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2021最新房顫指南：從診斷到管理，9步帶你讀完?。ㄉ希?/span>

 板橋胡同37號(hào) 2021-05-24
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考


該指南內(nèi)容涵蓋了成人房顫的診斷和管理，為房顫患者最佳管理提供指導(dǎo)建議，涉及卒中和出血的評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理。




2021年4月，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了房顫的診斷和管理指南，主要內(nèi)容涵蓋了成人房顫的診斷和管理，為房顫患者最佳管理提供指導(dǎo)建議，涉及卒中和出血的評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理。

那么2021 NICE指南都有哪些更新呢？小編將從以下9個(gè)部分進(jìn)行整理。


01 房顫?rùn)z測(cè)和診斷

1）對(duì)于可疑房顫患者，即臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、暈厥、頭暈、胸部不適及卒中或短暫腦缺血發(fā)作等，應(yīng)行手動(dòng)脈搏觸診評(píng)估有無(wú)脈搏不規(guī)整。

2）對(duì)于有癥狀或無(wú)癥狀的可疑房顫患者，若脈搏觸診提示脈搏不規(guī)整，應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖來(lái)評(píng)估有無(wú)房顫。

3）對(duì)于可疑陣發(fā)性房顫，但是常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖未記錄到房顫的患者：

a、若房顫發(fā)作間期＜24小時(shí)，可行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；
b、若房顫發(fā)作間期＞24小時(shí)，可行動(dòng)態(tài)心電圖、心電事件記錄儀及其他心電監(jiān)測(cè)等。
 
02 卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1）對(duì)于符合以下情況的患者，應(yīng)采用CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：有癥狀或無(wú)癥狀的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫；房撲；轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或?qū)Ч芟谛g(shù)后但有心律失常復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2）對(duì)于符合以下情況的患者，應(yīng)采用ORBIT評(píng)分來(lái)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：房顫考慮開(kāi)始抗凝、已經(jīng)接受抗凝治療。

3）應(yīng)監(jiān)測(cè)并積極糾正以下可修改的出血危險(xiǎn)因素：未控制的高血壓、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）控制不佳、同時(shí)聯(lián)用抗血小板藥物和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑及非甾體類抗炎藥等、大量飲酒、貧血等可逆病因。
 
03 心功能評(píng)估

1）對(duì)于符合以下情況的房顫患者，應(yīng)行經(jīng)胸心臟超聲檢查：基線心臟超聲結(jié)果對(duì)于遠(yuǎn)期管理十分重要者、選擇節(jié)律控制者、可疑潛在結(jié)構(gòu)性或功能性心臟病者、需要進(jìn)行抗栓治療的臨床風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)者。

2）對(duì)于已決定行抗凝治療的房顫患者，并不建議單純?yōu)樵u(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)而常規(guī)行經(jīng)胸心臟超聲檢查。

3）對(duì)于符合以下情況的房顫患者，應(yīng)行經(jīng)食道心臟超聲檢查：經(jīng)胸心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步評(píng)估者、經(jīng)胸心臟超聲檢查圖像質(zhì)量差但又有必要排除心臟結(jié)構(gòu)異常者、需要經(jīng)食道心臟超聲檢查指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)者。
 
04 個(gè)性化的治療方案和信息

對(duì)于房顫患者，應(yīng)提供個(gè)性化的治療方案。確保治療方案應(yīng)包括以下方面：

1）普及卒中知識(shí)及卒中預(yù)防措施；

2）心率控制；

3）評(píng)估癥狀以確定是否進(jìn)行心律控制；

4）確定隨訪人員；

5）如果需要，提供心理支持；

6）最新的全面患者教育和信息，包括房顫病因、影響和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、心律及心率控制管理、抗凝治療、抗凝治療實(shí)用建議和社會(huì)支持（如心血管病慈善機(jī)構(gòu)）。

05 卒中預(yù)防

05.1 抗凝治療

1）考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為2或2以上的房顫患者，可使用新型口服抗凝藥物。阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班和利伐沙班均推薦作為可選方案。

2）考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的男性房顫患者，可使用新型口服抗凝藥物。阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班和利伐沙班均推薦作為可選方案。

3）如果新型口服抗凝藥物禁忌、不能耐受或不適合，可考慮維生素K拮抗劑。

4）對(duì)于已經(jīng)服用維生素K拮抗劑且穩(wěn)定的房顫患者，繼續(xù)使用目前的藥物；并在下次常規(guī)治療時(shí)，根據(jù)INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比情況來(lái)討論是否更換抗凝治療方案。

5）對(duì)于年齡在65歲以下且除性別外無(wú)其他卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者（即卒中風(fēng)險(xiǎn)極低，CHA2DS2-VASc評(píng)分男性為0或女性為1），不需要抗凝治療。

6）不建議僅因?yàn)槟挲g或跌倒風(fēng)險(xiǎn)而停止抗凝。
 
05.2 維生素K拮抗劑的抗凝效果評(píng)估

1）每次隨訪應(yīng)計(jì)算INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（TTR）。其中在計(jì)算TTR時(shí)，應(yīng)注意：使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的測(cè)量方法，如Rosendaal方法等，進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助藥物定量，或在測(cè)試范圍內(nèi)人工藥物定量；排除治療前6周的檢測(cè)數(shù)據(jù)；計(jì)算TTR至少需要6個(gè)月的穩(wěn)定期數(shù)據(jù)。

2）符合以下條件考慮INR不穩(wěn)定，需重新制定抗凝方案：過(guò)去6個(gè)月中2次INR超過(guò)5，或1次INR超過(guò)8；過(guò)去6個(gè)月中2次INR低于1.5；TTR低于65%。

3）如需重新評(píng)估抗凝治療方案，應(yīng)考慮并糾正以下可能導(dǎo)致INR不穩(wěn)定的因素：認(rèn)知功能、對(duì)治療方案的依從性、疾病、藥物相互作用、生活方式因素，包括飲食和飲酒。

4）如果抗凝效果無(wú)法得到改善，應(yīng)評(píng)估其他卒中預(yù)防策略的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，并與患者進(jìn)行重新討論。
 
05.3 抗血小板治療

1）不推薦阿司匹林單藥用于房顫患者的卒中預(yù)防。
 
05.4 卒中及抗凝風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估

1）對(duì)于未接受抗凝治療的患者，符合以下條件應(yīng)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：年齡大于65歲，或在任何年齡出現(xiàn)以下疾?。禾悄虿?、心衰、外周動(dòng)脈疾病、冠心病、卒中/腦缺血（TIA）/系統(tǒng)性栓塞。

2）對(duì)于因出血風(fēng)險(xiǎn)或其他因素未接受抗凝治療的患者，應(yīng)每年評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，并保證所有評(píng)估和治療決策都有記錄。

3）對(duì)于應(yīng)用抗凝藥物的患者，至少每年評(píng)估一次抗凝的必要性和效果，如果發(fā)生臨床相關(guān)事件影響抗凝效果或出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)增加評(píng)估次數(shù)。
 
05.5 左心耳封堵術(shù)

1）如果患者存在抗凝禁忌或?qū)鼓委煵荒苣褪埽煽紤]左心耳封堵術(shù)，并告知患者左心耳封堵術(shù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

2）除非存在抗凝禁忌或?qū)鼓委煵荒苣褪埽駝t不能將左心耳封堵術(shù)作為抗凝治療的替代方案。
 
篇幅有限，下期再見(jiàn)~

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：人間世

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