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S男 86歲 2021年03月22日 初診 患者于3天前突發(fā)全身水腫，以雙下肢、腹部、背部為主。雙下肢尤甚。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查提示心功能欠佳。微惡寒，納欠佳，余無(wú)異常。念其體瘦，又年事已高。且未能方便得以脈、舌診。暫辨為陰性水腫，予利小便法一試，處以防己黃芪湯合防己茯苓湯加味：白術(shù)30克，防己30克，黃芪20克，大棗20克，干姜10克，桂枝10克，甘草10克，茯苓15克 ×6劑。 2021年04月02日回訪。訴服藥后，下肢水腫明顯消退，但腹部、背部水腫未見(jiàn)明顯改善。囑觀察一周，暫不與藥。 2021年04月06日 二診。訴全身再次出現(xiàn)水腫，癥狀與前次大致相同，下肢尤甚。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)得知，此次伴汗出，汗粘甚。又考慮上次按虛證治療未能取得預(yù)期效果，考慮其水腫起病急，病程短，恐為實(shí)證，當(dāng)按實(shí)證治療。仍遵利小便法，更方為越婢加術(shù)湯加味：麻黃15克，生石膏40克，大棗20克，炙甘草5克，白術(shù)15克，防己15克，茯苓15克，生姜3片 ×6劑。 2021年04月12日 三診。服藥后水腫明顯消退，胃口欠佳。繼予上法稍事加減：麻黃10克，生石膏30克，大棗30克，炙甘草5克，白術(shù)15克，茯苓15克，生姜3片。續(xù)服6劑。 2021年05月01日回訪。水腫未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 總結(jié)：關(guān)于水腫病的治療法則，仲景早已總結(jié)出來(lái)：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。發(fā)汗與利小便為水腫的兩個(gè)治療方向，但是否真如所說(shuō)的腰以上發(fā)汗，腰以下利小便則不能一概而論。該患者初診時(shí)，因未能面診，伴隨癥狀較少，方證未能辨別明確，導(dǎo)致未能收到預(yù)期效果，病情反復(fù)。 治療水腫時(shí)，首先應(yīng)該辨別在表、在里抑或半表半里。在表優(yōu)先考慮汗法，在里優(yōu)先考慮利小便，半表半里則根據(jù)偏于表還是偏于里擇優(yōu)選取。因其勢(shì)而誘導(dǎo)。 汗法常見(jiàn)方證為大、小青龍湯、越婢湯證。大青龍湯證現(xiàn)脈浮緊、無(wú)汗、口舌干燥、四肢腫為主；小青龍湯與大青龍湯相似，但熱象不顯，有汗或無(wú)汗，多伴有喘咳、鼻塞、流涕等癥狀，脈浮或浮緊。越婢湯證亦有內(nèi)熱之表現(xiàn)，但無(wú)大熱，多有汗出，可有口渴，脈多浮。此三證皆為實(shí)證，病程較短，發(fā)病急。 利小便常見(jiàn)方證為防己茯苓湯、防己黃芪湯、五苓散、越婢加術(shù)湯。防己茯苓湯條文有“四肢聶聶動(dòng)”描述，可理解為肌肉瞤動(dòng)之意，此為辨證眼目。防己茯苓湯中含有桂枝、甘草，那么該方證中當(dāng)有心悸、頭暈、欲吐等氣上沖逆表現(xiàn)。防己黃芪湯主要特點(diǎn)為惡風(fēng)或惡寒非常明顯，且有明顯自汗盜汗表現(xiàn)。五苓散多為小便少、心煩、口渴欲飲，飲水后不適，脈浮數(shù)。越婢加術(shù)湯為一身腫甚、脈沉、汗出、小便不利等。 在經(jīng)方的實(shí)踐過(guò)程中，讓我感到印象非常深刻的是在方證相對(duì)應(yīng)的情況下，確確實(shí)實(shí)可以達(dá)到“一劑知、二劑已”的效果。而在未接觸經(jīng)方時(shí)，運(yùn)用傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法，往往收效甚微，對(duì)疾病猶如隔靴搔癢。經(jīng)方的優(yōu)勢(shì)還在于能更好地總結(jié)、歸納經(jīng)驗(yàn)，更快進(jìn)步。而運(yùn)用傳統(tǒng)辨證法實(shí)踐，即使出現(xiàn)較好的效果，但不利于經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也不能很好的重復(fù)有效經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)檎娴牟恢赖降啄膸孜端幇l(fā)生了效果，怎么解釋都說(shuō)得通，完全沒(méi)有法度。 正如胡希恕老中醫(yī)所說(shuō)的“六經(jīng)辨證是八綱辨證的延續(xù)，更是辨證的尖端，辨證辨到方證才算辨到頭”，只辨出個(gè)治則，何以選方？如按照傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證辨為痰濕中阻證，可選二陳湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等等。沒(méi)有一段長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是難以選方用藥的。而經(jīng)方的好處就在于經(jīng)歷了千百年的反復(fù)試驗(yàn)重復(fù)而總結(jié)出了對(duì)應(yīng)的方證，有這樣的證有且僅有一個(gè)方子對(duì)應(yīng)，只要熟讀了傷寒論，辨證準(zhǔn)確，則不會(huì)導(dǎo)致有證而無(wú)方。因此，對(duì)于中醫(yī)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，經(jīng)方相對(duì)于傳統(tǒng)臟腑辨證更易于掌握。 以上內(nèi)容同步分享于公眾號(hào)：被迫網(wǎng)上擺攤的經(jīng)方選手（歡迎各位經(jīng)方愛(ài)好者或從業(yè)者關(guān)注交流學(xué)習(xí)~） |
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來(lái)自： 中醫(yī)緣的圖書(shū)館 > 《水病、水腫病》
