【原】五積散證

Dwb醫(yī)者仁心 2021-05-17

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1.原文

《太平惠民和劑局方》載：五積散可調中順氣，除風冷，化痰飲。治脾胃宿冷，腹脅脹痛，胸膈停痰，嘔逆惡心；或外感風寒，內傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進；及婦人血氣不調，心腹撮痛，經候不調。

當歸川芎白芍茯苓桔梗各八分蒼術白芷厚樸陳皮各六分枳殼七分麻黃半夏各四分肉桂干姜甘草各三分

上除枳殼、肉桂外，余細挫，用慢火炒，令色變，攤冷，入枳殼、肉桂令勻。

2.方解

五積散由平胃散（蒼術、陳皮、厚樸、炙甘草）、二陳湯（半夏、陳皮、茯苓）、半夏厚樸湯去紫蘇（半夏、厚樸、茯苓、生姜）、芍藥甘草湯、桔梗甘草湯、苓桂術甘湯、甘草干姜苓術湯、麻黃湯去杏仁、桂枝湯去大棗、理中湯去參、半夏湯及散、當歸芍藥散去澤瀉，再加白芷、枳殼而成。

方歌：五積太陽太陰管，麻桂芷蔥生姜汗。二陳平胃腎著全，四物去地桔梗殼。

（1）生麻黃、桂枝（肉桂）、甘草、白芷（我在治療外感時用肉桂代替桂枝，干姜換成生姜，也就是麻黃湯去杏仁加白芷，治療太陽表實證（麻黃體質）的無汗、身疼痛、鼻塞、惡寒或發(fā)熱。

（2）肉桂、芍藥、甘草，即調營衛(wèi)的桂枝湯，太陰表虛多汗，怕風，脈浮緩，就去麻黃，再將干姜換成生姜，肉桂換成桂枝，成為桂枝、芍藥、生姜、甘草。

（3）本方麻黃湯與桂枝湯合用，針對太陽表證，有很嚴重的寒邪，同時寒邪也是引起痰邪、水邪、濕邪的元兇，特點是怕冷，有汗或無汗，手足冷，腰冷，惡寒重。

（4）蒼術、厚樸、陳皮、炙甘草、半夏、茯苓，即平胃散加二陳湯，針對太陰痰濕水飲證，表現(xiàn)為舌質白，舌苔白厚膩，有齒痕，心下有振水音，納差，不消化，多痰，脈弦滑。

（5）桔梗、甘草，即桔梗甘草湯，治療咽喉疼痛，不分寒熱；桂枝（肉桂）、半夏、甘草即半夏散，治療虛寒性咽喉疼痛、梗阻，咽喉不紅腫，聲音嘶啞。

（6）半夏、厚樸、茯苓、干姜（可以換成生姜），如果再加紫蘇葉，構成半夏厚樸湯，治療咽喉癢，咽喉有異物，咳嗽，與二陳湯等止咳方協(xié)同使用。紫蘇葉還可以解表疏風，止癢止咳。（7）當歸、川芎、芍藥、蒼術、茯苓，即當歸芍藥散去澤瀉，是太陰血虛、水濕證，表現(xiàn)為面色蒼白，貧血，心悸動，疲倦乏力等。

（8）茯苓、肉桂、蒼術、甘草、干姜，即苓桂術甘湯、甘草干姜苓術湯。苓桂術甘湯治療沖氣上逆，眩暈，水腫。甘草干姜苓術湯（腎著湯），是甘草干姜湯再加茯苓、白術，茯苓利水濕，白術（蒼術）可以利水濕，強腰腎，所以腎著湯可以治療中焦虛寒的脾胃問題，同時還可以治療中焦太陰寒濕，水飲聚集腰部引起的腰部寒冷沉重；也可以治療太陰中焦寒濕水飲下注下焦引起的遺尿、婦人白帶多的問題。這就是本方證的特點：腰冷，腰沉重，婦人白帶多，甚至有遺尿，眩暈，水飲證的表現(xiàn)。

（9）半夏、干姜構成半夏干姜散，治療中焦虛寒，惡心嘔吐，吐清水。

（10）半夏、茯苓、甘草、枳殼、陳皮、干姜，溫膽湯去竹茹、大棗，可以治療驚恐，失眠。

3.辨證要點

（1）體質壯實，惡寒無汗，皮膚粗糙干燥，關節(jié)疼痛，肌肉酸重。頭痛鼻塞。月經逾期不至，難以懷孕等。腹脹腹瀉，浮腫，身體困重，面部黃褐斑等寒濕體質，多見于女性，或體重陡升，贅肉纏身，滿臉黃氣；或月經不調，難以懷孕；或有卵巢囊腫、多囊卵巢綜合癥等；或頭暈頭痛，肩凝，腰腿痛；或腹脹腹瀉；或惡心不欲食；或咳嗽多痰……對這種體質，五積散最為適合。（引自《黃煌醫(yī)案》）

（2）脈浮緊弦滑。

（3）不出汗，局部怕冷（尤其是腰冷、腰沉重）或是僵硬。

（4）貧血貌，皮膚暗黃、干燥，不愛出汗，上半身熱感，下半身冷，有外感或伏邪（長期身體僵硬，疼痛，怕冷，水腫等），同時伴有太陰痰濕證之腸鳴，腹脹腹瀉，納差，咳嗽多痰，白帶多，腰冷，手足冷，面部痤瘡，黃褐斑，舌質白，舌苔白，口中和，脈沉滑或沉緊等。

4.病機辨證

太陽、太陰寒濕、水飲、痰濕夾雜血虛證（寒、飲、痰、濕、虛）。

5.臨床運用

（1）腰冷，腰沉重，痹證，四肢關節(jié)疼痛、冰冷，

（2）體質壯實，不愛出汗，同時有因痰濕或寒濕水飲引起的痤瘡，黑斑，咳嗽，咳喘，肥胖等。

（3）婦人痛經，白帶多，下肢腫。

（4）胃腸虛冷，腸鳴，頑固性惡心，納差。

（5）外感發(fā)熱，外感太陽表邪合并太陰寒濕痰陰者，空調病，夏天胃腸型感冒等。

6.合方加減運用

（1）生麻黃、桂枝、白芷、炙甘草解太陽表實，寒氣重加桂枝，陽虛用肉桂，表邪重去干姜（里虛寒重不能去干姜，或是干姜、生姜一起用），加生姜、蔥白、紫蘇葉。加紫蘇葉等于加入半夏厚樸湯，不但加強解表之力，還可以治療咽喉癢；如果表實不重，恐出汗過多，可去桂枝，只用麻黃、白芷、生姜、蔥白、淡豆豉，這是我臨床運用最多的。（2）如果以太陽表虛為主，去麻黃、白芷，干姜換成生姜（還原桂枝湯），蒼術換成白術（減少發(fā)汗），變成太陽表虛證加太陰寒濕證。

（3）寒濕重，脈沉加附子，等于加入四逆湯，治療痹證疼痛。

（4）有喘者，加細辛、五味子（小青龍湯之意）。

（5）咽喉痛，五積散本來就含有桔梗、甘草，半夏湯及散可以治療寒性咽喉痛，咽喉化膿加生姜、大棗就有排膿湯及排膿散之意；咽喉癢，咳嗽加蘇葉，等于加入半夏厚樸湯。

（6）疲倦乏力，氣色不佳，納差，腹脹，食冷后胃脘痛，胃脘部有振水音，加人參構成理中湯、四君子湯，同時構成干姜半夏人參丸，治療頑固性惡心嘔吐。

（7）濕邪輕只有咳嗽，可以去平胃散，只用二陳湯；無咳嗽只有濕邪重，可以去二陳湯，只用平胃散和桂苓術甘湯、腎著湯；無咽喉痛去桔梗；無氣滯可以去枳殼、厚樸；飲不重可以去干姜、桂枝、茯苓、蒼術。

7.臨床驗案

【案一】太陽太陰?。ㄠ囄谋筢t(yī)案）

張某，女，50歲，2016年11月12日就診。

因感冒遷延不愈，聽人介紹前來就診。癥狀如下：體質中等偏胖，黃而壯實，十多天前由于天冷，沒加衣服而感冒，自行在藥房買藥服用，無效，又在走親戚時食用了涼菜而肚子不舒服。不出汗，身疼痛，脈浮緊而滑，腹脹，腸鳴，納差，咳嗽，有白色痰，口不干、不苦，二便正常，舌質白，舌苔白滑厚。

辨證：太陽表實加太陰痰濕證。

處方：五積散加減。

生麻黃12g，白芷20g，生姜20g，蔥白4根，紫蘇葉15g，法半夏30g，茯苓30g，陳皮20g，蒼術20g，厚樸30g，炙甘草10g。3劑，1劑藥用冷水先泡30分鐘，然后煎40分鐘，分3次喝完，每次150ml。避風寒，飲食清淡。

11月16日二診。藥后出汗，感冒好轉，無身疼痛，無腹脹腸鳴，只有咳嗽，咳痰，痰多白色，頻頻吐痰，舌質白，舌苔白，脈弦滑。此為太陽表邪證隨汗而解，現(xiàn)在的癥狀只有太陰痰濕水飲證，苓甘五味姜辛夏杏加桂苓術甘湯善后。

茯苓40g，炙甘草15g，五味子10g，干姜15g，白細辛12g，法半夏30g，杏仁20g，桂枝15g，炒白術30g。3劑，煎煮方法同一診。

后記：后來帶朋友來看病，說吃完那3劑就痊愈了。

【案二】腰冷伴四肢關節(jié)僵硬腫脹（鄧文斌醫(yī)案）曾某，女，50歲，2018年5月30日就診。

患者腰冷、沉重，伴有關節(jié)痛，尤其是雙手關節(jié)僵硬疼痛，西醫(yī)檢查為類風濕關節(jié)炎。

刻診：高個子，胖壯體質，面白缺少光澤，有黃褐斑，疲倦無力，容易累，不愛出汗，偶爾發(fā)熱，怕冷，手腳關節(jié)僵硬，尤其腰部冷痛沉重，咽喉有痰，手上有濕疹，大便稀溏，口中和，口不干、不苦，不想喝水，舌體胖大，舌質白，舌苔白，有齒痕，雙手脈沉弦滑。辨證：太陽表實證合太陰痰濕證。

處方：五積散加減。

麻黃6g，枳殼20g，白芷15g，蒼術20g，干姜10g，厚樸20g，炙甘草6g，茯苓30g，當歸15g，川芎15g，法半夏25g，陳皮20g，荊芥15g，防風10g。6劑，每劑浸泡30分鐘，煎煮40分鐘，分6次喝完。

6月8日二診。疲倦好轉，手上濕疹好轉，腰冷腰涼好轉，關節(jié)痛好轉，其他同一診，效不更方，再次詢問出汗清況，患者的確不愛出汗，在一診五積散基礎上加桂枝，協(xié)助麻黃發(fā)汗，開毛竅排除病邪。

麻黃10g，桂枝30g，白芷20g，干姜10g，厚樸30g，炒蒼術20g，炙甘草6g，法半夏20g，茯苓30g，陳皮20g，當歸15g，川芎15g。6劑。

6月14日三診。各種癥狀進一步減輕，沒有任何不良反應，舌苔多津，有齒痕，在二診基礎上加澤瀉20g。6劑。

6月20日四診。腰冷減輕，手上濕疹減輕，關節(jié)痛好轉，在好轉的同時出汗很多，手指脹滿沒有減輕。通過幾診的開玄府，發(fā)汗，病邪已經去了多半，出汗過多太陽表虛已經顯示出來，不能再發(fā)汗；手指脹滿，太陰寒濕飲水，用加減茯苓導水湯利水飲，五積散去麻黃加茯苓導水湯。

桂枝20g，炒白芍20g，白芷15g，蒼術15g，厚樸20g，陳皮15g，炙甘草6g，茯苓40g，大腹皮30g，木香10g，檳榔15g，紫蘇葉10g，砂仁10g。6劑。

后記：后來就以此方為底子加減服用幾次后，手指脹滿消失，各種癥狀消失，患者很滿意，嫌棄長期煎煮藥物麻煩而暫時停藥。

【案三】痤瘡伴疲乏（《黃煌經方醫(yī)案》）患者女，29歲，2011年6月27日就診。體格壯實，膚黃臉暗，散發(fā)痤瘡，身高167cm 體重64 kg。病史：痤瘡遷延伴乏力1年余。平素怕冷，晨起關節(jié)酸脹麻痛不適，情緒波動大，有偏頭痛、耳鳴，餐后易腹脹。夢多睡不踏實、思睡賴床。大便稀溏。曾出現(xiàn)1次四肢腫伴尿少，西醫(yī)未明確病因。月經正?！，F(xiàn)額頭及唇周痤瘡，瘡印暗紅，口唇暗，舌苔厚膩，腳不腫。