈的血流量，改善心肌的灌注，然而，多巴胺的劑量增大后，β1受體興奮導(dǎo)致心肌做功增加，氧耗量增大，反而使心肌的氧供需平衡的失調(diào)更為加重，所以，在應(yīng)用多巴胺時，一定要根據(jù)患者的具體情況，精確地調(diào)整劑量，決不能只把多巴胺當(dāng)成所謂的“升壓藥”來使用。大劑量多巴胺的主要副作用是強烈的心臟興奮和心律失常。當(dāng)多巴胺劑量高于每分鐘2ug/kg，應(yīng)更換其他藥物。如患者外周血管阻力顯著降低，可應(yīng)用去甲腎上腺素；而外周血管阻力明顯增高，則可以使用腎上腺素。常用劑量：1-20μg/(kg.min)→（180mg配）5-20ml/h1～4ug/kg/min：以激動多巴胺受體（使腎臟、腸系膜、冠狀動脈和腦血管擴張）和β受體（對心臟有輕至中等程度的正性肌力作用）為主?？蓴U張腎動脈劑量，并不能真正改善腎功能；5～10ug/kg/min：明顯激動β1受體（興奮心臟，加強心肌收縮力），同時也興奮α受體，使外周血管輕度收縮?？捎糜诎榘l(fā)心動過緩和低血壓（故起始劑量5μg /(kg.min)？）；11~20ug/kg/min：主要興奮α受體，也興奮β受體，發(fā)揮收縮血管效應(yīng)。升壓藥的范圍。（實用內(nèi)科學(xué)14版）配制：多巴胺（3*kg）mg+ 5%GS或NS 50ml（總量） 多巴酚丁胺為強烈的β受體激動劑，具有強烈的β1受體和一定的β2、α受體興奮作用。能增加心肌收縮力，提高心輸出量，加快心率，并可能增加心肌氧耗。但對心率和心肌氧耗的影響明顯低于異丙腎上腺素。多巴酚丁胺對外周血管不表現(xiàn)出明顯的直接作用，可能是因為多巴酚丁胺對血管的作用較弱，而且同時興奮外周血管β受體和α受體，其對血管的舒縮效應(yīng)相抵所致。多巴酚丁胺可增加每搏輸出量、心輸出量，作用強度與應(yīng)用劑量成正相關(guān)，心肌收縮力和心輸出量增加的同時使外周阻力有所下降，這更有利于心肌氧供需平衡的維持和心臟功能的恢復(fù)。多巴酚丁胺是心源性休克的常用血管活性藥物，當(dāng)感染性休克患者出現(xiàn)低心輸出量時，也可應(yīng)用多巴酚丁胺。 應(yīng)用多巴酚丁胺時應(yīng)從小劑量每分鐘2ug/kg開始，根據(jù)病情變化及使用效果調(diào)整劑量，劑量高于每分鐘10ug/kg時可引起心率增快，甚至心律失常。多巴酚丁胺也可導(dǎo)致心律失常，但發(fā)生率較異丙腎上腺素和多巴胺低。常用劑量：1~10 μg/(kg.min)（實用內(nèi)科學(xué)14版為1-20ug/(kg.min)） 2-15 ug/(kg.min)配制：多巴酚丁胺（3*kg）mg+ 5%GS或NS50ml（總量）1ml/h＝1μg /(kg.min)備注：一般使用 5 μg/(kg.min)，劑量增大后副作用明顯，增加心率，增加心肌耗氧。以往認(rèn)為，去甲腎上腺素是強烈的α受體興奮劑，具有強烈縮血管作用，增加心臟后負(fù)荷，降低心輸出量，同時也導(dǎo)致內(nèi)臟皿管收縮，加重內(nèi)臟器官缺血，因此，以往去甲腎上腺素很少用于感染性休克的治療。最近的研究結(jié)果與傳統(tǒng)觀念形成鮮明對比，感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素，可明顯改善全身血流動力學(xué)，改善腸道等內(nèi)臟器官的缺血缺氧，明顯優(yōu)于多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物。(1)心輸出量并不降低 提高外周血管阻力，導(dǎo)致心輸出量下降，是應(yīng)用去甲腎上腺素的顧慮之一。感染性休克具有外周血管阻力明顯降低的特征，決定了應(yīng)用去甲腎上腺素后，心輸出量不會明顯降低。感染動物應(yīng)用去甲腎上腺素后，不僅不會引起心輸出量降低，部分動物心輸出量輕度增加。心輸出量增加可能與去甲腎上腺素興奮β受體，使心肌收縮力增加，冠狀動脈灌注增加有關(guān)，也可能與血壓升高，間接改善心臟灌注有關(guān)。(2)增加腸道血流量和氧輸送 去甲腎上腺素不僅明顯提高全身氧輸送，還明顯增加腸道等內(nèi)臟器官的血流量和氧輸送。內(nèi)毒素休克動物的研究顯示，去甲腎上腺素能夠改善內(nèi)毒素引起的外周血管強烈擴張，增加全身和內(nèi)臟器官的氧輸送。臨床研究也提示在不增加全身氧輸送的情況下，去甲腎上腺素能夠明顯逆轉(zhuǎn)感染性休克患者外周血管擴張，改善胃腸道血流灌注。 (3)改善腸道缺氧研究顯示去甲腎上腺素明顯提高感染性休克患者的平均動脈壓、心輸出量、全身氧輸送，同時胃腸道黏膜pH值顯著升高?？梢姡腥拘孕菘嘶颊邞?yīng)用去甲腎上腺素能夠改善腸道缺血。(4)去甲腎上腺素對感染性休克患者的腸道黏膜屏障具有保護作用。總之，應(yīng)用去甲腎上腺素不僅能迅速改善感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，而且能夠改善胃腸道等內(nèi)臟器官缺血，臨床研究也證實去甲腎上腺素治療感染性休克療效確切，被推薦為治療感染性休克的首選藥物。常用劑量：0.1～2ug/kg/min → （1～20ml/h）也有0.1 ～ 0.5 μg/(kg.min)（（實用內(nèi)科學(xué)14版）：1~20μg /min） 0.01-2 ug/(kg.min)配制：去甲腎上腺素（0.3*kg）mg+5%GS或NS 50ml（總量）腎上腺素對α和β受體均具有強烈興奮作用，主要表現(xiàn)心肌收縮力增加，心率加快，心肌氧耗增加，皮膚、黏膜及內(nèi)臟小血管收縮，但冠狀動脈和骨骼肌血管擴張。不同劑量腎上腺素對心血管受體可產(chǎn)生不同的效應(yīng)：小劑量（每分鐘0.01～0.05ug/kg）主要激動β1及β2受體，增加心肌收縮力和心輸出量，擴張周圍血管，而a受體效應(yīng)不明顯；劑量增加到每分鐘0.1ug/kg時，除β效應(yīng)外，α效應(yīng)明顯；當(dāng)劑量每分鐘0.1ug/kg時，明顯激動α受體，同時表現(xiàn)出強烈收縮周圍血管作用，易導(dǎo)致心動過速和心律失常。2~10 μg /min（（實用內(nèi)科學(xué)14版）：1~20μg /min）0,1-1 ug/(kg.min)配制：①腎上腺素 1 mg+ NS50 mL（總量）3ml/h=1ug/min→6 mL/h = 2 μg/min②腎上腺素1 mg，每3～5 min（0.045～0.20 mg/kg）iv備注：1~2 分起效，也可以 1 mg/3~ 5 分靜注，盡可能經(jīng)中心靜脈用藥。
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