國(guó)醫(yī)大師臨證經(jīng)驗(yàn)

□ 王曉景 天津中醫(yī)藥大學(xué) 張軍平 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

　　第二屆國(guó)醫(yī)大師阮士怡教授從事醫(yī)學(xué)臨床、科研、教學(xué)工作70余載，學(xué)貫中西，致力于中西醫(yī)結(jié)合辨治老年病、心血管疾病。阮教授提出了“心-脾-腎三臟一體”防治心血管病和老年內(nèi)科疾病，并創(chuàng)造性地提出“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”大法防治動(dòng)脈粥樣硬化。在處方用藥方面，阮教授一貫堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，以氣血為根，脾腎為本，痰濁為標(biāo)，并結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究成果，發(fā)揮其特殊功效。筆者有幸待診于側(cè)，遂擷拾整理阮教授辨治心血管病的用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

謹(jǐn)察陰陽(yáng)，以平為期，氣血為根，益氣活血

　　阮士怡認(rèn)為人體作為一個(gè)有機(jī)的整體，其正常的生命活動(dòng)有賴于人體陰陽(yáng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)，而疾病的產(chǎn)生源自“病者不平也”，因此辨證施治的目的在于“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。阮教授認(rèn)為氣血是人體陰陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，唯有氣血相依，和調(diào)通暢，陰陽(yáng)方能保持相對(duì)平衡，百病多生于氣，病久易生血瘀，心主血脈，氣為血之帥，血為氣之母，血能載氣，氣為人身體活動(dòng)的源動(dòng)力，氣行則血行，氣血不和則百病乃生。阮士怡發(fā)現(xiàn)許多冠心病心絞痛患者的根本原因在于心氣不足，無(wú)以鼓動(dòng)心陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰則無(wú)以溫煦周身、無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致心脈痹阻，脈絡(luò)不通，不通則痛。此外，心悸、胸痹、眩暈、不寐等心系疾病的患者亦有存在氣血失和的病機(jī)，阮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證施治以氣血為根，注重調(diào)和氣血，常將益氣藥和活血藥同用，氣血同治，以平衡陰陽(yáng)。

　　阮士怡常用的益氣藥有黃芪、黨參、黃精、白術(shù)、甘草等。黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主治癰疽，久敗瘡排膿止痛……補(bǔ)虛，小兒百病”。阮士怡認(rèn)為炙黃芪補(bǔ)脾益氣，常與黨參、白術(shù)等同用增加補(bǔ)氣的功效，用于治療肺脾氣虛證，與丹參、赤芍等活血藥同用，增加益氣生血的功效。阮士怡認(rèn)為生黃芪偏于益氣固表、斂瘡生肌，因此常與白術(shù)、防風(fēng)同用治療衛(wèi)氣不固證，如玉屏風(fēng)散。黨參味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣作用緩和，不及人參力大，阮教授根據(jù)臨床上多為慢性冠心病、高血壓病患者，用藥忌峻猛，常用黨參代替人參，若為氣陰兩虛證，則改用具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰功效的西洋參。

　　阮士怡常用的活血藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、牛膝、雞血藤等。當(dāng)歸味甘，辛溫，歸肝、心、脾經(jīng)，《醫(yī)學(xué)啟源》記載“能和血補(bǔ)血”。阮教授認(rèn)為當(dāng)歸專于補(bǔ)血、且能行血，臨床上，常用八珍湯治療氣血兩虛證，合并氣滯加用郁金、香附等，合并血瘀加用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，《本草匯言》記載“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”。阮士怡常將川芎與當(dāng)歸同用，補(bǔ)血行血，治療血?dú)獠簧?，腦竅失養(yǎng)引起的頭痛、眩暈及中風(fēng)后遺癥等。

　　此外，阮士怡認(rèn)為氣滯、血瘀、痰濁等作為常見的內(nèi)因致病因素，以氣機(jī)不暢為先，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，常有情志不遂，故酌情加用厚樸、郁金、枳殼、香附、沉香等調(diào)暢氣機(jī)、行氣解郁、活血祛瘀，以使機(jī)體達(dá)到氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。

扶正為主，臟腑辨證，脾腎為本，益腎健脾

　　自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起，歷代醫(yī)家尤其重視正氣在發(fā)病中的主導(dǎo)作用，阮士怡認(rèn)為人體正氣包括陰精和陽(yáng)氣兩部分，陽(yáng)氣有賴陰精充養(yǎng)，陰精依靠陽(yáng)氣化生，二者對(duì)立統(tǒng)一，協(xié)調(diào)平衡，人體正氣充足，血脈充盈，結(jié)構(gòu)功能正常，則邪氣弗能為害。因此，阮士怡在診治患者時(shí)重視正氣的固護(hù)，同時(shí)以臟腑辨證為綱領(lǐng)，明確臟腑病理狀態(tài)及氣血津液盛衰，強(qiáng)調(diào)“五臟堅(jiān)固，血脈調(diào)和”則益壽延年，而“五臟皆虛，神氣皆去”則是疾病產(chǎn)生和人體衰老的主要原因。人體各臟腑生理機(jī)能的維持有賴于先天之精和后天之精的充養(yǎng)，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，是五臟六腑營(yíng)養(yǎng)的源泉，脾胃為氣血生化之源，化生水谷精微和津液以濡養(yǎng)周身。隨著人體生理年齡的增長(zhǎng)，先天的腎精腎氣和后天由脾胃運(yùn)化而成的水谷精微逐漸減少，心主血脈，其受脾腎二臟化生血液的濡養(yǎng)，心血不足，百病皆生，因此調(diào)護(hù)脾腎二臟在心血管疾病患者的治療中顯得尤為重要。阮士怡在治療冠心病、高血壓病、心律失常等心血管疾病患者時(shí)，以脾腎為本，注重扶正，采用益腎健脾大法。

　　阮士怡注重固護(hù)先天腎陰腎陽(yáng)，尤以重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)，而陰陽(yáng)互根互用，常配合使用滋補(bǔ)腎陰藥物，使得陰精得續(xù)，陽(yáng)氣化生有源。阮士怡常用的益腎藥有桑寄生、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、旱蓮草等。桑寄生味苦、甘，性平，歸肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“充肌膚，堅(jiān)發(fā)齒，長(zhǎng)須眉”。阮士怡發(fā)揮其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效，常不同劑量的分別配伍杜仲、巴戟天、川斷、淫羊藿、山萸肉、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物，用于高血壓病、冠心病、心律失常、先心病等見腎陽(yáng)虛衰證的患者。滋補(bǔ)腎陰藥物常用女貞子、旱蓮草相配伍，陰虛明顯加用生地、知母、北沙參、麥冬、五味子等，以滋補(bǔ)肝腎之陰。

　　阮士怡認(rèn)為脾胃是臟腑精氣生成運(yùn)化的樞紐，脾氣主升、喜燥而惡濕，脾臟功能的下降多因脾氣虛衰或濕邪困脾，因此阮士怡益氣健脾和利水健脾同用，常用的健脾藥有白術(shù)、杭芍、茯苓、豬苓、澤瀉等。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，《本草通玄》記載:“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”，其為補(bǔ)氣健脾的第一要藥，同時(shí)具有燥濕利水、固表的功效。阮士怡常用白術(shù)治療脾虛失運(yùn)、清陽(yáng)不升、痰濕內(nèi)阻的眩暈，脾氣虛衰、運(yùn)化無(wú)權(quán)、胸中陽(yáng)氣不展、痰飲內(nèi)停的胸痹等，增加益氣功效常配伍黨參、炙黃芪等，增加健脾燥濕功效常配伍杭芍、蒼術(shù)等，增加利水滲濕功效常配伍茯苓、豬苓、澤瀉等，增加滌痰理氣功效常配伍瓜蔞、薤白、浙貝、陳皮等。

實(shí)邪停聚，兼顧祛邪，痰濁為標(biāo)，軟堅(jiān)散結(jié)

　　在高血壓病、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，病理產(chǎn)物“痰濁”作為二次致病因素決定疾病發(fā)展預(yù)后。阮士怡認(rèn)為無(wú)形之痰濁的產(chǎn)生根本源自脾腎虛衰，無(wú)力化氣生精、氣不布津、停聚為痰濁，作為致病因素，其凝結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò)，痹阻血脈，使得氣血運(yùn)行不暢，不通不榮，“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”（《丹溪心法》），痰瘀阻于胸中，發(fā)為胸痹，痰濁困于清陽(yáng)，發(fā)為眩暈。此外，阮士怡認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化不僅與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)是許多內(nèi)科疾病的病理基礎(chǔ)，保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜功能、推遲動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生對(duì)防治許多內(nèi)科疾病尤其是心血管疾病至關(guān)重要。因此，阮士怡在益腎健脾治病求本的基礎(chǔ)上，針對(duì)有形實(shí)邪痰濁采用滌痰軟堅(jiān)散結(jié)大法，使聚結(jié)之痰瘀得以消散。在臨床及實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)補(bǔ)腎軟堅(jiān)方對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)理進(jìn)行了探討，得出結(jié)論，認(rèn)為補(bǔ)腎軟堅(jiān)法防治動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)理可能涉及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜完整性、增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能、抗血小板聚集等方面。

　　阮士怡常用的軟堅(jiān)散結(jié)藥物有炙鱉甲、海藻、絞股藍(lán)、夏枯草、浙貝等。鱉甲味甘、咸，性寒，歸肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主心腹癥瘕堅(jiān)積”。阮士怡運(yùn)用其滋陰潛陽(yáng)、退熱除蒸功效針對(duì)眩暈等見肝腎陰虛證、陰虛陽(yáng)亢證，同時(shí)發(fā)揮其軟堅(jiān)散結(jié)的功效，炙用鱉甲，并與其他軟堅(jiān)散結(jié)藥物如海藻、絞股藍(lán)、夏枯草等同用，增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)功效，治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，減輕或消除動(dòng)脈血管內(nèi)粥樣硬化斑塊的形成，祛除停滯在血管內(nèi)的有形實(shí)邪，保護(hù)血管內(nèi)膜減少其受損，已達(dá)到防治冠心病等疾病的目的。其中，海藻除能軟堅(jiān)散結(jié)，可以消痰利水，夏枯草歸肝膽經(jīng)，偏于清熱瀉火、散結(jié)消腫，絞股藍(lán)尚具有益氣健脾的功效，因此根據(jù)病情輕重，酌情加減。阮士怡認(rèn)為痰與瘀常共同致病，而氣順則痰消，因此使用軟堅(jiān)散結(jié)藥物常常配伍活血化瘀藥物如桃仁、紅花、丹皮、元胡等，配伍的行氣滌痰藥物如浙貝、厚樸、陳皮、半夏等。

尊古不泥古，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果拓寬中藥應(yīng)用范圍

　　阮士怡認(rèn)為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展離不開繼承，更離不開創(chuàng)新，繼承是創(chuàng)新的基礎(chǔ)，創(chuàng)新是繼承的目的。中醫(yī)藥學(xué)在繼承的基礎(chǔ)上不斷發(fā)揚(yáng)、創(chuàng)新、發(fā)展的方向就是現(xiàn)代化，具有自身優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)藥理論體系與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究的結(jié)合是現(xiàn)代化的途徑。阮士怡從多年的臨證經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代許多心腦血管疾病、老年病經(jīng)久不愈，根本原因是正氣虧虛于內(nèi)，加之情志不遂、飲食所傷、年老體虛、久病失養(yǎng)，痰瘀痹阻于內(nèi)，阻礙氣血運(yùn)行。因此，阮士怡以血管壁為切入點(diǎn)，提出“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”大法防治心腦血管疾病和老年病，并通過(guò)臨床和現(xiàn)代科學(xué)研究方法進(jìn)行驗(yàn)證，研發(fā)了“補(bǔ)腎抗衰片”“降脂軟脈靈片I～I(xiàn)V號(hào)”等，作為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，療效顯著。

　　現(xiàn)代藥理研究成果拓寬了中藥的功效和應(yīng)用范圍，如在治療冠心病、高血壓病、腦梗死后遺癥等心腦血管疾病時(shí)，阮士怡常用絞股藍(lán)、銀杏葉、燈盞花三味藥，現(xiàn)代藥理研究成果顯示這三味藥均有增加冠脈血流量、改善腦循環(huán)及降低心肌耗氧量的作用，但三味藥比較而言，絞股藍(lán)藥性偏寒，同時(shí)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，銀杏葉更偏于擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量，常用在腦動(dòng)脈硬化、腦缺血病，燈盞花藥性偏溫，改善微循環(huán)血流的同時(shí)，具有調(diào)脂作用，三味藥酌情配伍使用。又如在治療糖尿病時(shí)，常用荷葉、荔枝核調(diào)控糖脂代謝，研究表明其降糖機(jī)制可能與增加胰島素敏感性有關(guān)。此外，阮士怡常發(fā)揮運(yùn)用藥物的特殊功效，如白蘚皮，因其具有清熱燥濕、祛風(fēng)解毒的功效而常被用來(lái)治療濕疹、瘡毒等外科皮膚病，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示白蘚皮具有抗動(dòng)脈有樣硬化及保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，因此阮士怡在治療老年冠心病時(shí)常使用。