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隨著阿片類藥物在癌痛患者中廣泛應(yīng)用，其引起的不良反應(yīng)也越來越受到關(guān)注。便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，可貫穿于整個(gè)治療的始末，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查，為了改善便秘癥狀，多達(dá)三分之一的患者曾降低阿片類藥物的劑量或完全停藥，阿片類藥物引起的便秘已經(jīng)成為治療癌痛的一大挑戰(zhàn)。一般來講，滿足以下兩個(gè)條件中的一個(gè)，我們就可以基本判斷為是由阿片類藥物引起的便秘（OIC）：一是在開始使用阿片類藥物、改變劑型或增加劑量過程中必須包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為干球便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法輔助；⑥每周自發(fā)排便少于3次。二是在不使用瀉藥的情況下很少出現(xiàn)稀便。那么使用阿片類藥物為什么會(huì)容易導(dǎo)致便秘呢？主要是因?yàn)榉冒⑵荏w廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，阿片類藥物通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的u受體來提供鎮(zhèn)痛作用。然而，阿片類藥物不是靶向分子，因此對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的u受體沒有選擇性。由于在整個(gè)胃腸道中阿片受體無處不在，阿片類藥物能自由地與這些受體結(jié)合，當(dāng)作用于結(jié)腸時(shí)，可導(dǎo)致運(yùn)輸延遲、腸道分泌減少，增加干、硬便形成；當(dāng)作用于直腸時(shí)，肛門括約肌張力增加和肛門松弛反射的抑制，導(dǎo)致排便困難。針對(duì)阿片類藥物引起的便秘，西醫(yī)推薦傳統(tǒng)瀉藥為OIC一線治療，傳統(tǒng)瀉藥分為軟化劑、潤(rùn)滑劑、滲透性和刺激性瀉藥。軟化劑包括多庫(kù)酯鈉，這是一種表面活性劑，其作用機(jī)制是讓水和脂質(zhì)穿透糞便，從而軟化糞便。滲透性瀉劑包括聚乙二醇(PEG)、氫氧化鎂或檸檬酸鎂和乳果糖等，其作用是在腸道內(nèi)形成高滲，將水吸入腸道，從而使糞便水化。像液狀石蠟這樣的潤(rùn)滑劑通過軟化糞便和潤(rùn)滑腸道內(nèi)壁來幫助排便。刺激性瀉藥包括比沙可啶、匹克硫酸鈉和番瀉葉等，其作用機(jī)制是刺激腸腔感覺神經(jīng)末梢，從而刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，減少結(jié)腸水吸收。當(dāng)發(fā)生糞便嵌塞時(shí)，首選栓劑和灌腸劑（如高滲鹽水）。
由于傳統(tǒng)瀉藥并不直接拮抗腸道阿片受體，所以隨著時(shí)間的推移不少患者對(duì)傳統(tǒng)瀉藥治療產(chǎn)生耐受;傳統(tǒng)瀉藥療效不佳時(shí)，患者腸道功能指數(shù)>30，可選擇外周u阿片受體拮抗劑，如甲基納曲酮在不影響鎮(zhèn)痛的情況下，還能緩解腹痛、大便硬度和緊張程度等癥狀。從中醫(yī)的角度，在治療OIC過程中將通暢腸腑之氣、清除胃腸積滯作為首要任務(wù)，以促進(jìn)大腸正常傳送糟粕。同時(shí)結(jié)合患者使用阿片類藥物后易導(dǎo)致氣虛、陰虛癥狀加劇，故輔以益氣養(yǎng)陰之藥以保證腸道濡潤(rùn)，氣機(jī)正常運(yùn)行，津液得以輸布，從而促進(jìn)排便。指南推薦以通下為基本治法的中藥有大黃、枳殼、厚樸、萊菔子和赤芍；①古方參考：當(dāng)歸龍薈丸（《丹溪心法》）、增液承氣湯（《溫病條辨》）、六磨湯（《天平惠民和劑局方》）、麻子仁丸（《傷寒論》）；②參考中成藥：輕度便秘：麻仁軟膠囊、麻仁滋脾丸、四磨湯；中度便秘：枳實(shí)導(dǎo)滯丸、莫家清寧丸、六味安消膠囊；重度便秘：蘆薈膠囊、通便靈。在臨床實(shí)踐中，西醫(yī)將傳統(tǒng)瀉藥作為 OIC 一線用藥存在短期有效，長(zhǎng)期使用易耐受的缺點(diǎn)，外周u阿片受體拮抗劑在治療OIC上顯示出良好效果，值得關(guān)注。中醫(yī)遵循辯治原則，在改善患者便秘癥狀的同時(shí)還能顧護(hù)機(jī)體正氣，也已成為治療OIC不可替代的重要手段。■ 上海仁會(huì)生物制藥股份有限公司特別支持
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