 導(dǎo)讀 《基于膜解剖的 TEP 手術(shù)思考》 整理內(nèi)容如下 ▼  課前知識儲備 TEP的相關(guān)知識點 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù) （Totally extraperitoneal，TEP） 1993年由McKernan JB首次報道，2009年，歐洲疝協(xié)會在《成人腹股溝疝診療指南》中大力推薦該術(shù)式。TEP的本質(zhì)是利用腹腔鏡器械、通過后入路、在直視下操作進行的一種腹膜前修補手術(shù)。其特點是不進入腹腔，直接進入腹膜前間隙進行操作   1.Retzius間隙 恥骨后間隙（retropubic space），亦稱膀胱前間隙，隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織和陰部靜脈叢 恥骨后間隙向上與腹前壁腹膜下筋膜延續(xù)，臨床上常將此間隙作為膀胱、前列腺和剖宮產(chǎn)的腹膜外手術(shù)入路，手術(shù)時不傷及腹膜。此處外傷引起膀胱破裂，尿液外漏于此間隙 2.Bogros間隙 是腹膜前間隙的一部分，位于腹股溝區(qū)的腹膜與腹橫筋膜、髂筋膜間，是一個由腹膜外脂肪組織填充的三棱形區(qū)域 Bogros間隙中的脂肪組織向上、向后與腎旁脂肪墊的下部相連，向上、向前與腹壁腹膜間隙前部的脂肪薄層相連，向內(nèi)側(cè)與膀胱前脂肪相連，向下、向后伸到膀胱前的恥骨后間隙Bogros間隙內(nèi)包括重要的血管、神經(jīng)及淋巴組織 3.Retzius間隙與Bogros間隙關(guān)系 Retzius間隙位于腹橫筋膜與腹膜前筋膜之間，而Bogros間隙位于腹膜與腹膜前筋膜深層之間。兩個間隙并不在同一平面內(nèi)，而是由腹膜前筋膜的深淺兩層相隔（實際上兩層膜在此處融合） 4.腹壁解剖再認(rèn)識 圖一  圖一 李健文, 樂飛. 前腹壁膜解剖在腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)中臨床意義的探討[J]. 中華消化外科雜志，2019, 18 (11): 1018-1021. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1673-9752．2019. 11. 004. 圖二  圖二 張劍. 膜解剖視角再認(rèn)識腹股溝區(qū)解剖[J/CD]. 中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2017, 11(5): 324-328 課中知識點 如何做好TEP手術(shù)  華氏現(xiàn)象 講者本人在一次TEP手術(shù)中遇見一種現(xiàn)象：原計劃分離恥骨膀胱間隙，而恥骨膀胱間隙卻被氣腹壓力自動沖開，形成一個無血的、非常干凈的，基本上不需要額外分離的間隙。因為患者的姓氏是華，故稱之為“華氏現(xiàn)象” “華氏現(xiàn)象”再剖析（1）  “華氏現(xiàn)象”再剖析（2） 該間隙能否作為TEP天然的“理想層面”？ 胚胎學(xué)解釋：間隙“疏松”的緣由 如何創(chuàng)建一個安全、無血的 Retzius 間隙？ 兩個關(guān)鍵點： （1）避免膀胱損傷： 近期損傷：損傷膀胱靜脈叢導(dǎo)致的術(shù)中出血、術(shù)后血腫等 遠期損傷：補片引起的遠期并發(fā)癥，如膀胱侵蝕等 （2）避免損傷腹壁下血管或其分支導(dǎo)致的出血 Retzius 層次的選擇——尋找一個既不損傷膀胱 也不損傷腹壁下血管分支的“理想層面” 如何走進 Retzius 間隙的“理想層面”？ 1 鈍性分離為主，適當(dāng)運用電刀能量 2 充分利用電鉤直角轉(zhuǎn)彎處 3 盡可能不破壞PPF結(jié)構(gòu) 該“理想層面”的優(yōu)勢 走形于腹橫筋膜與腹膜前筋膜淺層之間,優(yōu)勢： （1）該平面為無血管的疏松間隙，可見“黃白交界線”。 （2）可將銀白色腹膜前筋膜保留完整，并充分覆蓋在膀胱表面，從而在膀胱和補片之間形成一道屏障，而不是直接接觸。雖然目前尚無循證證據(jù)，筆者認(rèn)為這是避免術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后補片膀胱侵蝕的重要措施之一。 （3）我們術(shù)中見過的“蜘蛛洞”實為“黃白交界線”的下方一個層次，離膀胱更近。 （4）完整保留了筋膜（fasciae）的運動功能 誤入其他層次的情況 層次過深，走在兩層PPF之間，膀胱潛在暴露 進入Bogros間隙的技巧及其優(yōu)勢 （1）腹壁下血管下方縱行切開PPF層；氣體充分進入PPF下方間隙，使PPF層與腹膜隔離 （2）首先顯露腹膜反折線，以此為指引，可避免腹膜破裂，將外側(cè)PPF層完整推向盆壁，減少神經(jīng)暴露 （3）為后續(xù)將疝囊從Doom區(qū)域分離做準(zhǔn)備工作 進入Bogros間隙的技巧 正確進入Bogros間隙的解剖標(biāo)志 ——腹膜反折線 Bogros 間隙 層面走錯情況 TEP中的退與進 （1）退（惹不起，躲得起） ·膀胱靜脈叢（盡量用腹膜前筋膜覆蓋） ·死冠血管（操作緩慢、仔細） ·疼痛三角（腹膜外筋膜臟層完美覆蓋） ·精索及生殖血管（貼腹膜分離，表面筋膜完整） ·危險三角（貼近腹膜線），再一次強調(diào)腹膜線的重要意義 （2）進（越怕它，越暴露它） ·怕腹膜破裂，進入外側(cè)間隙時先暴露腹膜線 ·腹壁下血管：怎么躲避腹壁下血管？不要進到“天花板”的黃色脂肪層，盡量遠離 課后友說觀點 一.嘉賓 授課嘉賓 陳 科 浙江省人民醫(yī)院 主持嘉賓 李英儒 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 討論嘉賓 （排序不分先后） 董涇青 廣州市紅十字醫(yī)院 孫丕絳 威海市中心醫(yī)院 張一忠 寧波醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 陳國梁 金華市人民醫(yī)院 房 鑫 淄博市齊都醫(yī)院 屠俊杰 方城縣人民醫(yī)院 二.友說觀點整理 對傳統(tǒng)膜解剖的認(rèn)識 與目前腔鏡下膜解剖的新理解 不能為了解剖而解剖，一切都是為了手術(shù)服務(wù)。 有利于手術(shù)、有利于手術(shù)推廣的就是好的解剖。 看得懂、做得到、簡單化、安全性高、先上手、在實踐中自我理解、認(rèn)證、吸收 TEP手術(shù)進入間隙 ①Trocar的建立 ②直視下操作 ③先掃“地板”前行，重要是保護好腹膜，把脂肪留給腹壁 華氏現(xiàn)象：不同的理解聲音 ①在老年女性、有基礎(chǔ)性代謝疾病的患者術(shù)中容易出現(xiàn)華氏現(xiàn)象 ②實際上是腹直肌筋膜被氣腹壓力吹游離，在本間隙進行操作容易造成出血。應(yīng)該讓腹直肌筋膜回歸“天花板”，從新建立進入間隙 日本學(xué)者提出：腹膜前腔理論 ①腹膜前筋膜是單層還是多層，一直存在爭議。 ②日本學(xué)者習(xí)慣將此區(qū)域稱為“腹膜前腔”。 ③包含：“膀胱”、“膀胱前筋膜”、“膀胱后筋膜”（腹膜前筋膜深層淺層與膀胱視作一個整體）。 講者亮點 把輸精管及生殖血管包埋在PPF之中 ▼ |
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