你知道嗎，大約每三位癌癥患者中就有一位患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于不少癌癥患者來(lái)說(shuō)，治療期間的骨痛都如同像是噩夢(mèng)般的存在。

近日肺友會(huì)365“一醫(yī)一會(huì)”直播間有請(qǐng)到同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤科的張雪梅主任來(lái)為大家講解“癌癥骨痛的治療策略”。

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什么叫疼痛？疼痛是怎么產(chǎn)生的？

WHO定義：疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。

通俗來(lái)講就是人體的某一個(gè)器官組織不舒服引起的自我感覺(jué)。這個(gè)定義就能很好地解釋為什么臨床上兩個(gè)患者產(chǎn)生了非常相似的骨轉(zhuǎn)移癥狀，一個(gè)患者能耐受，另一個(gè)卻無(wú)法耐受，因?yàn)槠鋵?shí)疼痛根本上就是患者自己的感覺(jué)體驗(yàn)，所以就算同樣的癥狀發(fā)生在不同患者的身上，疼痛的感受也是不盡相同的。

研究表明，臨床上近50%-90%的骨轉(zhuǎn)移癌患者會(huì)感受到劇烈疼痛。癌性骨痛的早期多呈間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間疼痛更明顯，運(yùn)動(dòng)勞累后可加劇，常伴有痛覺(jué)過(guò)敏。

患者一定要明確一點(diǎn)，只要出現(xiàn)了疼痛癥狀就必須要及早控制，越早控制效果越好，避免出現(xiàn)神經(jīng)敏化，長(zhǎng)時(shí)間的疼痛容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生慢性的疼痛記憶，最后發(fā)展成難治性疼痛。

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骨痛的治療策略

一、手術(shù)治療—椎體成形術(shù)（PVP）

手術(shù)治療一般情況下不作為治療首選。

二、放療治療和放射性核素治療

（1）放療

外放療被認(rèn)為是治療局灶性骨轉(zhuǎn)移疼痛的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，有效率可達(dá)50~90%。

作用機(jī)理：放射線抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞阻止骨質(zhì)破壞，提高成骨細(xì)胞活性，增加膠原蛋白合成形成新骨。

優(yōu)勢(shì)：相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)于周?chē)K器的損傷程度低，同時(shí)能獲得比較好的骨治療結(jié)果

（2）放射性核素治療

止痛機(jī)制：直接抑制成骨細(xì)胞從而減少引起疼痛的細(xì)胞遞質(zhì)的釋放，并非是對(duì)腫瘤的直接作用

優(yōu)勢(shì)：對(duì)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或其他治療沒(méi)有反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移疼痛有效率達(dá)75%

不足：存在很多不良反應(yīng)，骨髓抑制作用時(shí)間長(zhǎng)且嚴(yán)重，會(huì)影響到患者后續(xù)治療

三、藥物治療

止痛藥物是癌性骨痛的一線治療。

（1）非甾體抗炎藥（NSAID）類(lèi)

骨轉(zhuǎn)移大多存在炎性反應(yīng)，非甾體抗炎藥（NSAID）具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克的作用，是緩解癌性骨痛的基礎(chǔ)藥物。非甾體抗炎藥對(duì)癌性骨痛療效確切，目前暫時(shí)缺乏明確的資料支持比較哪一種非甾體抗炎藥效果更好、副作用更小、更安全。但在臨床上，由于非甾體抗炎藥類(lèi)止痛藥對(duì)于人體消化道的損傷明顯，所以應(yīng)用并不是太廣。

（2）阿片類(lèi)、抗驚厥藥、抗抑郁藥

阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物對(duì)神經(jīng)病理性疼痛（癌痛、骨痛等)的治療效果是比較好的，在臨床上需要搭配抗驚厥藥、抗抑郁藥輔助使用。

對(duì)于阿片類(lèi)藥物，臨床中經(jīng)常聽(tīng)到患者問(wèn)醫(yī)生“我是不是疼到最后要用嗎啡了？”，的確，嗎啡（美施康定等）應(yīng)該是阿片類(lèi)藥物中大家最為熟悉的一種。

除嗎啡以外，最近幾年臨床中使用較多的還有羥考酮（奧施康定等）和芬太尼（多瑞吉等），羥考酮對(duì)與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的kappa受體的作用有效率優(yōu)于其它產(chǎn)品，芬太尼主要適合不能口服也不能肛塞的患者。美沙酮和派替定的應(yīng)用在近幾年相對(duì)較少。

抗驚厥藥

目前已用于臨床的藥物加巴噴丁、普瑞巴林等，通過(guò)阻斷NMDA受體、阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子通道、減少興奮性氨基酸(谷氨酸)的釋放從而減少痛覺(jué)過(guò)敏情況的產(chǎn)生。抗驚厥藥中最經(jīng)典的卡馬西平，通過(guò)增加TRPV1上鈉通道的失活率從而穩(wěn)定過(guò)度興奮的神經(jīng)細(xì)胞膜，減少突觸對(duì)興奮沖動(dòng)的傳遞從而達(dá)到作用效果，最適合作用于三叉神經(jīng)痛。

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

藥理作用：5-羥色胺是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能讓人情緒愉悅?？挂钟羲幙梢砸种仆挥|前膜對(duì)去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙中5-羥色胺的含量。

常用藥物：阿米替林、多慮平、去甲替林等

（3）破骨細(xì)胞抑制劑（雙膦酸鹽BPs）

雙膦酸鹽對(duì)腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞均有促進(jìn)凋亡、抑制增殖作用，達(dá)到減輕骨痛，預(yù)防骨相關(guān)事件的作用。

（4）RANKL單抗（Denosumab地舒單抗)

Denosumab在前列腺及乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中作用優(yōu)于唑來(lái)膦酸，在其它實(shí)體腫瘤不劣于唑來(lái)膦酸，常作為唑來(lái)膦酸的補(bǔ)充藥物。

（5）糖皮質(zhì)激素類(lèi)

一般用于嚴(yán)重疼痛、無(wú)法忍受的患者。在骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致脊髓壓迫時(shí)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡可能在診斷后24小時(shí)內(nèi)給藥。放療同時(shí)給予地塞米松可減少疼痛“閃耀”（瞬間劇烈疼痛）的發(fā)生。

作用機(jī)理：抑制傷害感受性或炎性細(xì)胞因子的合成

（6）其他藥物

神經(jīng)破壞藥：乙醇、酚甘油等，可通過(guò)化學(xué)性阻斷神經(jīng)的異常沖動(dòng)傳導(dǎo)來(lái)達(dá)到治療骨痛目的。

除了上述所說(shuō)，還有一些藥物正處于研究中，如骨保護(hù)素、內(nèi)皮素受體阻斷劑、煙堿受體激動(dòng)劑、緩激肽阻斷劑生長(zhǎng)因子抑制劑等。

結(jié)語(yǔ)

癌性骨痛是一種機(jī)制獨(dú)特而復(fù)雜的慢性疾病，三分之一的癌癥患者在治療期間都會(huì)感受到骨痛，其實(shí)骨痛會(huì)伴隨很多患者很久甚至是一直到生命的終點(diǎn)。

雖然隨著醫(yī)療條件進(jìn)步，隨著原發(fā)病治療技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)階段已經(jīng)有更多手段供患者選擇去緩解自身疼痛。但是實(shí)話說(shuō)，這條路還很長(zhǎng)，任重而道遠(yuǎn)，現(xiàn)在還是很多患者經(jīng)治療后骨痛依舊無(wú)法很好緩解。希望日后能有更加深入研究其關(guān)鍵的分子機(jī)制為治療提供新的靶點(diǎn)，開(kāi)發(fā)既能緩解疼痛又能治療骨轉(zhuǎn)移的藥物。