暴發(fā)性肝衰竭治療中應重視哪些問題?

    暴發(fā)性肝衰竭( FHF)可引起多臟器功能改變，死亡率很高。我國防治FHF八、五攻關課題組防治FHF取得顯著之成績。病死率：以肝性腦病( HE)Ⅱ度和Ⅱ度以下為25%，Ⅲ度為55.6%，Ⅵ度為86%的成績，較國外報道之結果有明顯降低。然而尚有許多防治問題有待解決，諸如內毒素血癥、FHF合并癥的HE，尤其是腦水腫的治療、出血傾向的防治、呼吸功能障礙和感染，采取兼顧全面以綜合療法為基礎的治療原則依然未變。

    (1>重視支持療法：臥床休息、限制蛋白，但可用支鏈氨基酸做為營養(yǎng)用。為了補充能量每日給予葡萄糖300g左右，其中以高滲糖為主以減少輸液量，可靜點中長鏈脂肪乳500ml/d。FHF病程中經常出現(xiàn)低血鈉，特別是低血氯或低血鉀可誘發(fā)代謝性堿中毒，要及時補充，可用大量維生素C。另外FHF出現(xiàn)之低血糖又貌似HE，應提高警惕，隨時加以矯治。FHF過程中易出現(xiàn)合并感染情況，據(jù)報告可占6.3%，以肺感染為多，主張應用頭孢菌素治療。

    (2)重視HE治療：特別是HE引起的腦水腫的治療，見前文說明。

    (3)防治凝血功能障礙：要與DIC區(qū)別：FHF發(fā)生胃腸道出血較常見，而凝血酶原時間( PT)延長，在FHF皆有，其中第V因子缺乏是判斷預后最可信的指標，<15 010時有報告90% FHF患者死亡，但其檢查麻煩費時；PT檢查簡便可靠，對預后評價亦有相同的價值。故每日或隔日檢查一次。每日靜點維生素K．5一lOmg，間斷輸新鮮冰凍血漿或新鮮血，矯正PT延長。DIC發(fā)生于FHF的后期，出現(xiàn)消耗性凝血障礙及繼發(fā)性纖溶而誘發(fā)嚴重的出血。由于FHF'本身凝血因子和血小板就減少，因此診斷FHF合并DIC是困難的，若血小板< 50×I09/L，纖維蛋白原<1.25 g/L，PT延長25秒以上，始能疑及DIC，測定第Ⅷ崮子含量降低及血清FOP（纖維蛋白降解產物）明顯增高時即可確定DIC。因為第Ⅷ因子不是內臟合成的，它的降低不受肝的影響，是真正反映消耗性凝血障礙的可靠指標?？捎酶嗡刂委?，首次1 mg/kg，以后0. Smg／kg，2—3次／日靜脈滴注，并要同時輸新鮮血。應用過程中不僅不見出血好轉，反而加重時應該及時停藥，同時加用硫酸魚精蛋白。

  ．(4)重視肝腎綜合征(HRS)的防治：在治療FHF過程中要留心每日尿量，要經常測尿鉀、尿滲透壓、血BUN和肌酐。一旦發(fā)現(xiàn)少尿（尿鈉< lOmmol/L）或無尿即可確定為HRS，要嚴格控制液體輸入量( 500ml/d)可用多巴胺2—5μg／(kg．min)靜點，亦可用八肽加壓素（octopressin），開始劑量為0.  001 U/min。兩藥均有降低血管阻力，增加腎血流量和腎小球濾過率的作用。當血BUnl、肌酐上升顯著出現(xiàn)尿毒癥時，可采用血液透析，清除血中小分子毒性物質，對有高鉀血癥、高膽紅素血癥均有利，有助于HE的恢復。

    (5)試用阻斷細胞網絡系統(tǒng)的藥物：可用炎性細胞介質拮抗劑治療。黃國報告用N-乙酰半胱氫酸治療由對乙酰氫基酚引起的FHF，治療組生存率為50%，而對照組為22c/00

    (6)G．I療法仍可使用：胰高血糖素(G)與胰島索(l)治療FHF，過去認為有促進肝細胞生長作用，最近據(jù)歐美文獻對激素、G—I療法和支鏈氨基酸治療FHF經過嚴格對比研究認為作用不大，改用細胞保護劑，有免疫學作用和增加肝血流的前列腺素Ei已用于臨床。此外，應用的還具有肝細胞生長作用的表皮生長因子（epidermalrowth factor，ECF）。近年來，進行肝移植的也較多，認為早期移植成活率高。據(jù)武藤報告205例FHF，日本做血漿交換占67%，人工肝支持療法僅占4.9%，日本全國肝移植僅1例，且是小兒患者。

膽汁與膽汁淤積是怎樣形成的？有哪些因素引起膽汁淤積？

    (1)膽汁形成的機制：膽汁中成分為膽酸、膽固醇、磷脂、膽紅素及．與血液含有相同無機鹽的等滲溶液。膽汁主要功能是其中的膽酸可幫助食物中脂肪乳化，并促其轉運及脂溶性維生索的吸收；還將血紅蛋白分解膽紅素及肝細胞合成的膽固醇經膽管排泄至腸中，是調節(jié)膽同醇代謝，從體內清除膽固醇的重要途徑。膽汁的形成藉助膽酸依賴及非膽酸依賴的排泄作用。肝細胞內膽酸被聚集后，所產生的化學梯度就能驅動帶負荷的膽酸，經微膽管壁進到微膽管內，因微膽管內膽酸濃度增高，滲透壓力升高，被動的促進其他溶質及水進入微膽管內并形成膽汁。若無膽酸分泌時，仍能分泌一定量的膽酸，這是膽酸非依賴分泌的。促胰液素口j_使膽酸量大量增多，但其中膽酸濃度下降，說明促胰液素是藉助非膽酸依賴而致膽汁增多。當肝細胞分泌的膽汁充盈微膽管時，圍繞微膽管周圍的膽絲收縮，將膽汁送到下游膽管內，經肝內外膽管而排至十二指腸內。   

    (2)膽汁淤積的形成機制

    1)細胞膜改變：降低了膜的流動性和Na+rK+-ATP酶的活性，膽酸不能進入肝細胞內，膽汁生成減少，甲狀腺功能減退、內毒素、中毒、缺氧以及雌激素、氯丙嗪等均可影響Na十-K+ -ATP酶活性及細胞膜流動性，而發(fā)生膽汁淤積。

    2)胞質改變：肝細胞內載運物質至微膽管的Y蛋白、z蛋白以及胞質內細胞器如線粒體和Colgi體一內質網．溶酶體復合裝置對膽酸的排泄均頗為重要． 膽酸在缺氧、肝細胞損害時及應用淤膽藥物均可影響胞質，而致膽汁淤積。

    3)微膽管周圍及兩細胞間緊密裝置的微絲改變：微絲含有肌動蛋白，能使已充滿膽汁的微膽管收縮并促進膽汁流動，同時細胞兩側的緊密裝置也加緊收縮，使膽汁不從兩細胞間隙漏到Disse腔內。圍繞微膽管的微絲起到括約肌并有推動作用，而緊密裝置則起到閘門作用，因而微絲在膽汁形成及膽汁淤積時均起到十分重要作用。細胞松弛素B、乙諾酮、毒傘素、氯丙嗪均可影響微絲，引起膽汁淤積。

    4)微膽管膜通透性增高：可使膽汁中的溶質分子逆彌散，其中水亦隨之減少。雌激素、去氫膽酸均可增加溶質的逆彌散而致膽汁淤積。

    5)微膽管內微膠粒體形成障礙：膽汁中膽鹽、磷脂、膽固醇以形成微膠體形式流動，但石膽酸不能形成微膠粒，氧丙嗪及膽固醇／膽酸比例增高時亦可促進不溶性鹽類復合物沉淀，微膽管內沉淀物阻礙膽汁的流動，導致膽汁淤積。

    由上所述，膽酸在膽汁中起到重要作用，膽酸分泌多，膽汁流量亦增多，膽酸特別是熊脫氧膽酸在臨床上是有效的利膽藥物。但膽酸具有兩面性，在膽汁淤積時，血內膽酸增多，可抑制肝細胞膜的Na+ -K+-ATP酶。高濃度膽酸，可使滑面內質網形態(tài)和功能異常。由于膽酸長期潴留可引起肝實質的羽毛狀變性及膽汁梗塞等，導致肝細胞損害及功能失常，嚴重者還可累及線粒體及其他細胞器，患者可死于昏迷，但這不屬于肝性腦病c

酒精性肝病的發(fā)病機制如何？

    酒精性肝病( ALD)的致病因素單一，即長期大量的酒精攝人，但其發(fā)病機制較為復雜，目前尚不完全清楚?？赡芘c酒精及其代謝產物對肝臟的毒性作用、氧應激、免疫介導和細胞因子、細胞凋亡、內毒素、遺傳多態(tài)性、與病毒的疊加作用等多種因素有關。

    (1)酒精及其代謝產物對肝臟的毒性作用

    1)氧化還原狀態(tài)的改變：機體攝人的酒精90%以上在肝臟代謝，經過肝細胞內乙醇脫氧酶( ADH)、微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)和過氧化酶氧化成乙醛，進而氧化成乙酸。在對乙醇氧化的過程中引起氧化型的輔酶I  ( NAD)向還原型的輔酶I  ( NADH)轉變，導致nIADH/NAD比例增加，進而影響NAD依賴的代謝過程，如氨基酸氧化和脂肪酸的氧化代謝。脂肪酸的合成增加，L．甘油．3 -磷酸和脂肪酸水平增加，導致TC合成增加，進而通過VLDL將這些脂質分泌入血肝臟合成TC超過VLDL的分泌能力，便會導致肝細胞內蓄積脂肪，形成脂肪肝。

    2)乙醛對肝細胞的損害作用：慢性飲酒者的肝線粒體形態(tài)與功能均可發(fā)生變化，這主要是由于乙醛所致。乙醛是肝細胞內乙醇代謝的主要產物。大量研究已經顯示乙醛在活體生理狀態(tài)下能與多種蛋白發(fā)生共價結合，形成穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的乙醛蛋白加合物( APA)。主要見于肝臟中央靜脈周圍，也是肝損傷最易發(fā)生的區(qū)域。其形成不但改變了蛋白質的結構，而且造成了蛋白質功能異常，如蛋白酶失恬、DNA修復蛋白功能障礙、谷胱甘肽耗竭、線粒體損傷、氧利用障礙和膠原蛋白合成增加。而且可作為抗原誘發(fā)免疫反應，產生相應抗體，引起肝細胞炎癥、壞死及纖維組織增生。

    3)氧化應激與脂質過氧化作用：近年來，氧化應激在酒精性肝病 作用受到重視。正常肝內存在具有保護性抗氧化反應物質，如GSH和維生素A、C和E等。長期飲酒者，肝細胞內GSH含量明顯降低或耗竭，肝中CSH減少在線粒體最為明顯，從而加劇對線粒體結構和功能的損害。長期飲酒導致機體內促氧化物質產生明顯增多和抗氧化物質的減少，促發(fā)氧化應激，最終導致肝細胞死亡或捌亡0酒精在肝細胞內通過細胞色素P450ⅡEl，并在鐵離子參與下的氧化作用，會產生過多的氧應激產物，如OH -、02 -、H2 02等自由基。這些自由基可激活磷脂酶及脂質過氧化反應，降低膜磷脂，改變其通透性和流動性，從而改變與膜結合的酶、受體和離子通道的微環(huán)境，影響其功能c

    (2)免疫和炎癥機制

    1)細胞因子：研究認為，酒精誘導的細胞因子在肝臟的炎癥中發(fā)揮作用，ALD患者血漿和肝臟促炎細胞因子增多2.4倍。75%的患者IL-1 B、IL-8、TNF-a、TCF-[3水平增高，而IT．4水平下降。離體人肝胚細胞瘤細胞毒性實驗發(fā)現(xiàn)，TNF-o可使該細胞生存力下降，這種作用與IWF-α抗體引起細胞凋亡有關。

    2)庫普弗細胞（Kupffer）和內毒素的作用：Kupffer細胞是酗酒者肝臟炎癥和纖維化細胞因子產生的主要細胞。酒精誘導Kupffer細胞的激活是肝細胞損傷重要機制之一。ALD時，困腸細菌過度生長，腸黏膜通透性增加，腸細菌移位以及正常的免疫功能受抑制等，導致腸源性內毒素血癥。近年來，許多學者認為腸源性內毒素血癥及其對Kupffer細胞的激活可能是乙醇一系列肝毒性作用的起始事件。

    (3)細胞凋亡：研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝損傷大鼠肝組織與對照組相比，凋亡小體的數(shù)量明顯增加，用酒精喂養(yǎng)時間越長，凋亡小體的數(shù)量越多，而停止喂養(yǎng)酒精后，凋亡小體的數(shù)量明顯減少，表明凋亡參與ALD的發(fā)病。

    目前ALD在我國已是多發(fā)疾病之一，是我國醫(yī)學工作者面臨的重大課題，進一步闡明ALD的發(fā)病機制將有助于改善和提高ALD的預防和治療。

飲酒量與脂肪肝形成有何關系？酒精性脂肪肝臨床上有何特點？'

    (1)飲酒量與脂肪肝：脂肪肝是由于大量長期飲酒引起肝內中性脂肪（三酰甘油）大量貯積而導致的肝病，然而它在酒精性肝病中屬初級階段，是可逆的，戒酒后可恢復。所謂“大量”和“長期”飲酒的概念不清，歐美提出160gd，1 0年以上，國內巫協(xié)寧提出每日飲酒量so~150g（飲酒量為ndx所含乙醇量），連續(xù)5年以上。脂肪肝是酒精性肝病中最先出現(xiàn)和最常見的病變，肝臟增大，重量為2~2. 5kg(正常人平均為1.5kg)。日本對酒精性脂肪肝提出的酒量標準( 1988)是每天飲用日本酒60g以上持續(xù)5年以上者；肝活檢組織學見肝小葉內脂肪性病變占小葉的1/3以上，肝重量可為正常肝的2~3倍。據(jù)平山報告高度酒精性脂肪肝其肝內脂肪含量可達肝濕重的50%，而正常人脂肪僅占2%—4%，中性脂肪<1.0%；川村提出中性脂肪>5%即可認定，然而多數(shù)是在lo%~40%。

    (2)乙醛脫氫酶Ⅱ(ALDH2)與飲酒量之關系：ALDH最常見的有4個同工酶，但與乙醇代謝有關的有兩個，即ALDHi和AI，DHzc啞洲人包括中國人和日本人有半數(shù)缺乏ALDH2活性，飲酒后血中乙醛濃度高，易致面紅、皮膚發(fā)紅；蘸乙醇小片于發(fā)根皮膚可致局部發(fā)紅，也是由于發(fā)根缺乏此酶之故。

    ALDH2是人體代謝己醛最重要之酶，近年來發(fā)現(xiàn)ALDH2其遺傳密碼不同，其突變純合子（mutant homozygote）可使乙醛在血中濃度高，正常純合子則低，而雜合子居中間。因此突變純臺子幾乎不能飲酒，據(jù)堤氏等研究(1995) 46例，無1例為突變純合子，文獻報告可占15%，認為飲酒引起的肝損害大部分是正常純合子。雜臺子每日能飲酒量和總飲酒量( kg)均明顯少于正常純合子，然而前者發(fā)生酒精性肝炎和肝硬化卻明顯高于后者，分別為43 %:15%和43%：300/c，即雜合子少量飲酒也容易引起肝損害。ALDH2遺傳密碼提示人在飲酒量上耐受性大小差異頗大，這也說明有些人長期飲酒并未發(fā)生肝硬化可能與此有關．

    (3)酒精性脂肪肝病理學所見：與其他病因引起的脂肪肝并無不同，肝大，可較正常大30%~50%，肝表面平滑，色調發(fā)黃，但有的呈現(xiàn)局限性脂肪肝。腹腔鏡直視所見：肝腫大，邊緣圓鈍，肝表面光滑有光澤，質地較軟，多數(shù)可見豹紋狀紋理是其特征性所見。這是由于在肝臟本來的紅褐色調上，因脂肪浸潤出現(xiàn)黃色小斑點，規(guī)則而整齊排列所形成的紋理，單憑腹腔鏡像即可診斷。酒精性脂肪肝一般為全肝彌漫性病變，但確有局限性脂肪肝，腹腔鏡下見于肝左葉和方形葉者c鏡下所見：肝細胞脂變，充滿大的脂肪滴（大泡狀），HE染色形成空泡，迫使細胞核偏邊，呈“印戒狀”，脂肪滴見于小葉中心部或整個小葉，甚至幾個肝細胞融合形成脂囊c

    (4)酒精性脂肪肝臨床表現(xiàn)：多數(shù)無癥狀，有者也儀主訴全身乏力、易疲倦、食欲不佳．、右季肋部鈍痛和腹脹等非特異的癥狀。查體捫及肝臟者約占50%，肝表面平滑、質地軟，可有壓痛。肝功能檢查僅見有輕度轉氨酶升高，特別是AST>ALT，其AST/ALT之比>1，夏本等提出此為酒精性脂肪肝的第一·特點而其他原因引起的脂肪肝均不如酒精性的為顯著，又提出VLDIJ有降低者而HDL及載脂蛋白A1和前p脂蛋白有升高者也較多見，叉見ChE有少數(shù)升高的。此外，測ICC-R．5有輕度滯留(<20%)， γ-CT升高較多。近來加藤等報告可測到乙醇性肝細胞膜抗體，谷氨酰脫氫酶( CLDH)與鳥氨酸轉移酶( OCT)之比大于0.6?？傊凭灾靖纹渑R床癥狀少，實驗室檢查有變化的也不多，診斷有困難者可做肝活檢，病理組織學診斷是最可信的，如不做病理學檢查，可結合B超或CT的所見加以診斷。

酒精性肝病的定義是什么？其診斷標準如何？

    酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚至肝細胞衰竭。

    中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組（2003年）制定酒精性肝病臨床診斷標準如下。

    (1)有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周內有大量飲酒史，折合酒精量> 80g/d。但應注意性別，遺傳易感性等因素的影響。換算公式為：酒精量(g)  =飲酒量(ml)  ×酒精含量(%)×0. 80

    (2)臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右L腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。

    (3)血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶( ALT)、1一谷氨酰轉肽酶(CCT)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間( PT)和平均紅細胞比容(MCV)等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常，As'r/ALT>

2，有助于診斷。

    (4)肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。

    (5)排除嗜肝病毒的感染，藥物和中毒性肝損傷等。肝病臨床診斷標準，過去我們大多應用的是歐美和日本的診斷標準?！吨袊凭愿尾≡\療指南》強調飲酒史、飲酒量及性別差異。首先明確有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周內有大量飲酒史，折合酒精量）80g/d，但也指出應注意性別，遺傳易感性等因素的影響。20g的酒精量相當于40%威士忌60ml、1 2%葡萄酒200ml或5%啤酒500ml。酒精性肝病易感性存在明顯的個體差異性，女性更易感。酒精性肝病的發(fā)生常有家族傾向，所以遺傳因素也與乙醇代謝有關。目前認為，與乙醇代謝有關的酶，如乙醇脫氫酶，乙醛脫氫酶和細胞色素P450ⅡE1編碼基因的多態(tài)性在酒精性肝病的遺傳傾向中有重要意義。

    (2)《中國酒精性肝病診療指南》指出酒精性肝病臨床癥狀為非特異性，而且可無癥狀。這提示臨床醫(yī)生要注意病史詢問，避免漏診。一般來說儀有脂肪肝的患者通常沒有癥狀，酒精性肝炎患者可出現(xiàn)疲乏、發(fā)熱、黃疸、右上腹痛等，酒精性肝硬化常有體重減輕、乏力、食欲減退、黃疸、腹腔積液、牙齦出血、上消化道出血等。

    (3)《中國酒精性肝病診療指南》同時提出中國人的生化指標標準。AST、ALT、CCT、TBII，、PT和MCV等指標升高，AST/ALT>2有助于診斷。乙醇的代謝產物乙醛可損傷線粒體使AST升高顯著c但禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常c這點有助于診斷。

    (4)肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)，且可分為輕度、中度和重度。

    (5)排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。這條是診斷不可缺少的條件。我國病毒性肝炎的發(fā)病率較高，臨床上屢有酒精性肝病合并肝炎病毒感染的患者。這些患者禁酒后，血清A LT和AST下降可能不明顯。

    (6)臨床分型診斷可分為輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。同草案( 2001年）相比增加了一個“輕癥酒精性肝病”的診斷。這一型肝臟生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正常或輕微異常，因此，要重視病史的詢問。

    (7)《中國酒精性肝病診療指南》指出對于酒精性肝病的治療原則是戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度，改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。在藥物治療方面明確糖皮質激素可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率，證據(jù)來源于隨機對照試驗。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢，證據(jù)亦來源于隨機對照試驗。分組或病例對照分析研究表明甘草酸制劑、水飛薊素婁和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的擾氧化、抗炎、保護肝細胞膜和細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標。

何謂戒酒綜合征？如何治療？與肝性腦病如何鑒別？

    酒精性肝?。ň聘危┲委熢瓌t是戒酒，這是防止酒肝進一步發(fā)展，改善癥狀和使已患酒肝病人預后走向治愈的惟一措施。Galambos指出戒酒后可使酒精性脂肪肝自愈，又可使相當部分的酒精性肝炎不再進展，其中部分患者自愈。對已發(fā)生肝纖維化者不進展為肝硬化而停留在肝纖維化階段；對已形成肝硬化者保持長時間的代償狀態(tài)；又戒酒者較持續(xù)飲酒者生存期長。然而對長期嗜酒成癮者，戒酒后可引起戒酒綜合征或脫癮綜合征。

    (1)戒酒綜合征的癥狀：①輕度：可出現(xiàn)自主神經緊張和胃腸道一些癥狀：惡心、嘔吐、出汗、心悸、失眠、夢魘、易激動和震顫；②中等度：典型的可出現(xiàn)脫癮性癲癇樣發(fā)作；③重度：出現(xiàn)精神錯亂、幻覺、震顫性譫妄（DTS）等最嚴重的癥狀。戒酒綜合征于戒酒后48小時后發(fā)生。對大多數(shù)嗜酒者戒酒后都可出現(xiàn)輕度的自限性和短暫的戒酒綜合征，但呈重癥者大約占5%，其中1/3病人可表現(xiàn)有癲癇樣發(fā)作，特別是對血壓高于24/13.3kPa (180/lOOmmHg)、體溫>39℃，脈搏>120/min要警惕DTS發(fā)生的可能性。

    (2)肝性腦病與戒酒綜合征之鑒別：見表4-11。

    (3)治療：對戒酒綜合征的治療，對中等或重度者要住院治療：樸液、靜脈滴注維生素B11OOmg，對所缺乏的多種維生素要給予補充，特別是有貧血者要給予葉酸、維生素B12 0對于戒酒期間出現(xiàn)低血鎂者可短期補鎂。對體溫持續(xù)39℃以上者耍尋找潛在的感染灶，可用抗生索?？刂凭癜Y狀常需要用氯氮革，口服50~lOOmg（可在60~90分鐘后重復一次）連續(xù)5-7天，“預防DTS或減輕其癥狀及縮短其持續(xù)時間。對于不能口服者可靜脈注射地西泮lOmg并可重復5mg直至出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效應和保持覺醒狀態(tài)為止。國外最常應用的藥物尚有苯二氮革治療輕度戒酒綜合征，劑量25 mg每6小時一次。對畏食較重者需輸液包括支鏈氨基酸。戒酒期間甚至戒灑后2—4周尚可發(fā)生幻覺，國外曾用氟哌啶醇（haluperidol）加以控制。進食蹦植物蛋白為主。，戒酒硫( antabuse)是門診治療酒精中毒主要用藥，然而對于已有肝病者不適用c激素治療重癥酒精性肝炎Depew等用prednisone治療15例與對照組（1 3例）進行雙盲對照，治療組平均用藥14.3+2.1天，對照組（安慰劑）20 +4,4天，結果病死率分別為53.3%和53. 8%，無顯著之差異，然而最近報告又認為可用，能減少死亡率。丙基硫氧嘧啶治療戒酒綜合征認為可改善癥狀，又可使實驗室檢查GCT．AST、TB、PT得以改善，較對照組差異顯著，筆者用此藥治療5例戒酒綜合征取得良好效果，使DTS癥狀和幻覺消失，改善了患者的精神狀態(tài)。秋水仙堿是降低膠原的藥物，不應列為治療戒酒綜合征的首選藥物。

酒精戒斷綜合征臨床表現(xiàn)的病理及病理生理基礎是什么？

    酒精戒斷綜合征為酒精依賴者在其末次飲酒后6 - 24小時產生的一系列典型癥候群u特別是中度的癲癇樣抽搐和重度的震顫性譫妄( DTS)、高血壓、過高熱等。上述諸多癥狀產生的病理和病理生理基礎是什么呢？

    目前研究證明，較高劑量的乙醇會干擾中樞神經系統(tǒng)內某些神經元的激活或興奮過程，同時可增強某些神經元的抑制過程。因此，乙醇對中樞神經系統(tǒng)而言是一種非特異性的生化活性抑制劑，斷酒時表現(xiàn)為興奮過程增強而抑制過程減弱。 γ一氧基丁酸( GABA)為中樞神經系統(tǒng)內主要的抑制性遞質，而且在酒精應用者中1r一氨基丁酸受體水平下調。神經精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內1一氨基丁酸抑制效應的降低及交感神經系統(tǒng)被激活所致n

    正常情況下腦向血液轉送或輸出體系在維持腦的正常功能上起著很重要的作用，日前認為這種體系主要是膚類物質，它影響中樞神經系統(tǒng)對內外源性物質的吸收。由于酗酒的慢性刺激，腦內的這種功能基本上處于穩(wěn)定或平衡狀態(tài)，突然戒斷可造成這種輸出體系與外周組織的聯(lián)系發(fā)生中斷，產生一系列神經癥候群。臨床上戒酒性抽搐的發(fā)病機制可能與下列因素有關：①戒酒后血及腦脊液中乳酸鹽增多，致過度換氣，引起呼吸性堿葉-毒及血鎂下降；②由于乙醇的作用，致組織內鈉離子積聚，細胞跨膜電位發(fā)生改變；③低血糖。

    筆者單位于1979年6月尸檢一例酒精中毒性脂肪肝患者（《黑龍江醫(yī)藥》1980年5期），該患者有長達1 0余年飲酒史，每日l~2斤，家人發(fā)現(xiàn)其性情暴躁，有時哭鬧、說謊、虛構、記憶力明顯減退、偶有妄想，在我院就診當日出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫、意識喪失并有尿失禁，持續(xù)約30分鐘，人院后出現(xiàn)過高熱40～42℃、高血壓l90/llOmmHg、多汗、狂躁、喊叫、時而出現(xiàn)迫害妄想，時而出現(xiàn)癲癇樣抽搐，于入院后第三天意識不清、呼吸急促、四肢發(fā)涼、血壓下降、頻繁抽搐、呼吸和心跳停止。尸檢時發(fā)現(xiàn)患者肺、腦、腎均有脂肪栓塞。、脂肪肝患者發(fā)生脂肪栓塞并非罕見。LynCh等收集40例酒精中毒性脂肪肝，1檢病例，其中3l例有肺脂肪栓塞，12例有明確腦脂肪栓塞。許多學者認為酒精中毒性精神病的病理基礎即是腦脂肪栓塞及栓塞后繼發(fā)病變所致，患者入院前后出現(xiàn)的震顫、譫妄、抽搐、意識障礙，經病理檢查發(fā)現(xiàn)腦血管腔內有脂肪栓塞和微血栓形成。筆者認為上訴精神癥狀的出現(xiàn)和反復發(fā)作與腦脂肪栓塞有關。患者臨終前出現(xiàn)的休克、青紫、呼吸窘迫經病理檢查證明是肺廣泛脂肪栓塞導致呼吸窘迫綜合征所致。脂肪栓塞時脂滴來源不一，由脂肪肝引起的栓塞是由脂變的肝細胞和由它們融合而成的脂肪囊破裂后脂滴進入肝竇所引起。脂肪栓塞的后果及其嚴重程度主要取決于進入血循環(huán)的脂肪數(shù)量和患者的一般狀態(tài)。輕度的脂肪栓寒的脂滴可被喬噬細胞吞噬，并由血內脂酶分解清除；嚴重的脂肪栓塞可致死，據(jù)計算在人的循環(huán)血液中，游離脂肪致死量為12~120ml，有人認為進入肺循環(huán)內的脂肪量達9~70g以致肺循環(huán)面積喪失總面積的3/4時，患者可因窒息和急性右心功能不全致死。另一原因為中性脂肪滴被肺組織釋放的脂酶水解，產生脂肪酸而損壞血管內皮細胞從而一方面促使血管壁通透性增加，引起肺水腫；另一方面由于內皮受損而發(fā)生血管內凝血，導致嚴重的后果。

    此例尸檢病例反映出酒精性肝病可以出現(xiàn)廣泛脂肪栓塞。這種廣泛的脂肪栓塞可能是酒精戒斷綜合征發(fā)生的病理基礎。藥物性肝病發(fā)病概況和診斷標準如何？

    藥物本身或其代謝物經肝臟后，引起肝臟的損害和病變，稱為藥物性肝病。（druS-induced liver disease，DfLD）（藥肝）二近年來隨著越來越多的新藥應用于臨床，DILD的發(fā)病率顯現(xiàn)出不斷增加的趨勢。據(jù)國外報道急性DILD占住院急性肝炎的lo%，國內對DILD的研究較少，文獻報道也不多，更缺乏流行病學調查。

    據(jù)日本學者報道20世紀90年代后期引起DILD的第一一位藥物是抗生素，其中頭孢霉素占44.9%。第二位是中樞神經作用藥物，以解熱、鎮(zhèn)痛劑為主。第三位是循環(huán)系統(tǒng)用藥，抗心律失常藥如吲哚洛爾、雙異丙吡胺；血管擴張藥硝苯地平；降壓藥及抗動脈硬化藥物等。國內秦敏等報告回顧調查1999~2004年各種藥物致DJLDI09例，結果：引起肝損傷常見藥物最多為抗生素，其后依次為非甾體抗炎藥，抗甲狀腺功能亢進藥，中草藥，抗結核藥，中樞神經系統(tǒng)用藥，免疫抑制劑，激素類，預防腦出血藥等，少見的有減肥藥，止瀉藥，皮膚科用藥，

    目前對DILD的診斷仍缺少一種理想的特異性和敏感性較強的診斷方法，尤其在聯(lián)合用藥或合并有肝臟基礎疾病的患者中，診斷更加困難。評價藥物不良反應仍存在很大爭議。1997年MARIA等人提出了一套診斷DILD的詳細系統(tǒng)（簡稱Maria評分），該評分系統(tǒng)認為>17分者可確診DILD，14—17分為可能性大。國內多采用如下診斷標準：①用藥l --4周出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)，少數(shù)者潛伏期可更長；②初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等；③末梢血白細胞分類嗜酸性粒細胞>6%；④具有肝內膽汁淤積或肝實質細胞損害的病理和臨床征象；⑤巨噬細胞或淋巴細胞轉化試驗陽性；⑥各種病毒性肝炎的血清標志物均陰性；⑦偶然再次給予相同藥物后又發(fā)生肝損害。具有上述第①項，再加上后幾項中的任何2項，即考慮診斷為DILD。國內有學者將上述兩種診斷標準進行比較，認為兩種DILD診斷標準具有較好的一致性，Maria評分系統(tǒng)診斷DILD敏感性高，但特異性較低；國內采用的診斷標準中存在一些不足之處，由于“各種病毒性肝炎的血清標志物均陰性”被列為診斷要點之一，導致對合并有病毒性肝炎的DILD患者的診斷敏感性明顯降低，出現(xiàn)漏診。兩種診斷標準應根據(jù)我國的具體情況加以改進，有待今后的臨床研究加以檢驗。

急性藥物性肝損害臨床、病理學有何特征？

藥物性肝損害一般分為急性和慢性兩大類。醫(yī)學科學國際組織委員會將肝功能異常持續(xù)時間不超過3個月者，為急性肝損害。而我國以第一次發(fā)病、肝功能異常持續(xù)半年以內的為急性藥物性肝損害（急藥肝）。急性藥物性肝損害包括急性肝炎、肝內膽汁淤積、急性脂肪肝和混合病變等。鮫島等綜合分析有19種藥物引起的98 1例急藥肝，臨床上以黃疸為最多，其次為胃腸癥狀為主；膽汁淤積型以黃疽和瘙癢為初發(fā)癥狀者多。他指出對原因不明的肝內膽汁淤積要疑及急藥肝，急藥肝與急性病毒性肝炎在癥狀上很難鑒別，其病理也無特異性所見。

    (1)肝細胞毒損害

    1)肝炎：很多藥物可引起肝實質細胞的變性和壞死，以異煙肼、氟烷最受重視，造成肝炎的潛伏期分別為1一3個月（或以上）、8—1 3天。不同藥物引起的病理改變有差異。輕癥僅呈點狀壞死或灶狀壞死，重癥有帶狀或大塊狀壞死，伴有網狀支架塌陷，如氟烷可引起小葉中心壞死。異煙肼、甲基多巴引起急性彌漫性肝炎，甲氨蝶呤．門冬酰胺酶可引起肝細胞變性，壞死，合并肝細胞脂肪變性。臨床表現(xiàn)類似一般病毒性肝炎，黃疽出現(xiàn)前1—2天為乏力、食欲減退、上腹不適、惡心，但病程中無發(fā)熱，肝臟腫大有壓痛。IfTL清ALT、AST明顯增高，凝血酶原時間延長。嚴重者可呈肝衰竭表現(xiàn)，可并發(fā)肝性腦病而死亡。輕癥病例表現(xiàn)為無黃疽型肝炎，癥狀多輕微。

    2)脂肪肝：常見于大劑量靜脈滴注四環(huán)素，男女均可發(fā)生，但多見于妊娠期腎盂腎炎的婦女。一般在連續(xù)用藥3天以上。，病理可見肝細胞內有大量的脂肪小滴，又稱微泡性或小滴性脂肪肝，核不偏在，不伴有肝細胞壞死；由甲氬蝶呤、硫唑嘌呤引起的脂肪肝為大滴狀脂肪肝。小滴狀脂肪肝的臨床表現(xiàn)可呈暴發(fā)性肝衰竭，突然出現(xiàn)劇烈嘔吐、全身乏力、黃疸進展快，凝血酶原延長顯著，可發(fā)生腎衰竭和DIC而死亡。由四環(huán)索引起的小滴狀脂肪肝筆者遇見4例。大滴狀脂肪肝則臨床癥狀輕，ALT和ALP升高不嚴重（2—3倍），凝血酶原時間略延長，一般經過良好。

    (2)急性肝內淤膽：單純性淤膽臨床表現(xiàn)為瘙癢，其他全身癥狀輕微，膽堿酯酶及膽同醇呈中度升高，病理見肝細胞、毛細膽管內膽汁潴留，但炎癥及壞死罕見，多因口服避孕藥引起。小膽管炎性淤膽臨床表現(xiàn)與肝外阻塞性淤膽表現(xiàn)相似，黃疽和瘙癢為其主要特征，可有上腹疼痛、便灰白、尿色深。生化檢查顯示膽堿酯酶、膽固醇顯著升高，而轉氨酶升高不明顯。病理見明顯的膽汁淤積，肝細胞壞死，匯管區(qū)及葉內白細胞浸潤。氯丙嗪、丙酸酯紅霉素為常見致病藥物。

    (3)混合性肝損害：臨床和病理兼有肝細胞損害和淤膽之表現(xiàn)。許多作者認為此型在臨床上較多見。

    國際醫(yī)學科學組織委員會將急性肝損害分3組：當ALT）正常值上限的2倍或ALT/堿性磷酸酶(ALP》5時，為急性肝細胞型；當ALP>正常值上限的2倍或ALT/ALP<2時為膽汁淤積型；當ALT和ALP均升高，ALT/AIP在2—5之間為混合型。

慢性藥物性肝損害臨床和病理如何分類？

    慢性藥物性肝損害（慢藥肝）是指發(fā)病2次以上或肝功能異常持續(xù)半年以上者。包括慢性肝炎和肝硬化、慢性肝內膽汁淤積、肝血管病變、脂肪肝、肝良性腫瘤和惡性腫瘤。引起慢藥肝的藥物頗多，能引起急藥肝亦可引起慢藥肝，但臨床和病理改變更具多樣性。由于慢藥肝起病多隱襲，診斷更難，需與病毒性、酒精性肝病，甚至需與肝腫瘤相鑒別。

    (1)慢性肝炎：潛伏期較長，6個月到2年，起病緩慢，長期服用雙醋酚丁、甲基多巴、異煙肼、甲基硫氧嘧啶、磺胺類可導致慢藥肝。，輕者僅有非特異癥狀，重者可出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能不全的表現(xiàn)。呋哺妥因所致肝炎時出現(xiàn)類似自身免疫性肝炎的組織學改變，異煙肼、氟烷所致肝炎時則出現(xiàn)類似慢性病毒性肝炎的改變，阿司匹林可致非特異性灶狀壞死，最終均可發(fā)展至肝纖維化或肝硬化。

    (2)慢性膽汁淤積性肝損害：氯丙嗪、甲基睪酮、避孕藥、磺胺、酮康唑等均可引起慢性肝內淤膽。臨床表現(xiàn)：有持續(xù)黃疸、皮膚瘙癢、肝脾大。生化檢查可見血清轉氨酶、總膽紅素、AKI、膽周醇升高。如能及時停藥，絕大多數(shù)黃疸可逐日減輕。病理所見：毛細膽管膽栓、小膽管增生，但無破壞改變。

    (3)慢性脂肪肝：長期應用生長激素、腎上腺皮質激素等可引起像長期飲酒所致的酒精性脂肪肝樣的病理改變和臨床表現(xiàn)。

    (4)肝_血管病變：藥物可損傷肝臟任何一級血管，雖明顯的是肝小靜脈閉塞，組織學以終末肝靜脈的纖維性閉塞和靜脈出路閉塞為特征。 6一巰代鳥嘌呤和口服避孕藥可引起肝靜脈血栓形成和肝靜脈阻塞綜合征。

    (5)肝硬化：以上任何一型肝損害長期持續(xù)發(fā)展均可演變?yōu)閴乃佬愿斡不?、脂肪性肝硬化、膽汁性肝硬化或淤血性肝硬化?/span>

    (6)肝臟良、惡性腫瘤：長期服用避孕藥或蛋白合成雄性激素町誘發(fā)肝腺瘤和肝細胞癌或膽管細胞癌、血管肉瘤。數(shù)百份肝腺瘤的報告幾乎全是口服避孕藥者，通常服用3年以上。此外，磺胺、保泰松、苯妥英鈉可引起肝肉芽腫。

藥物性肝損害的防治原則如何？

(l)預防：重在預防，應注意以下幾點。

    1)每個病人在藥物治療期間，特別是用新藥治療時，要注意監(jiān)視各種毒副反應，定期測定血象、尿液、膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶。

    2)對以往有藥物過敏史或過敏體質的患者，用藥時應特別注意。

    3)對肝、腎病患者，新生兒和營養(yǎng)障礙者，藥物的使用和劑量應慎重考慮c

    4) -旦出現(xiàn)肝功能異?；螯S疸，立即中止藥物治療。

    5)對有藥物性肝損害病史的患者，應避免再度給予相同或化學結構類似的藥物。

    藥肝的預后與藥肝的類型有關，據(jù)報道藥肝的死亡率：肝細胞型大約為10%，而淤膽型不超過I%；但由四環(huán)素大劑量靜脈滴注引起的小滴狀脂肪肝其死亡率頗高，筆者所遇4例全部死亡。超大劑量服用乙酰氨基酚（撲熱息痛），可引起大塊肝壞死，其死亡率甚高，已成為美國人用于自殺為目的的藥物。鹽崎等報告氟烷所引起的藥肝301例，死亡47例(1 5.6%)。

    (2)治療

    1)停用致病藥物：一一旦明確診斷，立即停用有關藥物。絕大多數(shù)病人停藥后可以很快恢復，但也有一些藥物，如苯妥英鈉停藥后幾周內病情仍可繼續(xù)加重并需要數(shù)月的時間才能康復。但是如果某些患者的藥物是不能停用的，甚至不能改用其他藥物，這時往往需要權衡基礎疾病和藥物性肝病對患者的影響，通過減少藥物劑量或改變藥物的用法等達到日的。

    2)早期清除和排泄體內藥物：服藥6小時內可通過洗胃、導瀉、吸附等清除胃腸殘留的藥物。也可采用血液透析、血液超濾、滲透性利尿等促進藥物的排泄。

    3)一般治療：臥床休息，給予高蛋白（無肝性腦病先兆時）、高糖、豐富維生素及低脂肪飲食，補充維生素、氨基酸、清蛋白、血漿或全血，有出血傾向時可用維生素K1。

    4)應用特殊解毒劑：對于乙酰氨基酚引起的急藥肝，采用N一乙酰半胱氨酸，首次口服140mg/kg，繼之用70m{；／kg，每6小時1次；亦可靜脈給藥，首次為150m/kg溶于5%葡萄糖液200ml，在15分鐘內注入，4小時后重復給50mg/kg，16小時后再重復給藥。

    5)護肝退黃治療：保護肝細胞常用的藥物如還原型谷胱甘肽針劑600mg，I~2次／日，靜脈給藥；硫普羅寧0.2g/d，靜脈給藥。保護肝細胞膜常用的藥物如易善復5 00mg/d靜脈給藥；復方甘草酸苷40~60ml/d靜脈滴注；水飛薊素140mg 3次／日口服。調節(jié)肝細胞膜流動性，促進膽汁酸分泌，減輕膽汁淤積可選用思美泰500~lOOOmg/d，靜脈給藥，2周后1 000 ~2 000nig/d口服維持；熊去氧膽酸（優(yōu)思氟）10mg／(kg．d)分3次口服。

    6)皮質激素治療：多數(shù)學者認為僅用于少數(shù)有特殊適應證的病例，并且只考慮短程適量使用腎上腺皮質激素。激素試用的藥物性肝病主要有肝內膽汁淤積、暴發(fā)性肝炎、肉芽腫肝炎和肝紫癜病等。

    7)人工肝支持治療：通常分為兩大類：一類是旨在將藥物吸附的透析灌注；另一類是人工肝支持系統(tǒng)。生物人丁肝支持系統(tǒng)是基于培養(yǎng)肝細胞的體外肝支持，不僅可以部分彌補肝臟的解毒功能，而且可產生凝血因子c

    8)肝移植：中毒與藥物性肝衰竭，肝移植后生存率較高，因藥物性肝病而行肝移植病例數(shù)占同期肝移植病例數(shù)的15%。

脂肪肝的概念和脂肪肝的發(fā)病機制如何？

    (1)脂肪肝的概念：脂肪肝不是獨立性疾病，它是由不同病兇引起的，以肝細胞內脂肪蓄積和脂肪變性為病理特征的臨床綜合缸。脂肪肝目前主要分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝病兩大類。常見的脂肪肝以中性脂肪沉著為主，但有以膽固醇酯、磷脂為主的稀見型脂肪肝。正常人肝濕重含脂質為3% -5%，其組成是磷脂占2／3，即500/c,～70%，游離脂肪酸和中性脂肪各占20%，膽固醇^8c/o~10%。磷脂和膽固醇是構成細胞膜的脂質，故其變動甚小u當脂肪含量占肝濕重50k以上，即可稱脂肪肝，又光鏡下用HE或SudanⅢ染色使中性脂肪溶化形成圓形空泡或數(shù)個大空泡形成脂囊占肝細胞10%以上，或肝細胞50%以上呈脂肪性變即可診斷為脂肪肝。脂肪占肝濕重20%以下為輕度，2o%~40%為中度，大于50%為重度。脂肪肝系全肝彌漫性病變，但近年來隨著影像學的進步，發(fā)現(xiàn)不少不規(guī)則的脂肪肝，所謂局限性脂肪變性，即在彌漫性脂肪肝內出現(xiàn)脂肪沉著少的區(qū)域，低脂肪區(qū)，影像學稱之為假腫瘤征（pseu dotu mor-sign）。超聲和CT發(fā)現(xiàn)這種局限性脂肪肝，低脂肪化區(qū)易發(fā)生于從膽囊床至門脈左支區(qū)。

    (2)脂肪肝的發(fā)病機制：肝臟是脂肪代謝的重要器官，它對脂肪的攝取、氧化脂酸的代謝、膽固醇的生成、磷脂和脂蛋白的合成以及脂蛋白的分泌起著中樞性角色。食物中的中性脂肪在腸管內脂肪酶和膽汁作用下，分解為兩個脂酸和一個單酰甘油被吸收。在腸壁內再次合成中性脂肪，在添加磷脂和膽固醇形成乳糜微粒，在淋巴管內皮細胞存在的脂蛋白，在脂肪酶作用下分離出脂酸進入門脈。此脂酸可由肝攝取或輸送至末梢組織做為能源而被利用，或再以中性脂肪形式貯存于末梢組織。肝攝取的脂酸一部分氧化，一部分用于合成膽固醇和磷脂，而大部分用于再合成中性脂肪，然后以極低密度脂蛋白( VLDI。)從肝分泌人血液?？崭箷r，肝所攝取的脂酸幾乎均是來自末梢組織，后者受種種刺激使中性脂肪水解，釋出的脂酸與清蛋白相結合在血液巾流動。血液中的脂酸1/3進人肝，1/3到骨骼肌，其余1/3進入其他組織，特別是被心肌所利用。從末梢組織動員脂酸受激素的作用，當然也有神經和化學因素參與。正常人空腹血漿中脂酸濃度< 500mmol/L。肝臟將自身合成的或將來自脂肪組織的脂酸醋化為三酰甘油( TC)后，以VLDL形式輸出。脂肪組織通過脂蛋白、脂肪酶將VIDL-TC水解為脂酸，在脂肪組織再酯化成TG后儲存。由于肝攝取脂酸的量，取決于血漿游離脂肪酸的水平；而肝氧化脂酸的能力有一定的限度，但酯化TG能力無限，再加上組裝成VLDL也有限，結果可導致肝內TG堆積形成脂肪肝。即肝合成中性脂肪與分泌VLDL保持平衡，如一一旦打亂此平衡就可發(fā)生脂肪肝。

    中性脂肪以脂蛋白的形式從肝臟分泌，而脂蛋白均由肝臟所合成。脂蛋白主要功能是輸送脂質，因此脂蛋白代謝與脂肪肝的形成有十分密切的關系。肝臟攝取的脂酸合成中性脂肪外，未被合成利用的脂酸在線粒體氧化，形成酮體或用于膽固醇磷脂的形成習脂酸進入肝細胞后，TC的酯化是在滑面內質網上進行的，繼之與粗面內質網生成的載脂蛋白相結合，然后經高爾基復合體添加膽固醇、磷脂后被糖殘基轉化組裝成VLDL。載脂蛋白β將VLDL運至Disse腔進入血流，由周同組織的脂蛋白胰脂酶水解，最后形成LDL，多數(shù)叉回流人肝進一步處理，直至分解為氨基酸。

    脂肪肝常見于長期飲酒、肥胖、藥物、低營養(yǎng)（小腸旁路術、廣泛腸切除、饑餓）、糖尿?。ǚ逝中停?、高脂血癥和妊娠，其中以飲酒為最常見。田中等總結脂肪肝的發(fā)生機制認為：①大量動員脂肪酸向肝細胞內回流；②肝細胞內脂酸合成增加；③肝細胞線粒體脂酸氧化減少；④肝細胞內質網載脂蛋白合成障礙；⑤VLDL從內質網向高爾基復合體移行障礙；⑥高爾基體功能低下；⑦VLDL從肝細胞釋放障礙。認為單一因素少，多為幾種因素共同作用而形成脂肪肝。

脂肪肝的病因及其分型有哪些？

    根據(jù)脂肪肝病理組織學所見可分為大泡狀(large droplet fat)脂肪肝和微泡或小泡狀( microvesicula;er fat)脂肪肝，臨床上稱前者為慢性脂肪肝，后者為急性脂肪肝。

    (1)大泡狀脂肪肝：此型是最常見的脂肪肝，肝細胞由于脂肪的沉著，可變大2—3倍，核被擠于邊緣，脂肪肝的程度依Edmondson等規(guī)定，凡脂肪占肝細胞的25%為(+)，占25%~50%為(++)，占50%一70%為(+++)，> 70%為(++++)。慢性脂肪肝病囡如下：

    I)酒精性脂肪肝：此型臨床上所見為最多，占第一位，酒精引起的肝臟脂肪沉積與其他原因引起的脂肪肝相同，在肝細胞內中性脂肪蓄積。

    2)饑餓性脂肪肝：除饑荒和戰(zhàn)亂外，甚少見。當饑餓使糖原耗竭后，從外周組織中動員脂酸，過多的脂酸進入肝臟，在發(fā)生機制上有生長激素和交感神經參與。

    3)肥胖性脂肪肝：營養(yǎng)過度引起的肥胖，據(jù)報道，超標準體重20%以上者，53%發(fā)生脂肪肝，特別是婦女患脂肪肝較多。這是由于脂酸合成增加，主要由周圍組織向肝供應增加為主要的起因。

    4)糖尿病性脂肪肝：此型主要見于非胰島素依賴型成人糖尿病人，可占50%．血中VLDL和游離脂酸增加而三酰甘油合成也增加；而胰島素依賴型糖尿病脂肪肝則少見。

    5)靜脈高營養(yǎng)性脂肪肝：近幾年國外對不能進食的病人多采取靜脈高營養(yǎng)（TPN），其引起的脂肪肝已受到重視。TPN中大量的葡萄糖抑制脂蛋白運輸功能；TPN所含的脂肪為長鏈脂肪酸，可引起脂酸B氧化障礙。巖佐等認為膽堿( chohne)是VLDL之構成成分，過多投予糖和脂肪可引起線粒體內膽堿和carnitine不足與引起脂肪肝有關。

    6)腸管短路術性脂肪肝：因肥胖采取空腸和同腸切除或曠置術。Chaichi等研究指出可引起腹瀉使蛋白吸收不良，血中蛋白質缺乏導致脂蛋白及載脂蛋白減少。盲袢綜合征引起腸道細菌增多和毒血癥及膽汁代謝異常與脂肪肝形成有關。據(jù)報道這種人檢測必需氨基酸和非必需氨基酸均減少。

    7)藥物性脂肪肝：許多藥物可引起肝脂肪量增加，其中以激素為最多。此外，蛋白同化劑、口服避孕藥、抗癌藥引起的慢性藥肝尤為常見，須對此加以重視。其發(fā)病機制與抑制蛋白合成，使載脂蛋白生成與分泌減少有關。

    8)急性肝炎后脂肪肝：發(fā)生于急性肝炎恢復期，如重型肝炎，特別是長期用激素者。

    9)炎癥性腸病引起的脂肪肝：據(jù)報道潰瘍性結腸炎脂肪肝發(fā)生率為50%，Crohn病為30%。

    10)局限性脂肪肝：最近幾年由于影像學的檢查證實有不少局限于方形葉的脂肪肝，多見于飲酒、糖尿病、癌腫化療和應用激素的患者。

    此外，還有原因不明的脂肪肝，對這部分病人要詳細詢問用藥史是很重要的。

    (2)微泡性小泡狀脂肪肝：義可稱為急性脂肪肝，肝細胞見有彌漫性微泡性小泡狀脂肪，叉稱泡沫樣，可占據(jù)整個小葉，但核不偏在c這種脂肪肝少見，發(fā)生于大量四環(huán)素用藥者、毒蕈中毒、臭米面巾毒和妊娠脂肪肝，筆者已見過1 0余例，但Reye綜合征沒有遇見過。這些小泡狀脂肪肝均為急性脂肪肝，又稱脂肪性肝壞死，預后兇險，死亡率頗高。妊娠脂肪肝我國至1987年已報告近loo例，死亡率為75%。據(jù)呂榮福綜述資料，妊娠急性脂肪肝典型的組織病理學改變有：泡沫狀脂肪變性、肝細胞淤膽和肝組織內髓外造血。泡沫狀脂肪變性又可分彌漫性胞質呈氣球樣變，脂肪泡小于1μm最早的形態(tài)改變），尚有微泡（2一12 μm)及巨大空泡，并證明有肝細胞壞死和炎癥。Reye綜合征是伴有腦病的急性脂肪肝，多發(fā)牛于小兒，常以病毒性感染為先驅，突然出現(xiàn)劇烈的嘔吐、意識障礙、痙攣。美國Hurwitz等調查證實有27例，我國已見個別報告。其發(fā)生脂肪肝機制認為是肝細胞線粒體對β-脂酸氧化障礙，carnitine F降，載脂蛋白和VLDL合成減少，分泌也下降等原因。

何謂局限性脂肪肝？

    由乙醇、肥胖、糖尿病、藥物和營養(yǎng)不良引起的脂肪肝，其肝脂肪性變?yōu)檎麄€肝彌漫性改變；而．脂肪只限于在肝的某一區(qū)域沉著，稱之為局限性脂肪肝( focal fatty liver，FFL)。隨著影像學的普及這種FFL檢出率逐漸增高，屢見報告。

    (1)FFL分類：據(jù)文獻介紹FFL可分兩型：①在彌漫性肝脂肪性變的基礎上出現(xiàn)非脂肪區(qū)或低脂肪區(qū)，這種類型超聲見低回聲，常被疑診為肝占位性病變或稱之為假腫瘤征；②純屬局限性脂肪沉著，即Brawer所報告之FFL。

    (2)病因：FFI，病因迄今不明，有的認為是先天性，Yoon等報告1例生后6個月，因先天性心臟病而死亡，尸檢證實左右肝動脈區(qū)域和鐮狀韌帶附近有14cm厚的FFL。又Matsui等經CTAP（造影）證實在肝左葉內側區(qū)膽囊窩、鐮狀韌帶、右門脈周圍出現(xiàn)低吸收區(qū)，是因為此區(qū)域由走行變異的胃右靜脈供血的，其I血流量少而引起的供血不足。許多學者認為供血不足、缺血和缺氧可能是引起局部脂肪性變的原因。

    (3) FFL發(fā)生之部位：據(jù)多數(shù)報道以肝左葉內側區(qū)，相當于方形葉、膽囊窩和鐮狀韌帶區(qū)域發(fā)生FFL較多，也有報告發(fā)生于肝被膜下之門脈末梢部位和散在于兩肝葉者。

    (4)影像學所見：FFI．大多數(shù)為無癥狀者，僅在超聲或CT檢查時被發(fā)現(xiàn)。超聲見低回聲，呈地圖狀、扇狀、楔狀。有的呈圓形，須與腫瘤鑒別，但無腫瘤效應；呈高回聲的又須與血管瘤相鑒別。CT見非球形，輪廓不清低密度影，增強CT及CTAP不能顯示病灶，不見增強反應。MRI在加權Tl和|r2可呈現(xiàn)商信號。

    FFL不需特殊治療，可隨脂肪肝好轉而消失，對不消失者要進一步明確診斷，除做MRI外，可做CTAP，必要時在超聲引導下肝活檢以明確診斷，因為肝癌也有脂肪沉著的（高分化者）。

如何評價脂肪肝的診斷方法？

    脂肪肝不是一個獨立的疾病，它可由許多病因所引起，大泡狀脂肪肝不論由哪一種病因所引起，一旦控制其病因后，脂肪肝是可逆的，可治愈的；否則任其發(fā)展，它遲早可能演變?yōu)楦卫w維化或肝硬化，甚至肝癌。

    (1)臨床癥狀和體征：多數(shù)脂肪肝臨床上無癥狀，可有易疲倦、消化不良、肝區(qū)悶脹，均不屬特異的癥狀。查體，肥胖可捫及肝大，邊鈍。如無肝炎病史，能確定有酗酒、妊期服藥史、糖尿病、營養(yǎng)過度可疑診為脂肪肝。然而，有相當多患者無病因可查，X不肥胖，超聲診斷為脂肪肝，要隨訪觀察，必要時可做肝活檢或腹腔鏡檢查。

    (2)血液生化學診斷價值：①轉氨酶：據(jù)許多報告認為中度或重度脂肪肝可見ALT、AST升高，但不超過100 U/LO酒精性脂肪肝可使AST/ALT比值>1，而在糖尿病脂肪肝和其他原因所致者仍然是ALT>AST．故比值<1；②CCT、ALP、LAP:唯有酒精性脂肪肝其C-CT升高，其他原因所致的脂肪肝無改變，ALP、LAP亦無大變化；③ChE:脂肪肝略升高，石井等測定33例，其結果為9.9±1，76U/L，而慢肝和肝硬化則下降，相比之下有一定之診斷意義；③脂質：脂肪肝血清脂質有所增加，但其增高幅度不大，石井等測膽固醇、三酰甘油與慢性肝炎相比無顯著之區(qū)別，然而前β一脂蛋白較高為31.8±10. 8mg/dl，與慢性肝炎相比有明顯之差異；⑤色素排泄試驗：許多報告脂肪肝測ICG-R 5變化亦不大?？傊?，生化檢查對脂肪肝診斷缺乏定性和定量之價值。

    (3)超聲(us)診斷價值：Joseph等最早報道(1979)組織學上肝臟內脂肪沉積量超過30%，uS即可檢出脂肪肝o Us診斷脂肪肝有以下特征：①可見致密的點狀強回聲，又稱亮肝( bright liver)；②肝深部即遠場回聲衰減；③肝內管腔結構模糊不清；④肝臟輕~中度腫大，肝緣變鈍。Us對局部性脂肪肝診斷有其重要價值。過去認為脂肪肝是全肝性、彌漫性，其實也有局限性脂肪肝。

    (4) CT診斷價值：脂肪肝時肝臟的CT值下降至50Hu以下，據(jù)報道脂肪肝其組織學上脂肪占肝細胞40%以上時（近重度脂肪肝）CT方可做出診斷，較us檢出率低。正常肝臟的CT值較脾高}H 7~ SHu，脂肪肝時可見脾CT值較肝臟高，彌漫性肝臟密度降低，肝／脾CT比值≤1.0但>0.7者為輕度；肝／脾CT比值≤0.7但>0.5者為中度；肝／脾CT比值≤0.5者為重度。若肝脾CT值之比為0.9以'F即可診斷為脂肪肝；此外，可見肝內門靜脈或肝靜脈像，是脂肪肝的叉．一特征。局限性脂肪肝的CT表現(xiàn)：①非球形病灶，正常與病變組織之間分界不清，呈移行性改變，例如病灶在一個層面上有4—5cm大小，而以l cm層厚的間隔連續(xù)掃描時，僅于1—2個層面上顯示病灶，表明病灶呈片狀；②無占位效應，增強掃描后可見血管影進入病灶內，而無血管推移受壓和侵蝕等現(xiàn)象，肝臟邊緣無膨出；③多數(shù)呈水樣或脂肪密度；③注射造影劑后，病灶區(qū)CT值升高不及正常肝組織及脾臟，形成更明顯的密度差異。

    (5)腹腔鏡檢查與肝活檢：通常單純性脂肪肝不需要肝活檢，對病因不明的、為評價酒精性脂肪肝程度、肝轉氨酶值升高超過6個月以及局限性脂肪肝與腫瘤難以鑒別時，可在超聲引導下肝活檢。脂肪肝在腹腔鏡下直視可見肝臟呈黃褐色，有斑紋，典型的可呈豹紋肝（僅占20%），但目前甚少用腹腔鏡診斷脂肪肝。

    (6)脂肪肝診斷上存在的問題：由于血液生化學檢查對脂肪肝缺乏特異的改變，故診斷E無能為力。似乎不做肝活檢的病例uS和CT是診斷脂肪肝最可信的依據(jù)，然而據(jù)西村等研究28例經肝活檢，組織學見脂肪占肝細胞2,0%以上的中度和重度脂肪肝與us和CT對比，評價兩種影像學診斷的價值。結果US和CT診斷為脂肪肝符合率分別為71%和25%。據(jù)綜合幾篇文獻us診斷脂肪肝符合率為40%～70%．而CT為25%～40%，可見us優(yōu)于CT。即便是依us診斷脂肪肝也有近1/2之病例漏診。又us診斷之脂肪肝與病理組織學變化程度之間不呈正比。這是因為us缺乏客觀性定量性的指標，各醫(yī)師判定標準也不統(tǒng)一。有肝纖維化時其回聲強度亦隨之改變，又受超盧儀質量和患者皮下脂肪厚度的影響，使其診斷可靠性受到限制。因此，筆者認為診斷脂肪肝要重視超聲之所見，必要時肝活檢做出正確的診斷。凡CT已能明確之脂肪肝均屬重度，無肝活檢之必要。

肝纖維化的概念是什么？組織學有何變化？

    有關肝纖維化的概念尚缺乏明確規(guī)定，但它不是一種獨立的疾病，是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經之路，屬病理形態(tài)學的改變。肝纖維化發(fā)生機制是在各種致病園子的持續(xù)作用下，造成肝細胞慢性損傷，細胞因子網絡失調：某些致病因子包括轉化生長因子-B1( TGF-B，)、TNF、IL-I基因過度表達，而抑制因子( IFN-γ)表達低下。目前認為TGF-B，是啟動和調控肝臟膠原代謝的主要因子。在某些化學因子共同參與下致間質細胞主要是貯脂細胞（lto細胞，肝星狀細胞）的激活，增生轉變?yōu)槌杉±w維細胞，分泌I型、Ⅲ型膠原，進而沉積，封閉了內皮細胞間的“窗”，導致基底膜的形成，使肝竇毛細血管化；而降解間質的酶基因表達低下，致膠原大量沉積。

    (1)病因：肝纖維化的病因頗多，廣義上可分非腫瘤性和腫瘤性，前者可分局限性、亞區(qū)域性、彌漫性和脈管性；后者可分良性腫瘤和惡性腫瘤。狹義上可分為先天性岡素和急性或慢性肝臟的炎癥、壞死病變（包括治愈后），伴有纖維增生為主的病變，但無小葉再建。肝纖維化在臨床上最常見的叉具有代表性的是慢性肝炎，依肝炎程度不同常伴發(fā)的纖維增生亦異。而肝硬化則是由于肝細胞壞死、再生，如此反復發(fā)生后引起過多的纖維增生的結果。慢性肝炎與肝纖維化確切的分界線是很難劃分的。歐美的概念從慢性活動性肝炎直至肝硬化均有肝纖維化的進行性政變，對酒精性肝損傷從急性到慢性直至肝硬化均可有肝纖維化的改變。與肝纖維化最有關系的特發(fā)性門脈高壓，是原發(fā)性竇前性門脈高壓屬門脈支的狹窄性病變，也有纖維性病變，然而纖維化在先，不是繼發(fā)于炎癥，嚴格講與肝炎后性肝纖維化從組織學分類上是有別的，不應劃人一般的肝纖維化內。

    (2)各種病因的肝纖維化組織學所見，因病因不同其組織學所見亦異：①酒精性肝纖維化：病變主要見于肝腺泡的第3厭或第2區(qū)，在肝細胞周邊部可見細的纖維性變。隨病變的進展從小葉中心里放射狀進展，在小葉中央靜脈周圍形成纖維化和透明性變，最終將小葉分割形成纖維間隔及結節(jié)，導致窶后性門脈高壓；②肝炎后纖維化：主要發(fā)生于肝腺胞的第1區(qū)和門脈匯管區(qū)，不斷纖維化增生，構成匯管區(qū)與匯管區(qū)間（P-P間）和中央靜脈與匯管區(qū)間（C-P間）形成纖維性隔板，引起小葉改建和假小葉形成而導致肝硬化。血吸蟲病引起的肝纖維化：主要限于門脈區(qū)域內，較大的匯管區(qū)引起肉芽腫，進展較慢，最終形成竇前性門脈高壓；③慢性肝淤血性病變（包括肝小靜脈阻塞性病變、Budd- Chiari綜合征）纖維化：首先發(fā)生于肝腺胞第3區(qū)域，中央靜脈纖維化，開始為輕度纖維化，長時間后互相連結形成纖維化隔；④慢性膽汁淤積引起的纖維化：見于原發(fā)性膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎，較炎癥性引起者纖維化程度輕，很長時間內只限于門脈匯管區(qū)內，以后纖維組織連結，小葉結構再建才形成結節(jié)；⑤先天性肝纖維化：發(fā)生于肝腺胞1區(qū)范圍較廣的纖維性變，肝豆狀核變性與血色病與壞死后肝硬化相同，在門脈匯管區(qū)有廣泛纖維化。

肝纖維化和肝硬化由各種病因所致的慢性肝損傷導致肝實質細胞及所占空間的減少，特別是由Ito細胞產生的細胞外間質增多、膠原含量增高，尤其是I與Ⅲ型膠原比例的增大，并沉積于Disse腔導致血竇毛細血管化，影響肝細胞與血竇之間氧與營養(yǎng)物質的交換，增加門脈系統(tǒng)阻力，導致門脈高壓的形成。

臨床上如何診斷肝纖維化？

    肝纖維化不是一個獨立疾病，是一種病理狀態(tài)，它是諸多慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經階段，也就是肝硬化形成前的過渡時期。然而不是所有肝纖維化最終都要演變成肝硬化，諸如先天性肝纖維化和某些慢性酒精性肝病雖有較重的肝纖維化，卻始終未轉變?yōu)楦斡不?。叉如局限性肝纖維化，重癥肝炎治愈后遺留的纖維化并不發(fā)展為肝硬化。

    (1)肝纖維化臨床表現(xiàn)：依病因不同，輕度肝纖維化多無癥狀，但重癥者遲早要出現(xiàn)癥狀與體征：①可有肝脾大，出現(xiàn)以仃脈高壓癥狀、體征為主，發(fā)生食管靜脈曲張和出血，又有脾功亢進如貧血、血小板減少；重者可出現(xiàn)短期的腹腔積液，尚有發(fā)生肝性腦病的報道；②肝纖維化患者肝功能長時間保持正常為其特征；但有的可見γ球蛋白增多，血清膽汁酸出現(xiàn)高值，色素排泄試驗BSP和ICC出現(xiàn)異常；③B超所見：肝實質回聲增強而不均勻，測脾靜脈和門脈血流速度變慢或出現(xiàn)側支短路以及血流方向的變化等?？傊?，從臨床表現(xiàn)和一般檢查無特異之所見，無法與肝硬化鑒別。

    (2)肝活檢或腹腔鏡檢查：肝纖維化確診常須依賴肝活檢病理組織學檢查。腹腔鏡下直視所見：肝表面不平，有鮮明的白色紋理像為其特征，腹腔鏡下進行活檢更準確。

    肝纖維化國內分I—Ⅳ級，國際上推廣阻Knodel為首的記分法，它與Sciot及Desmet和Scheuer記分法比較，標記纖維化程度，三者間并無顯著之不同，積分值可較易轉寫為文字描述。積分為0：無纖維化；積分為1：輕度纖維化，見匯管區(qū)纖維延伸或匯管區(qū)增大并有纖維化；積分為2：中度纖維化，見匯管區(qū)之門脈．門脈間出現(xiàn)纖維間隔，但小葉結構完整；積分為3：重度纖維化，纖維間隔形成伴有小葉結構紊亂；積分4即肝硬化。

    (3)肝纖維化血清標志物的認識：據(jù)報道肝纖維化血清標志物已有20余種，對此國內已有評論n

    I)駱抗先指出目前的常規(guī)肝功能試驗難以診斷肝纖維化或是肝硬化，活檢肝組織的常規(guī)染色亦難予判定肝纖維化的程度。解釋肝纖維化血清標志物時，須考慮下列問題：①標志物所測的這些分子的肝內成分僅是整個體內含量的一小部分，不能把來自肝臟的基質與來自其他臟器的基質相區(qū)別；②原肽（膠原）只是存留在沉積的原纖維原分子上，血清中的原肽可能只反映其在細胞外的裂解，而不是從沉積中釋放，當肝內有廣泛炎癥時，降解基質的金屬蛋白酶活性可能很高，因而膠原的血清水平也很高；③原肽主要由膽管排泄，肝病伴有膽管排泄障礙時，可使血清原肽水平提高；④血竇內皮細胞攝取基質分子，可能是重要的清除方式，因而內皮細胞功能受損時，血清原肽水平即可提高；⑤對于靜止性肝硬化，如無活動性基質沉積，即使有廣泛的纖維化可無血清標志物升高，岡而血清標志物不能取代肝活檢。

    2)蔡衛(wèi)民等報告對612例慢性肝病患者（157例肝活檢）進行血清腺苷脫氧酶、甘膽酸、β2-微球蛋白、N-乙酰β—D氨基葡萄糖苷酶、羥脯氨酸、PⅢP、谷胱片肽S轉移酶、HA、TNF-α及可溶性IL一Ⅱ受體10項指標檢測，結果顯示肝纖維化程度：CPH<晚期血吸蟲<CAH<肝炎后肝硬化；而肝臟的炎癥、壞死程度則CAH）肝炎后肝硬化，余均輕。10項血清指標陽性率與肝纖維化程度、炎癥和壞死有關，但指出這些指標中役有一個屬于肝纖維化特異性標志，但可用于觀察肝纖維化。

門脈壓測定有哪些方法？其各自的臨床意義又如何？

    正常人門脈壓( PVP)為0.67—1.33kPa（5~lOmmHg）。PVH是指PVP和肝靜脈楔壓（WHVP'）  >2.45kPa(18. 38mmHg)或肝靜脈壓梯度(HVPG)即WHVP-肝靜脈游離壓( FHVP)  >2kPa(15nunHg)，或門靜脈-下腔靜脈梯度( PVPC)即PVP-下腔靜脈壓(IVCP》1.7kPa (13mmHg)。術中測PVP>2.94kPa  (22mmHg)增加腹內壓力可同時增加PVP和IVCP，但對PVPG無影響。PVP與WHVP兩值相近似，據(jù)Moriyasu測定肝硬化(Ⅱ=30)PVP（平均值）20.8±3+3mmHE;（2. 77士0.44kPa）  較WHVP(19±3.6mmHg )  高1.8±

2. 7mmHg，因此WHVP可代表PVP;而FHVP可反映IVCP，雖說在預測EVB上，PVPC較PVP更可信，在評估PVH程度，必須同時測PVP和IVCP。由于WHVP與PVP相近似；FHVP與ICVP也相近似，故測HVPC可代替PVPC。PVPG不受腹壓變化的影響，同樣HVPG也如此，又加之測HVPC簡易安全可行、重復性好，因此被國際上公認為測PVP的標準方法，但它是間接測PVP方法；直接測PVP，只限于以治療PVH為目的，導管直接捕進門靜脈干內測定，用于TIPS（支架）PTO（掙塞），甚少用于單純測PVP,測定PVP間接與直接方法如下。

    (l)肝靜脈導管法：用5F前端彎曲的心導管，沿導絲可經肘靜脈、頸內靜脈或股靜脈（骼外靜脈）插入，前兩法是通過右心房從上到下，后者是從下向上捕人下腔靜脈后進入肝靜脈的（通常選右肝靜脈）。前兩法插入肝靜脈容易且不易脫落，近年來已政用氣囊導管，使測壓成功率增高，不易滑脫又不經心房，已取代前兩法。但為了做TIPS采取頸內靜脈捕管建立門一腔靜脈分流通道測PVP則是例行的常規(guī)。當導絲插進肝靜脈小分支后導管沿導絲插入，拔出導絲，推注少許造影劑后，見肝實質或小分支血管像，造影劑不向上反流，測此處壓力即為肝靜脈楔壓( WHVP)，此壓力與血竇壓相近或相等，故可代表PVP。將導管略向上拔出，推注造影劑可見較大的肝靜脈像，又見造影劑向上反流，測此處壓力即肝靜脈游離壓( FHVP)，將導管退至膈水平，在第-肝門處測壓，此即IVCP。測壓前必須使導管與右心房在同一水平線上。反復插入不同水平的肝靜脈測壓，求其平均值。WHVP和HVPC在竇性和竇后性PVH此二值均升'高，而竇前性PVH此二值不升高，放可用干鑒別診斷。由于WHVP它儀僅反映被嵌塞之肝小靜脈某一一支的壓力，而竇后之血液可經其他肝小靜脈支流出，因此不如HVPC更能確切的反映PVP狀態(tài)，故測WHVP后必須測FHVP并求其HVPC。通常觀察藥物降低PVP的效果采取肝靜脈導管法并以HVPC為代表。Feu等(1995)對69例肝硬化PVH之病人用普萘洛爾長期服用觀察其降低PVP就是采用HVPC進行評估的。

    (2)經皮經肝門脈造影(PTP)：于右肝區(qū)在超聲探頭引導下，用21C穿刺針刺入肝內門脈支，推人少許造影劑見到門脈像即可測壓，但這種壓力僅代表肝內壓較PVP低。PTP經穿刺針插人導絲，并沿導絲插入5F導管，伸人肝外門脈干測門脈游離壓，然后造影，探討門脈側支循環(huán)，證實食管和（或）胃靜脈曲張之供應血管，進行栓塞術( vro)。本法不適用于門脈有血栓者。筆者做PTO已20余例用于治療EVB。這種測PVP值的方法準確；但都是以治療為目的，在開展rrIPS初期也曾報道先做PTP。

    (3)經臍靜脈插入導管法：閉鎖的臍靜脈用導絲與導管可以通開，個別病例由于纖維化或形成分隔難以通開。在臍部或鐮狀韌帶做一小切口，用穿刺針刺入血管內，再插入導絲和導管進入肝左門脈主支后測壓，繼之再深入導管可造影觀察門脈側支循環(huán)。新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院曾開展過。上腹部有手術史和腹腔積液的病人不適用此法。

    (4)經脾門脈造影法：在左側腋中線第8或第9肋間進行小切口，用22G帶鞘的千葉針存超聲探頭引導下，刺人6~7cm 進入脾髓內，推人少許造影劑．見脾靜脈顯影，拔除針留置外鞘管即可測壓，也可插入導管進行造影。江口等報道經脾門脈造影56例觀察門脈血流動力學改變。本法測脾髓壓，正常為0. 75~1. 42kPa（5.63一l0.65mmHg），早年報道術后需輸血的占2%，切脾的占0. 2%。然而以色列學者在測壓后，進行門脈造影后再做腹腔鏡觀察脾臟受損情況，見到脾有微不足道的滲血。本法對牌門附近的病變不適用。

    (5)經回結腸靜脈門脈造影法：本法屬外科小開窗，找到回結腸靜脈后，直視下穿刺，其他同PrP，可以測門脈干游離壓，然后進行EV或GV栓塞，又稱TIO，筆者等已做20余例，以治療食管靜脈曲張出血為目的。此外尚有外科術中經胃十一二指腸靜脈測PVP，特別是術中暴露門脈干，爽住門脈后，分別測定肝側門脈閉塞壓和周圍門脈閉塞壓，有利于門脈血流方向之判定，國內也有報道。

門脈高壓癥其臨床分類如何？

    門脈高壓癥( PVH)不是獨立的疾病，它是由肝內或肝外許多疾病引起的臨床綜合征。常表現(xiàn)有脾大、食管或胃靜脈曲張或出血、腹腔積液，常伴有脾功能亢進。PVH的分類比較繁多，有依病變發(fā)生部位分類的，有依病周為主并結合部位分類的，各有其優(yōu)點和不足。1976年國際肝病學會NIN小組（Forgarty中心）提出的分類法一直被國人所沿用，即肝前性，肝性和肝后性，而肝性又細分竇前性、竇性和竇后性。這種分類的優(yōu)點是病變部位明確，然而有些疾病既屬肝前性叉可屬肝后性；有屬竇性又屬竇后性，重疊無法分開，又缺乏病因的概念，尚有的無PVH，僅屬于局限性PVH。Forgarty其分類如下。

    I：肝前性：PVP增高，但WHVP和HVPG皆正常。①先天性異常；②門脈血栓形成；③脾靜脈血栓（PVP不升高）；④門一脾靜脈受壓（胰癌）；⑤肝動脈_門-脈瘺（先天性、外傷）。

    Ⅱa：肝內竇前性：PVP升高，而WHVP和HVPG輕度升高或正常。①膽汁性肝硬化；②壞死后性肝硬化；③特發(fā)性PVH早期；④轉移性惡性腫瘤；⑤肝豆狀核變性；⑥血吸蟲病；⑦肝內動靜脈瘺；⑧先天性肝纖維化；⑨血色病；⑩骨髓纖維化癥。

    Ⅱb：肝內竇性或竇混性：PVP、WHVP和HVPG三者均升高。①酒精性肝硬化；②膽汁性肝硬化晚期；③隱原性肝硬化，特發(fā)性門靜脈高壓癥（竇性）。

    Ⅱc：肝內竇后性或竇后混合性：PVP升高，WHVP和HVPC在竇后性輕度升高，但在竇后{昆合性明顯升高。①肝硬化；②轉移性惡性腫瘤；③肝靜脈血栓形成；④微小靜脈阻塞病( VOD)。

    Ⅲ：肝后性：PVP升高，WHVP升高，HVPG正常。①充血性心力衰竭；②縮窄性心包炎；③Budd-Chiari綜合征；④紅細胞增多癥；⑤腫瘤；⑥創(chuàng)傷。

門脈高壓有哪些血流動力學改變？臨床上有何意義？

    持久的門脈高壓( PVH)勢必導致門脈血流動力學改變，這是由于門脈阻力和血流量增加，引起門脈血流方向改變和肝外側支循環(huán)短路的形成。以肝硬化為主的PVH，不論形成PVH之機制是后向學說抑或前向學說，均認為肝內纖維化和假小葉形成使門脈分支狹窄、受壓、血管床減少、動-靜脈分流、血竇壁膠原沉積形成基底膜和毛細血管化，是造成門脈阻力增加的病理基礎。隨血管阻力增加，人肝之門脈血流變慢，繼之門脈系統(tǒng)內血以GV為主型的PVP相比：前者顯著高于后者，差異非常顯著。兩型臨床表現(xiàn)上也不同，據(jù)日本許多學者公認，以EV為主型屬上行性短路，EVB發(fā)生率高(33%~50%)，又稱出血型短路；以cV為主型屬下行性短路，引起胃．腎和脾一腎靜脈短路多，肝性腦病發(fā)生率高( 25%~52. 9%)，故又稱腦病型短路。據(jù)Wa—tanahe等研究，EV<唧和單純GV的胃一腎靜脈短路發(fā)生率分別為80%和100%，金川等采取一種球囊逆行胃一腎靜脈栓塞術( B-RTO)治療45例，其中43例GV完全消失。

    (3)肝血流量之測定：過去歐美文獻報告認為以肝硬化為主的PVI1的病人肝血流量減少是肯定的，然而近年來日本諸多學者研究，特別是用彩超測定結果則認為不減少，反而有所增加，指出肝動脈代償性增加供血，已得到共識。現(xiàn)在測定肝血流量多采取計算肝血流量( EHBF)，用靛青綠(ICG)從靜脈注人后，分別取股動脈和肝靜脈血液，測5、10、15分之ICC含量。測定Icc提取率(Fli)和消失率(K)用電子計算機最小二乘法求其零叫。位Icc濃度，從而獲得EHBF，其公式為EHBF=CBV．l/s。筆者測量了22例肝硬化的EHBF，結果為1 3 89±877mL/(min - 1112)，較琢田報告之正常人（9例）FHBF為7】6+378rd/ (min．m2)明．品增高，可能是由于肝硬化肝內動-靜脈分流所毀。

奇靜脈血流量與PVP明顯相關，能反映側支循環(huán)的情況，特別是與下壓呈正相關，可采取連續(xù)熱稀釋法測定。Bosch等用稀釋法測定奇靜脈血流量正常值為0.  15~0.25 L/min，肝硬化PVH時I．ehrec測定為450±120 ml/min，顯著增多。普萘洛爾和奧曲肽降低奇靜脈血流量較降低PVP更強，是其治療或預防EVB的理論基礎。測奇靜脈血流量有預測曲張靜脈出血之意義。

特發(fā)性門脈高壓癥的定義和診斷標準如何？

    特發(fā)性門脈高壓癥(IPH)是一種較少見的竇前性門脈高壓癥，最早稱之為Banti病，后來由Boyer (1967)命名為IPH。此病迄今為止病因不清，從臨床、體征和病理學所見有別于各種病因引起的肝硬化口然而很難與非肝硬化性門脈纖維化（印度）和肝內門脈硬化癥（美國）相區(qū)別，可能是用語不同而已。國內王秀玲等(1985)報告特發(fā)性非硬化性PVH5例也屬于IPH。

    梁擴寰主編的“肝臟病學”中對IPH所下的定義是：伴有脾大，脾功能亢進和PVH，而沒有肝硬化和肝外門脈阻塞的一組臨床綜合征。國內尚無統(tǒng)一的IPH診斷標準，日本從1975年后有三次修訂，現(xiàn)將1993年修訂后的診斷標準指南介紹如下，供參考。

    (1)概念：有脾大、貧血和PVH，又須除外已知原因的肝硬化、肝外門脈阻塞和肝靜脈阻塞、血液疾病、寄生蟲病、肉芽腫性肝病和先天性肝纖維化等。

    (2)主要癥狀：①脾大；②PVH癥狀（嘔血）和側支循環(huán)形成（腹壁靜脈曲張）；③貧血。

    (3)診斷所參考的各種檢查。

    1)血液檢查：具有一項以上血液有形成分的減少（骨髓相見幼稚細胞相對增加較多）。

    2)肝功檢查：正常或輕度異常。

    3)X線和內鏡檢查：可見上消化道有靜脈曲張。

    4)超聲檢查：脾大、脾靜脈徑增寬；肝實質同聲無異常，肝表面光滑。超聲多普勒見門脈直徑增寬，有血流量增多之傾向。

    5)腹部CT和肝放射性核素掃描：無明顯肝萎縮、有脾大。

    6)肝靜脈導管法證實肝靜脈無阻塞、測肝靜脈楔壓( WH-VP)正常或略高，肝靜脈游離壓(HFVP)正?；蚵陨?。

    7)逆行性（經動脈性）門脈造影：肝內門脈支顯影不佳。

    8)肝靜脈造影：屢見肝靜脈支相互吻合并呈垂柳狀。

    9)門脈造影：肝內門脈支走行異常和分支異常為多見，肝外門脈無阻塞。

    10)測PVP:證實有PVP升高。

    11)腹腔鏡檢查：肝表面觀察無肝硬化大小結節(jié)之所見，但可見有較大的起伏（隆起和凹陷），呈波浪狀者多。

    12)肝活檢、開腹探查：肉眼無肝硬化之所見，但鏡檢可見門脈末梢支破漬伴有纖維化，無淤血或寄生蟲之所見。

    診斷標準：疑診：凡有(2)中之兩項以上，(3)中之1）、2)、4)~8)中之一項，不疑診肝硬化，叉可除外血液疾病。確診：上述疑診所見外，叉附加(3)中之1）、3）中有任何一項有PVH之所見；(3)中之4）、6）—9）、11）、12)的幾項檢查中有一項，又能除外(1)所列舉的疾病即可確診。

特發(fā)性門脈高壓有哪些臨床表現(xiàn)？如何與肝硬化相鑒別?

    特發(fā)性門脈高壓（IPH）在門脈高壓癥(PVH)中屬少見疾病，據(jù)日本全國兩次流調共發(fā)現(xiàn)1003人．推測其1 00萬人中僅有9.2人。據(jù)資料表明，此病多發(fā)于中年女性，男：女為1:3，發(fā)病平均年齡：男性39.9歲，女性46.2歲。

    (1)臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀以察覺到左上腹包塊（脾大）占85c/o，其次為貧血、嘔血和（或）便血。體征：據(jù)奧田等報告469例的資料：脾大88%．肝大41%，腹壁靜脈擴張I2%，腹腔積液12%，水腫7%，蜘蛛痣4%，黃疸3%，掌紅斑3u/0。血象所見：WBC(3.4±2- 3)  ×10g/L，血小板(107±9.6)  ×109/L，RBC降低不明顯，  (3.7±0.7)  ×l0l2/L。內鏡和X線檢☆：有食管靜脈曲張( EV)的占74 %，胃底靜脈曲張占26%。

    (2)IPH與肝硬化之鑒別：①肝功檢查：除lCC-Ris有17%輕度滯留外，其他諸項值均屬正常，這與肝硬化肝功改變不同，又CT和肝核素掃描無顯著肝萎縮，但脾大十分突出；②肝靜脈導管測壓正?；蛑卸壬撸?span lang="EN-US">WHVPl. 48 -2.45kPa;PVP測定顯著升高，為2. 46—3.92kPa，而肝硬化測WHVP和PVP均增高；③血流動力學檢查：超聲多普勒見IPH其脾靜脈血流量增加顯著，而肝硬化則以腸系膜上靜脈血流量增加為顯著；③經皮經肝門脈造影( PTP)：見門脈中、小分支顯著減少、閉塞、分支角呈鈍角化、分支數(shù)少而稀疏、斷裂、特別是近肝表面層呈無血管象，顯示門脈LfIL流進入肝表層甚稀少，此種截斷象為其特征；而肝硬化則見造影劑能充分進入門脈末梢支，形成鮮明對比；⑤肝靜脈造影：IPH可見其分支減少，分支角呈銳角，呈垂柳象，又血竇充盈象均勻；與此相比肝硬化呈斑狀象，經動脈性門脈造影時肝硬化可見門脈支而IPH則甚少流入門脈支內；⑥IPH摘脾術中觀察肝表面，正常者占42%，有纖維化象者占45%，肝硬化則可見大小結節(jié)象，與IPH截然不同，IPH報告有結節(jié)也僅限于某一局部，絕無彌漫型者；⑦IPH肝活檢象：保持肝小葉結構，無肝細胞變性、壞死，也無假小葉形成，此與肝硬化不同，IPH：門脈壓可見纖維增生，無明顯之炎癥細胞浸潤，見門脈末梢支狹小、消失；中等大的門脈支呈硬化象，內腔狹小，叉屢見血栓形成，較大的門脈支擴張可見血管壁有僵直、肥厚，周圍有纖維增生。

    (3)IPH之預后：IPH與肝硬化（除晚期外）相比，甚少出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、肝性腦病，預后好c據(jù)龜田等隨訪113例生存10年以上者有86例(76%)；又對17例隨訪6年病死率為11. 7%，較肝硬化為長，指出有EV者較無EV者病死率高（大50倍），差異極顯著。筆者近1 0年對門診以脾大性肝硬化功能亢進，但有EVB史進行PTP或腹腔鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)IPH 5例，肝功無政變，轉外科手術也得到證實。

    (4)1PH診斷：肘有脾大、貧血和PVH之病人，具有下列征象者提示1PH：①肝功正常或接近正常；②病程中無黃疸、腹腔積液和肝性腦??；③vrP顯示門脈主干擴張、中等門脈支數(shù)目減少，外周分支截斷；④PVP升高，WHVP正常；⑤腹腔鏡見肝表面不平但元彌漫性結節(jié)，組織學檢查肝實質無炎癥、壞死，可見門脈纖維化，但無再生結節(jié)。

Budd-Chiari綜合征的概念和診斷標準是什么？

    Budd -Chiari綜合征(BCS)原系指發(fā)生于肝靜脈主-T病變（Chiari），引起肝靜脈阻塞導致肝血液流出遭受阻，最后發(fā)生竇后性門脈高壓，導致門脈側支循環(huán)紊亂，形成的一組綜合征。然而廣義的Bcs將肝部下腔靜脈完全或不完全的阻塞引起的肝血液流出道阻斷性病變( BUDD)也列入其內，而BUDD較狹義BCS發(fā)生率高。國內報告例數(shù)最多的為山東省立醫(yī)院，1 988年由傅麗娜等報告90例，此后又有朱菊人等報告，增加到250余例(1994)，由此可見BCS也難說是少見的門脈高壓癥(PVIl)。國內對BCS尚無統(tǒng)一的診斷標準，現(xiàn)將日本(1991)對此病的診斷指南介紹如下，僅供參考。

    (1)概念：由于肝靜脈的三個主干或肝部下腔靜脈梗阻眥及狹窄，抑或兩者并存，出現(xiàn)的PVH等癥狀．，

    (2)主要癥狀：①腹腔積液；②下肢水腫、下肢靜脈曲張；③胸腹壁上行性靜脈曲張；④出現(xiàn)PVH之食管靜脈曲張、脾大、貧血。

    (3)診斷上參考性檢查所見：①血象：有一項以上的有形成分減少（伴有幼稚細胞相對增加的骨髓象較多）；②肝功檢查：可從正常直至高度異常各種程度的肝功能障礙；③X線和內鏡檢查：幾乎均可見上消化道有靜脈曲張；④影像學檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描：可見肝大，特別是尾狀葉大多見，亦可見脾大，可見肝靜脈和下腔靜脈阻塞，阻塞的直接征象是阻塞的遠端血管擴張，又見肝靜脈一支或多支在下腔靜脈人口處阻塞，使肝靜脈消失或階段性狹窄，超聲多普勒見肝靜脈無血流信號或逆向血流和肝部下腔靜脈之血流逆流；⑤肝靜脈導管法：在DSA下肝靜脈、下腔靜脈造影，是診斷本病的金標準，可顯示肝靜脈、下腔靜脈的阻塞部位、性質、程度和長度，可見下腔靜脈或肝靜脈狹窄，下腔靜脈壓升高，下腔靜脈造影：可見肝靜脈梗阻，肝部下腔靜脈梗阻或狹窄，下腔靜脈梗阻的形態(tài)可呈膜性梗阻，廣泛的狹窄和梗阻、同時出現(xiàn)上行性腰靜脈、奇靜脈／半奇靜脈等側支短路顯影；⑥門脈造影和測壓：門脈開通，測PVP升高；⑦肝肉眼所見：呈淤血性肝大，尚有呈淤血性肝硬化之所見者；⑧肝活檢：可見肝小葉中心帶血竇擴張，幾個小葉中央靜脈間形成reversed lobuli（Glison束位于中央而其周圍繞以淤血的肝細胞團帶）；⑨MRI:根據(jù)肝實質信號強度及其分布判斷出BCS處于急性期、亞急性期和慢性期，此點優(yōu)于超聲或CT；⑩剖腹探查：肝靜脈主干和肝部下腔靜脈出現(xiàn)梗阻和狹窄、淤血性肝纖維化和肝硬化。

    診斷標準：疑診：(2)中有兩項以上；(3)中檢查各項內未做⑤、⑩，如疑有肝靜脈、肝部下腔靜脈梗阻、淤血性疾病、VOD、腫瘤。確診：在上述疑診之條件上有(3)中之⑤、⑩可確診。

Budd-Chiari綜合征影像學有何特征？如何分型？

    (1)在Budd-Chiari綜合征(BCS)中確定阻塞部位：為了治療必須采取血管造影，對肝部下腔靜脈膜樣梗阻( MOVC)又需采取經右心房和經股靜脈的下腔靜脈造影，兩方向造影方可判定梗阻部位的厚度、長度選擇治療方法。陳希陶等報告MOVC16例，全部病例做過股靜脈下腔靜脈造影，7例作了經右心房至梗阻部位以上的造影。梗阻部位均位于胸8至胸10脊椎平面，距心房約2. Sem，完全梗阻IO例，不完全梗阻4例。真正呈膜狀的僅3例，其余的呈圓錐狀、彈頭狀或鳥嘴狀，8例測定下腔靜脈壓最高為380mmHz0 (3.7kPa)。

    (2)BCS的影像學診斷價值：①B超診斷：BCS采用B超的診斷價值，據(jù)蔡至道對22例與下腔靜脈造影對比，認為B超不能像血管造影那樣確定下腔靜脈后段，尤其近端阻塞程度，而血管造影可以；②超聲多普勒：對BCS診斷有極其重要的價值，可準確地判定阻塞部位有無血流信號，如肝靜脈無血流信號，則可肯定有阻塞，又可準確地判斷血流方向，如肝靜脈血流呈逆流，也可肯定其下腔靜脈人口處有阻塞；③CT:增強掃描對BCS診斷具有重要價值，注射造影劑后30秒可見肝門部附近出現(xiàn)斑點狀增強（中心性斑點），并且出現(xiàn)門脈肝外顯影，提示門脈血離肝而行；注造影劑60秒后肝內出現(xiàn)低密度帶狀影繞以邊緣增強，或稱之為肝靜脈和下腔靜脈充盈缺損，高度提示血管內血栓形成；④MRI: BCS時可顯示肝實質低強度信號，提示肝靜脈淤血，更重要的是MRI可清晰顯示肝靜脈和下腔靜脈的開放狀態(tài)，甚至可將血管內的新鮮血栓和機化血栓區(qū)別開來，又可顯示肝內蜘蛛樣側支循環(huán)和肝外側支，因此，MRI是診斷BCS重要方法之一。

    (3)BCS分型：各家報道小一，…東省立醫(yī)院分四型：①肝段下腔靜脈膜型梗阻( MOVC)；②單純肝靜脈阻塞型；③單純下腔靜脈阻塞型；③混合型。日本也分四型：I型：分I a：MOVC有一支以上肝靜脈開通；I h：有MOVC但兩側肝靜脈阻塞；Ⅱ型：下腔靜脈有1/2~數(shù)個椎體長度阻塞；Ⅲ型：MOVC伴肝部下腔靜脈全長狹窄；Ⅳ型：僅有肝靜脈阻塞，無下腔靜脈阻塞(真正的BCS)。

Budd-Chiari綜合征臨床分型有何特點？治療上有何進展？

    Budd-Chiari (BCS)綜合征國內最早由江正輝1958年報告3例，繼之有零星報道，解放軍總醫(yī)院趙東海等( 1985)報道的為最多。 此后就肝段下腔靜脈膜性梗阻( MOVC)第二軍醫(yī)大學江正輝等和中國醫(yī)科大學蔡至道等在1990年前后分別報道16~22例，山東省立醫(yī)院朱菊人(1994)報告BCS 251例，全部有超聲和（或）  下腔靜脈(IVC)造影，診斷依據(jù)可信。筆者經右心房肝靜脈造影和下腔靜脈造影，僅診斷BCS 4例。凼此依朱菊人報告之臨床表現(xiàn)特點為據(jù)加以介紹：251例巾男性略多于女性，發(fā)病年齡以中青年為主，平均年齡29 +8.7歲，農民占絕大多數(shù)(95%)o

    (I)臨床癥狀：腹脹、惡心和嘔吐者占81%一85%、上消化道卅血和腹痛者均占18- 30/co體征：肝大占97. 2%，脾大占25. 9qc，腹腔積液占70.1%，胸腹壁靜脈曲張占41.4%.．下肢水腫占67.3%，并有色素沉著占60. 9%，  下肢靜脈曲張占41.4%。實驗室檢查：血常規(guī)多屬正常，腹腔積液黏蛋白試驗陽性39, 2%，腹腔積液蛋白平均32g/L，ALT輕度升高，清蛋白正常，球蛋白增加占42- 870。

    (2)各種檢查：內鏡檢查有食管靜脈曲張( EV)37．I%；B超和下腔靜脈造影：顯示肝段Ivc狹窄者1 95例占77,7%，其中呈MOVC 56例(20.9%)，呈不全閉塞27例(48. 2%)o IVC狹窄>1. Ocm有l36倒(68.7%)，有血栓形成者占56.9%；肝靜脈狹窄或閉塞者99例( 39.4C/0)o可見BCS中以肝段IVC狹窄為多見，其中MOVC 22.3%，而肝靜脈狹窄或閉塞較少。

    (3)阻塞類型與臨床癥狀之關系：病變類型與臨床表現(xiàn)、側支循環(huán)以及病程密切相關。IVC狹窄閉塞程度重、病程短者臨床表現(xiàn)愈重，腹腔積液量多，隨著病程的延長，側支循環(huán)短路的增加，則腹腔積液隨之減少；而上消化道出血、脾大、EV發(fā)生率則增多。IVC阻塞下肢色素沉著，特別指出凡有下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍久治不愈者要想到BCS之可能性，病變波及腎靜脈者可出現(xiàn)蛋白尿，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。

    (4)BCS臨床分型：①急性型（半年以內）：少見，最初有食欲減退、腹部不適、上腹部脹痛、惡心、嘔吐等癥狀，迅速出現(xiàn)腹腔積液和進行性肝大．重者出現(xiàn)黃疸甚至肝昏迷，臨床表現(xiàn)類似暴發(fā)性肝炎，來不及明確診斷就已死亡，尸檢得到證實；②亞急性型：病程在一年內，臨床表現(xiàn)最為典型，腹腔積液是其基本特征，見于90%以七，腹腔積液增長迅速，多呈頑固性，下肢水腫往往與腹部、下胸部及背部淺表靜脈曲張同時存在，為診斷本病的重要特征；③慢性型：病程在一年以上，主要見于MOVC，下肢水腫重，且發(fā)生于腹腔積液之前。據(jù)江正輝報告之BCS下肢水腫重于腹腔積液，叉先于腹腔積液者，由于側支循環(huán)的建立，也有無腹水者，但多有EV c據(jù)日本全國統(tǒng)計(1991)BCS有1 57例，其中有EV的占60 %．Simon報告101例有EV的占71. 4% 

    (5) BCS治療進展：①針對肝靜脈三個主支和IVC狹窄、阻塞，采取非手術性血管成形術( PTA)，即采取球囊導管擴張，國內已開展，目前主要用于MOVC，近期療效令人滿意。尚可在此基礎上置入自膨式金屬支架( EMS)，據(jù)悉中國醫(yī)科大學已做20例，多限于MOVC：②手術治療：對MOVC采取根治性膜切除術結果甚佳，被認為是MOVC首選術式。采取門體靜脈分流術，只適用于肝靜脈阻塞而Ivc通暢者，有采用腸系膜上靜脈與右心房相接flp mesoacrial shunt（Wrube等）。有采取右心房與阻塞遠側rvc旁路分流術，又有對狹窄、阻塞上下之Ivc進行分流術的。我國陳增民(1988)報道用Ddcron人工血管經肝前建立IVC-右心房轉流治療BCS 5例成功，近期療效滿意。門一腔側側分流術( SSPCS)國外多主張用于肝靜脈阻塞者。

何謂肝外門脈阻塞？其病因和癥狀如何？

    (1)肝外門脈阻塞(EHO)的概念：EHO又稱為肝前性門脈高壓癥，即進入門脈前之血流受阻。黑田等將其阻塞部位分為三型：Ia:脾靜脈；Ib:脾靜脈．門脈；Ic：門脈。EHO分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種病因，前者病因不明，發(fā)病率較低，主要見于兒童；后者多發(fā)，可見于肝硬化、腫瘤、血液疾病、膽囊膽管炎、胰腺炎和開腹手術后。肝硬化與特發(fā)性門脈高壓是由于門脈阻力增加形成血栓，真性紅細胞增多癥由于凝血功能亢進亦可發(fā)生EHO。

    Sherlock (1985)對肝前性門脈高壓引起EHO列舉如下：①腹腔內感染：闌尾炎、各種腹膜炎、炎癥性腸病、膽囊炎、膽管感染、胰腺炎、臍靜脈炎等；②手術后因素：脾切除術、門一體分流術、膽管手術；③門脈創(chuàng)傷、肝硬化、特發(fā)性PVH引起的血栓形成；④腫瘤浸潤和壓迫：肝癌、胃癌、膽管癌、胰腺癌（門脈癌栓）為最多見，也見于其他腫瘤；⑤高凝血狀態(tài)：骨髓增生異常綜合征、妊娠、口服避孕藥、結締組織病、遷移性血栓性靜脈炎、真性紅細胞增多癥；⑥后腹膜纖維性變；⑦門脈血流量增加、肝硬化；⑧肝動，靜脈瘺（先天性、創(chuàng)傷性、鄰近的惡性腫瘤）；⑨未知原因（原發(fā)性）。

    (2) EHO發(fā)病經過：急性EHO幾乎全部有門脈血栓形成( PVT)，由外傷和各種腹腔手術和經皮肝門脈造影或栓塞術后引起的PVT。Bebb等報告41例脾切除術后有12例發(fā)生PVT，Brove等報告28例脾骨髓化生做脾切，術后5例發(fā)生PVT或腸系膜血栓形成o Sherlock和Bebh報告42例腹部手術10例發(fā)生感染引起PVT導致EHO，其中闌尾炎并發(fā)肝膿腫和腹膜炎為最常見，但在感染當時發(fā)生血栓形成者甚少，在術后大約6個月發(fā)生脾大或食管靜脈曲張( EV)始被發(fā)現(xiàn)。據(jù)Shaldom報告16例臍靜脈炎有9例發(fā)生PVT，其間隔最短為3年，最長的為5.5年。另外，MoSimann等報告一例特發(fā)性后腹膜纖維化引起的PVH，經手術證實有脾靜脈血栓形成，經脾靜脈造影測PVP升高。腸系膜靜脈血栓形成并不引起PVH，然而腸系膜動一靜脈瘺者例外（Capron等）。原發(fā)性肝癌或膽管癌癌栓壓迫門脈引起EHO，現(xiàn)在已明確晚期肝癌70%以上均合并有門脈內癌栓，本院肝癌肝動脈造影早期數(shù)據(jù)41例中有9例，不包括肝2級門脈分支和線紋征，均合并有門脈十和左右主支癌栓。發(fā)生于門脈主干造成動·靜脈分流者，據(jù)筆者觀察占進展期肝癌的20%左右。肝癌一旦合并FHO則可使PVH加重，發(fā)生難以控制的食管靜脈曲張出血(EVB)和進行性黃疸及難治的腹腔積液。日本1984年以來對EHO進行三年的流行病學調查（巖田等1991）原發(fā)性為130例，繼發(fā)性1 000例；年發(fā)生率原發(fā)性為40—60例，繼發(fā)性300~400例。

    (3)EHO的臨床癥狀：主要癥狀表現(xiàn)為PVH，由EV引起的上消化道出血、腹壁靜脈曲張、脾大，而腹腔積液則少見，肝功能檢查基本正常。門靜脈造影見肝外門脈阻塞，測PVP升高，可見向肝性海綿狀血管變性增生之血管為其特征，肝靜脈造影可見顯著的肝靜脈間之吻合支，但無垂柳狀之所見，肝游離壓與楔壓正常。B超掃查見不到肝門部為中心的原來的肝內外門脈像，可見不規(guī)整的高回聲帶所形成的海綿狀結構，有時可見醒日的蛇形管狀結構。超聲多普勒可見肝門脈干阻塞無血流，又可見海綿狀血管變性和確切的向肝性血流為其特征。MRI更能明確門脈干無血流信號。

    (4)預防原則：對有巨脾，又有脾功能亢進者手術切除脾是可行的，但對老年需切脾又無血小板減少者，切脾后要給予抗凝血預防治療，又對高凝血狀態(tài)疾病如真性紅細胞增多癥，進行脾切前，應先進行放射性磷照射后手術。對已形戰(zhàn)PVT者再做抗凝治療為時已晚矣。

何謂脾靜脈血栓形成？如何診斷與治療？

    (1)脾靜脈血栓形成(SVT)：是繼發(fā)于慢性胰腺疾病、胰腺癌、骨髓增生或創(chuàng)傷引起脾靜脈( SPV)炎癥、受壓和侵蝕引起SPV內發(fā)牛血栓，導致SPV血流回流受阻，造成局部門脈高壓，有脾大和食管( EV)和（或）胃靜脈曲張(cv)或破裂出血。Bebb認為有特定的病理改變，并有同定的癥狀，可謂獨立性疾病。

    (2) SVT的病因：SPV走行于胰腺上緣，因此慢性胰腺炎其炎癥可累及SPV。胰腺囊腫、膿腫、后腹膜纖維化可壓迫SPV;胰癌可侵蝕SPV；骨髓增生和高凝血狀態(tài)可使SPV形成血栓，然而SVT最常見的病因是慢性胰腺炎。早年文獻報道SVT發(fā)病率甚低，據(jù)Cru ncort等統(tǒng)計門脈系統(tǒng)血栓形成327例，其中SVT僅4例(1.2%)；然而由于血管造影的發(fā)展此病發(fā)生率大增，據(jù)Amer等200例經脾門脈造影發(fā)現(xiàn)SVT16例，其中完全阻塞者9例，又Salam等對20例慢性胰腺炎經脾門脈造影證實SVT有9例，其中完全阻塞者3例。筆者已報告6例（中華消化內科雜志，1 982），近幾年又遇兩例，一例胰腺癌，另一例為胰尾部附近結核之病例，均經手術證實。又Burge等報告一例SVT，是左胃網膜靜脈繞經左結腸靜脈進入腸系膜下靜脈導致脾曲結腸靜脈曲張引起結腸出血。 Mosimann等報告一例后腹膜纖維化引起的SVT。

   (3) SVT發(fā)病機制：SPV起始部接受胃短靜脈(SGV)和冒網膜左靜脈（JEGV）回流之血液，在胰腺的不同部位之胰靜脈血也回流入SPV。一旦SPV之血流受阻而脾動脈照常供血，勢必導致充血性脾腫大，而SGV和LEGV擴張，造成局部（左側）門脈高壓，形成EV和（或）CⅣ并發(fā)出血。筆者所經治的病例均困EV或cv出血而住院，經檢查后所確定。

    (4)SVT和EHO和IPH的鑒別：SVT須與肝外門脈阻塞癥( EHO)相鑒別，因脾大常須與特發(fā)性門脈高壓(IPH)相鑒別。除超聲多普勒有助于診斷，因阻塞部位沒有血流，MR1亦可做出診斷，但不如經脾門脈造影之確切。Babb就sVI、與EHO和IPH三者經脾門脈造影和測脾髓壓之結果鑒別如下；-者脾髓壓均升高，但門脈在EHO和IPH兩者皆升高，而SVT則正常。

    經皮經肝門脈造影測壓和血流方向之判定：在IPH和SVT可見門脈顯影但EHO不顯影；在顯影順序上，SVT先見擴張之胃左靜脈后方見門脈像，說明是向肝性血流；EHO不見門脈僅見側支循環(huán)和SPV，說明是離肝性血流；1PH先見SPV繼之Pv，最后見胃左靜脈，說明是雙向或離肝性血流。

    (5)SVT的診斷：常有胰腺炎病史，又EV和（或）cv出血史，但無肝病史，又肝功正常為其特征。Salam對SVT診斷上列一公式：SVT=正常肝+EV和（或）GV十LECV曲張+脾大十門脈壓正常。Sdam又強調開腹手術見LECV擴張即可確定為SVT。

    (6) SVT的治療：脾切除是治療svr的惟一 根治性方法，不要做分流術，亦不需做食管、胃靜脈斷流術，切除脾、遮斷脾動脈供血即可治愈。

食管靜脈曲張出血發(fā)生機制如何？

    門脈高壓(  PVH)是形成食管靜脈曲張(EV)和出血( EVB)的病理基礎。眾所周知有EV發(fā)生EVB者僅占1/3，尚有2/3雖有PVH并有EV，但從未發(fā)生過EVB。

    (1) EVB與PVP和EV壓(EVP)的關系：許多研究資料提示PVH即門靜脈壓(PVP)升高的水平與側支循環(huán)形成的程度呈正相關，但是與EVB發(fā)生率并不呈線性正相關。Sritz等研究應用內鏡直接穿刺EV，測定EVP，分EVB組和非EVB組，其EVP分別為3.64 +0. 47kPa和2.2±0.24kPa，前者顯著高于后者，差異非常顯著。做門-腔分流術后EVP顯著下降，從術前3. 47±0.24kPa下降至0.19±0.08kPa；當分流口狹窄阻塞時見EV叉由I度擴張至皿度，測EVP又復升。他認為PVH病人之PVP變化與EVB間無相關性，但指出EV大小和EVP與EVB間有明確之相關性，EVP增加是引起EVB的重要原因。Bosch等采取EV穿刺針測EVP與用一種自制的氣囊(Gauge)測EVP，認為兩法所測結果呈正相關，但氣囊法不能測小的I度的EV。Bosch等同時用肝靜脈導管測肝靜脈壓梯度(HVPC)和奇靜脈血流量，正常人為0.15~0. 25L/mm．而肝硬化奇靜脈血流量平均值為0.  65 L/min，指出EVP與奇靜脈血流量呈正相關，與HPVC無線性相關，認為EVB與EVP升高有直接關系，EVB者其EVP升高顯著；同時其奇靜脈血流增加也顯著。奇靜脈血流可反映側支循環(huán)的情況，但測奇靜脈血流能否用于預測EVB尚不能做此結論，有待進一步觀察和研究。

    (2) EVB和EV之血管張力的關系：EVB的發(fā)生除與EVP有關之外，與EV血管本身之張力有更密切之關系，即EV張力越大EV壁越薄，發(fā)生EVB危險性亦愈大。根據(jù)Laplace法則：

    食管張力(T)=TP×r/w（r=EV之半徑，W=EV壁厚度，TP=EV壓與食管腔內壓之差）

   于是EV壓上升W也隨之受壓則W愈薄，當超出周圍彈性組織的支撐能力時，則膨出于食管腔內即EVP就大于食管腔壓力，這時TP變小，隨時可因某種誘因就能引起EV破裂，發(fā)生EVB。Rigau等測EV張力≥6.1kPa/mm在EVB組I與50%；在非出血組占9%，差異非常顯著。過去文獻上曾提出EV表面腐蝕或糜爛是EVB發(fā)生的重要誘困，但荒川等(1990)對死于EVB之病人進行尸檢，認為EVB由EV糜爛者甚少，可見也難以成立。尚有EV爆破說，與PVH引起EV出自一元論，也是不能自圓其說。

    (3)EV供血源的新觀點：日本有些學者以青術等人( 1991)為代表致力于EV之形成與供應血管和門脈血流方向間關系之研究，提出胃上部和食管下部存在局部高血流動力學狀態(tài)，認為在此局部黏膜下血管有動脈一靜脈吻合支，動脈參與EV之形成，指出不論向肝、雙向和離肝性血流方向有EV者，均不存在單獨門脈（LCV或scv）供血與EV和cv，特別向肝性血流方向者，無門脈供血，有也極少，大部分由動脈支（胃左動脈、食管旁動脈或左胃網膜動脈）參與供血；而離肝性者其l/3血液是來自動脈，這就一改過去的觀點。對FVB之發(fā)生與治療，只側重門脈減壓術或阻塞EV，不會不再發(fā)EVB的，這個學說并未得到公認，但其研究論據(jù)對開拓PVH研究是有價值的。

如何評價內鏡注射硬化療法與內鏡結扎法治療食管靜脈曲張出血的療效？

    以肝硬化為主的門脈高壓( PVH)引起的食管靜脈曲張(EV)，有1/3病例遲早要發(fā)生食管靜脈曲張出血(EVB)，一般內科保守療法包括加壓素靜點、S-B管壓迫以及生長抑素、奧曲肽治療，可取得75%左右的止血率，然而這些方法不能使EV消失，再出血率高c對于不能手術的病人，過去公認經內鏡注射硬化療法( EIS)為首選，自從Stiegman (1986)首創(chuàng)用彈性O型圈內鏡EV結扎術(EVL)后，南于其療效近似或好于EIS而合并癥義少，迅速得到推廣。

    (1)EJS與EVI.治療EVII療效對比：選自三份前瞻性隨機化對比之資料，就發(fā)病年齡、FB史、肝功狀態(tài)（Child-pugh分級）、EV等級和隨訪時間均具有可比性：stiegrnan等(1992)報告EIS64例與EVL65例，Gim.on等(1993)報告EI559例與EYL61例和Lo（臺灣）等報告之EIS59例與EVL61例相對比。結果：平均次數(shù)：EIS組4.9—6.5次；EVL3.4—4次。①止血率：EIS組77%～92%；EVI_組86% ~94qo；②再出血率：EIS組為38%～53%；EV130%～36%；③EV消失率：EIS組為55%一68qc；FVI．組為55%  ~74%  ；④合并癥發(fā)生率：EIS組為8%~22%；EVL組為1.8%~3.9%；⑤病死率：EIS組為32%—63%；EVI．組為12. 5%~48%。隨訪時間兩組均近一年。從以上結果看，在治療次數(shù)、止血率、再出血率和EV消失率方面，EVL組和EIS組無統(tǒng)計學差異，然而兩組在合并癥發(fā)生率上EIS組則顯著高于FVI．組。日本學者中村等2007年報道了171例用EUS隨訪EIS和EⅥ．治療EV的研究結果，指出在有側支短路存在的EV，EIS與FIVL療效無差異，在由LCV為主要供血的EV，FJVL后復發(fā)率高于EIS。日本還有其他學者的研究支持此觀點。

    (2) FVL與EVL結合FlS對EVB療效的對比：根據(jù)Saeed等(1994)和Lamne等(1996)兩篇前瞻性隨機化之報道，指出單純EVL較EVL后于結扎點上方加EIS相對比，在操作次數(shù)上后者較前者多；在止血率、再出血率、EV消失率均不優(yōu)于單純EVL；但合并癥發(fā)生率EVL加FlS組較單純EVI．大增，有顯著之差異，認為EVI，加EIS是徒勞而無益。Hashizume等(1993)和Ieung (1997)分別主張，EVL后要對食管下端之EV追加EIS，經臨床隨訪證實，對預防EV復發(fā)和再出血有價值。筆者EVL后追加FIS治療15例，均在EVL兩周后而非同時進行的，使EV徹底消失，半年后復查EV再現(xiàn)率僅6P 60/0。

    (3)EIS和FVL各自存在的優(yōu)缺點：EIS缺點：合并癥多，其中燃食管發(fā)生深潰瘍并發(fā)出血者為最多，尚可發(fā)生肺梗死等重要合并癥。優(yōu)點：再發(fā)率低。操作時視野良好，急性出血中做EIS較EVL容易找到EV之出血點，大有一針刺中后注射硬化劑就可立即止血者。 Zanaci報告EIS不僅可使EV消失，還可使36.4%胃底靜脈消失。EVL由干在內鏡前端加上結扎器，使視野減少2，，3。EVL后可能會使胃靜脈曲張加重和門脈高壓性胃病之發(fā)生率增加。另一缺點是EV完全消失率低，再發(fā)率高。而EVL療效可靠，合并癥少，安全性好是其最大的優(yōu)點。

    鑒于EVL具有以上優(yōu)點，目前多數(shù)學者的共識意見是把EⅥ．作為EVB治療的首選，但由于EVL后EVB再發(fā)率可能高于EIS（可能主要在LGV為主要供血者），可考慮在這一人群EryrL后復發(fā)時追加EIS。就是說，EVB的內鏡治療不是EVL和ES二者選一的問題，而是EVL治療后是否追加EIS的問題。而這一選擇可能取決于EV的血供特點。

如何進行經皮肝栓塞治療食管和（或）胃底靜脈曲張出血？

    經皮肝栓塞術（precutaneous transhepatic obliteration，PTO）最早是Landerquiat1974年報告用于治療食管靜脈曲張出血(EVB)和（或）胃底靜脈曲張出血( GVB)的，盛興于20世紀80年代，各國相繼開展，然而到20世紀90年代后，由于其再出血率高，手技難度大，幾乎被內鏡治療和TIPS所取代，然而對于內鏡治療和TIPS失敗例，尤其是對脾切加斷流術后再發(fā)的EVB或CVB仍不失為一種有救的治療法，其操作方法與手技簡介如下。

    (1)經皮肝門靜脈造影(PTP)：這是PTO前不可省略的，因為PTO需依PTP之照片，確定EV或cv之供應血管是胃左靜脈( LCV)或是胃短靜脈(scv)、胃后靜脈(PCV)，抑或三者兼有供血。原則上是先進行LCV栓塞，如果有cv則必須對SGV和PCV進行栓塞。yIP方法見前所述。

    (2)PTO:是在PTP后明辨EV或cv之供應血管后，在PTP的基礎上插入特制的5F導管，多采用打田B法，即在超聲引導下用帶鞘針(21G)刺入門脈右支的前或后支，拔出針芯，見有血液流出，注入少許造影劑，見門脈顯影證實刺中門脈支后，插入過硬導絲，使其進入肝外門脈主干，拔出穿刺針，沿導絲插入導管進入門脈干并延伸至脾靜脈e導管沿導絲送人LGV后證實是LCV無誤，又見造影劑向上流人EV后方可進行栓塞。打田等先用小鋼圈1~2個推人LCV內阻攔血流后，再用50%葡萄糖快速推注60~80nd，繼之推入無水乙醇20—30ml，最后用海綿栓塞。如見scv和PCV是構成Cv的，再如上述方法栓塞之。筆者共做45例（1989年發(fā)表于中華內科雜志），無I例引起嚴重合并癥或招致死亡。PTO后一年內再出血率為27. 2%．與此同時做60例EIS與其再出血率相比無顯著差異，然而PTO僅做一次，而EIS需反復做3—5次；另外EIS對cv無效，而PTO可同時栓塞cv之供應血管。PTO與TIPS相比它不能降低門脈壓，不能治療腹腔積液，但其止血率據(jù)許多國外文獻報告為900/c—100%，與TIPS相差無幾。程留芳等1 996年報告TIPS50例之結果，其一年內支架閉塞再出血率為40%，兩者相比TIPS再出血率不低。與TIPS相比，PTO不經右心房不引起心律改變，操作較簡單，并且費用低為其優(yōu)點。

如何預測和預防食管靜脈曲張出血或再出血？

    所有門脈高壓癥( PVH)臨床表現(xiàn)中以食管靜脈曲張( EV)為主要的診斷依據(jù)，EV中有1/3多遲早發(fā)生食管靜脈曲張出血( EVB)，文獻上報告首次出血和兩周內再Jt血死亡率都很高。如何預防EV首次出血和再出血，采取什么方法預測可能發(fā)生EVB，是國內外學者關注的課題。

    (1)內鏡lEV形態(tài)(F)和紅色征(R-Csign)預測EVB;UH本出月等為代表的許多學者認為內鏡見EV表面有紅色征(++~+++)和形態(tài)呈鏈珠狀(R)或結節(jié)狀(F3)即粗大擴張之EV，為高危性EV，在近期內有IL[_I血之危險。筆者多年從事此項觀察也證實此兩征對預測EVB是有價值的。然而單憑紅色征（++~++十）+F2或F3就認定即將要發(fā)生出血并非惟一可信的依據(jù)，筆者在l62例非出血組中見有紅色征35%，形態(tài)屬F2或F3者占46.7%。Beppu將內鏡所見量化，提出記分一0. 38為高危性EV，在-1.14以上之20例一年內全部發(fā)生了EVB。北意大利多中心(NIIEC)對270例EV預測EVB，采用除內鏡所見外叉加Chilcl分級，提出指數(shù)>40，一年內有68.9%發(fā)生EVB。Paquet等根據(jù)內鏡所見，又加凝血酶原測定<30%列為高危性E V，隨訪兩年內EVB發(fā)生率為66 qc，此后相繼有6篇報告c在慕尼黑國際會議卜，指出預測EVB必須以臨床隨機對比試驗( RCT)為依據(jù)。

    (2)EV壓力(EVP)及EV張力對預測EVB之探討：有學者測定EVB組和非EVB組EVP，前者EVP顯著高于后者。故EVP升高可視為預測EVB之因素。但EV穿刺測壓有較大的風險，并且患者依從性差。Bosch等采取EV穿刺針測EVP與用一種自制的氣囊( Cauge)測EVP，認為兩法所測結果呈正相關，但氣囊法不能測小的EV，，EVB的發(fā)生除與EVP有關外，與EV咀管本身張力有更密切關系，即EV張力越大EV壁越薄，發(fā)生EVB危險性亦愈大。Rigau等測EV張力≥6.lkpa/mm在EVB組占50%；在非出血組占9%，差異非常顯著。

    (3)LCVd測定對預測EVB探討：筆者等曾對EVB病人32例做vro前測門靜脈干徑(PVd)、脾靜脈徑(SVd)和胃左靜脈徑( LCVd)與非出血對照組（間接造影）測此三徑，結果兩組PVd、SVd均擴張，然以出血組LCVd擴張為最顯著，出血組為8.1士0. 35mm，而有EV未出血組為5.1+1. 2mm；又與B超測定LCVd相對比，指出B超測LCVd≥5mm是出血的臨界值。加治等用經皮肝門脈造影測I．GVd．出血組為9.35±1.09mm；而非卅血組為6.7±0. 43mm，認為兩者差異顯著，有預側 EVB之作用。 Iafortune用PTP法測PVd. SVd和Spd指出，自由門脈壓一肝靜脈游離壓得出之壓力梯度越高說明門靜脈壓(PVP)越高，而側支短路越大，壓力梯度與PVd. SVc1無相關性。在重度PVH之30例其PVP為16～25 mmHg，其中9例PVd<15 mm，認為測PVd和SVd對預測EVB無價值；但他指出，LCVd不論輕、中、重度，PVH徑都是增寬的，平均為7.9+3. 7nim。

    (4)胃左靜脈血流方向預測EVB之探討：筆者1996年用彩色多普勒或脈沖超聲測肝硬化病人45例，探討胃左靜脈血流方向與再發(fā)EVB之關系，結果凡胃左靜脈血流方向為離肝性之病例幾乎在首次出血后18個月內均再出血；而胃左靜脈血流為向肝性者，無1例再出血，由于失訪的病例較多，尚難斷言其預測EV首次或再發(fā)EVB之意義。

    Wachsberg用超盧多普勒測I．CVd，認為其徑值對預測EVB無價值，但指出LGV其血流方向為離肝性者有預測EVB之價值。同樣，Ohnishi等研究超聲多普勒測粗大的EV且血流為離肝性者，指出有預測EVB之價值。FeL 等對PVH病人長期服用普萘洛爾者測肝靜脈壓力梯度( HVPG)，指出此梯度<1.6kpa( 12mmHg)8例，無1例再次發(fā)生EVB；而>l-6kpa( 12mmHg)發(fā)生再次出血者多，認為可用HVPG監(jiān)測預防EVB。筆者認為上述創(chuàng)傷性檢查不適用于臨床，但采取內鏡所見之兩征加上超聲多普勒測LCVd和血流方向對預測出血或再出血是最可行的。我國香港 Jeung(1997)對EVL后用超聲內鏡預測EVB再出血的危險性，測食管旁靜脈曲張( PEV)≥0.5cm，其6個月再出血率為36%，一年后再出血率為93%，認為用超聲內鏡隨訪觀察PEV，對預測再出血是有價值的。

    (5)預防首次EVB或再發(fā)EVB的治療

    1)藥物治療：主要為心血管非選擇性β受體阻斷劑，通過減少門靜脈血流量來降低門靜脈壓力，代表藥物為普萘洛爾，每日20mg~80mg（以降低心率25%為標準），分2次口服，只要門脈高壓沒有解除就將終生服用。

    2)內鏡治療：對有出血史者在藥物治療基礎上行內鏡治療，首選EVL，效果不佳和再發(fā)者考慮追加EIS c在日本對無出血史者也主張預防性內鏡治療，而歐美學者大多不同意預防性內鏡治療。在我國預防性內鏡治療尚不作為常規(guī)方法。

3)其他：藥物及內鏡治療效果不佳或復發(fā)者可考慮經皮經肝門靜脈栓塞術（PTO）、經球囊導管逆行靜脈栓塞術(B—RTO)、TIPS、外科手術等，條件允許者可考慮肝移植。

肝硬化并門靜脈高壓性胃病的病理學基礎是什么？內鏡下有何所見？如何治療？

    (1)病理學基礎：門靜脈高壓性胃病(PHC)的病理學基礎是微血管彤態(tài)結構的異常。PHG的胃黏膜組織學特征為：胃壁存在普遍血管擴張，黏膜和黏膜下層微血管擴張淤血；微靜脈內皮細胞腫脹：血管壁增厚；動靜脈交通數(shù)量增加；黏膜下層組織水腫。上皮細胞間隙增寬，連接破壞，血管內皮的增厚擴大了損傷因子作用的靶點，黏膜下水腫及血管壁增厚影響了營養(yǎng)物質的彌散。

    (2)內鏡所見：通常將PHC分為輕、重度。輕度：紅色斑點（猩紅熱疹），主要累及胃竇；胃黏膜皺襞表面出現(xiàn)淺表紅斑，呈“蛇皮癥”或馬賽克圖案，“蛇皮”狀改變最常見，可不伴消化道出血。重度：主要表現(xiàn)為櫻桃紅斑常發(fā)生在蛇皮樣改變的黏膜島上：蛇皮樣改變可發(fā)展成彌漫出血的融合病變區(qū)，可形成彌漫性出血性胃炎。這是PHC的特征性所見。敏感性為94%，特異性為99%，陽性預測值為98c/o。發(fā)于胃底部者占2/3．累及全胃者僅占1/3。

    (3)PHC的治療：降低門靜脈壓力，改善胃黏膜血液灌注狀態(tài)是其基本治療原則。

    1)藥物治療：①B2受體阻斷劑類藥物：常用普萘洛爾，此類藥物可降低心排出量并使內臟血管收縮，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓起到治療作用；②垂體后葉素：主要收縮內臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，使PHC胃黏膜扭曲、擴張的血管同縮，緩解胃充血和淤血；③生長抑素類似物：十四肽或八肽，二者均能促使內臟血管收縮，減少內臟和奇靜脈的血流量，降低門靜脈壓力；④抑制胃酸類藥物：可抑制胃酸，減少黏膜損傷，多采用質子泵抑制劑，但對胃酸缺乏及低蛋白酶原血癥患者，使用此類抑酸劑無效。

    2)介入治療：①經頸靜脈肝內門體靜脈支撐架分流術( IT[PSS)，通過建立肝內門體分流，達到降低門靜脈壓力的目的，TIPSS對肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血及PHC急性出血有顯著療效，其缺點是術后引流的肝靜脈和支撐器狹窄與閉塞發(fā)生率高；②部分脾血管栓塞術可以降低門靜脈壓力，井減少門脈高壓性胃病出血的發(fā)生，遠期效果無明確報道。

    3)手術治療：門腔分流術，降低了門靜脈壓力、疏通了胃的靜脈回流、改善了胃黏膜的微循環(huán)而達到治療的目的，對PHC導致的活動性出血有肯定的療效，但分流術可導致肝性腦病和進行性肝功能衰竭，因此，采用分流術時應權衡利弊。

肝細胞癌的自然經過如何？

   肝細胞癌( HCC)幾乎均發(fā)生于慢性肝病，特別是發(fā)生于肝硬化者尤多，現(xiàn)在影像學已能檢出6mm之小HCC．早期診斷和早期治療，據(jù)湯釗獻報告可使Hcc五年存活率達53%，存活1 0年以上者可達20.4%，故HCC已從“不治成為部分可治愈的疾病。”HCC圍際上規(guī)定≤2cm為小肝癌，觀察其自然經過，即發(fā)展速度，日本學者在這方面報道較多）谷川等對79例肝硬化隨診5年發(fā)現(xiàn)小肝癌33例( 41.8%)，年發(fā)現(xiàn)率為8c/0，指出小肝癌越小，越以高分化型為多。

    (1)小肝癌的自然經過：是依腫瘤倍增時間(douhlingtime，DT)計算的。DT是以超盧測腫瘤的半徑(長徑×短徑÷4)1/2 x3，所測時點見其增加生2倍為止所需要的時間c如此推算癌徑2. Ocm的小肝癌速增型最起碼是3.2年前在肝內就已有癌細胞的生長；而中間增長型和慢增型則分別推算需6.3年和13.3年。谷川等提出DT（60天為速增型；>120天為慢增型；在兩型之|、日J的時期為中間增K型。關于此DT與分型的時問，日本學者的報告差異也頗大，杉浦等觀察30例<3.OcmHCC的DT最短1個月，最長35.7個月，一般7.9+7,3個月，其中以慢增長型為多；他觀察速增型<3個月，中間增長型3—6個月，慢增型>6個月1其他的報告為平均天有93、102、113，最短14—74;最長230~923。這種差異町能是由于采取的計算方法和觀察小肝癌徑大小不同、測算的結果也不一致有關；①小肝癌時腫瘤徑與DT間之關系：據(jù)杉浦等與谷川等均指出<2.Ocm以慢增型為多；2—3crn則以速增型為多；②腫瘤超聲像與DT間之關系：腫瘤徑2～3cm呈低同聲較多，而邊緣低回聲即有“暈征”者，多數(shù)為中間增生型或快增型；③AFP值與DT問之關系：據(jù)杉浦觀察30例小肝癌≤2. Ocm，AFP<20ng/ml有1 0例；輕度升高20 - 200ng/ml 17例；>200ng/ml僅有3例；當腫瘤徑>3.Ocm幾乎AFP均有小同程度升高，經過觀察中測明確上升之10例中6例為中間增長型，4例為速增型；而20例慢增型無1例AFP增高。據(jù)廣同等研究小肝癌的組織學，指出小HCC內有高、中、低分化多型性之存在，如高分化型占優(yōu)勢其腫瘤增殖能力低，即DT屬慢增型；反之以低分化型為主則IJT呈快增型。Edmondson I級多屬慢增型其組織象正常梁索型（normotrabeculu type），中間增生型和速增型均屬Ⅱ級以上，而速增型組織學多屬粗梁索型(mac roU-abecular)。

    (2)小肝癌多中心性：中島等指出小肝癌中那些緊密在一起的多發(fā)病灶，可能是早期肝內轉移的子癌；然而對相距甚遠的多為多中心性癌。津田等研究如小肝癌為多發(fā)性者或小肝癌與進展期肝癌同時存在時，要考慮多中心性癌，依活檢組織象不同即可確定。

    (3)門脈癌栓：廣同等研究<3.Ocm HCC切除肝標本有75%血管可見到癌浸潤，又有人報告在27例<5cm HCC手術中僅肉眼就可見門脈癌栓3例。杉浦等觀察未治療的<3.Ocm HCC最短1個月，最長5個月就可見從rJ脈分支（3級至1級）的癌栓形成。

    (4)HCC自然萎縮：HCC <5cm有自然萎縮變小例，自從1982年Lam等報告后相繼日本已有多篇個案報道，但均發(fā)生于上消化道大出血后，HCC癌灶發(fā)生凝固壞死，推測與大出血后血供減少有關。

    (5)小肝癌預后：對未接受治療的≤2.Oem小肝癌其自然生存率據(jù)杉浦等報告1年、2年和3年分別為92. 6%、63. 5%和12. 9%。死于癌進展引起肝衰竭、腹腔內出血共占56%，死于肝硬化占36%，未治療小肝癌較治療組生存期短。

肝癌的病理與臨床病理分期、分級如何？

    Eggel (1901)對肝細胞癌(HCC)大體分類為三型：巨塊型、結節(jié)型和彌漫型，這種分類簡明，是現(xiàn)在新分類的基礎。

    (1)我國肝癌分類：我國肝癌協(xié)作組于1 979年制定HCC大體分類，對HCC分為四大類，對其中兩型又分成三個亞型，將小肝癌單列一型：

    1)彌漫型：分布于整個肝臟，與肝硬化并存多。

    2)塊狀型：腫瘤徑> 5cm，對>lOcm以上的巨塊型又分為①單塊狀型；②融合塊狀型；

    3)多塊狀型：即兩個以上之腫塊或融合塊。

   4)結節(jié)型：①單個結節(jié)不超過5cm，常有包膜，有時在結節(jié)旁可見小癌結節(jié)；②融合結節(jié)型：數(shù)個大小不等之癌結節(jié)融合在一起，最大直徑不超過5cm；③多結節(jié)型：兩個以上單個結節(jié)或融合結節(jié)。小肝癌：單結節(jié)直徑在3cm以下或相鄰兩個結節(jié)直徑之和在3cm以下者。

    (2)Nakashima分類(1987)：它是以Okuda (1984)提出的HCC發(fā)展的生物學特征將HCC分成兩個基本型：即膨脹型(expanding type)和浸潤型或播散型(spreding type)為基礎，分類如下：

    1)浸潤型：無論伴或不伴肝硬化，癌腫邊緣不清，常侵犯門脈，主要通過門脈癌栓擴散至整個肝臟。此型占Nakashima分類的33%。

    2)膨脹型：腫瘤呈膨脹性生長，腫瘤結節(jié)與周邊分界清楚，伴肝硬化者多具有纖維組織包膜。  一般早期無包膜外浸潤和門脈癌栓，早期手術切除率高。又分①單結節(jié)型，伴肝硬化者有明顯的纖維包膜，杉原等研究伴肝硬化者包膜厚，內部可形成分隔，故可稱包膜型HCC，主癌旁多有“衛(wèi)星”結節(jié)（占1 0%）；②多結節(jié)型：膨脹型結節(jié)兩個以上，病灶大小均勻，直徑在2. Ocm以上，可伴有或不伴有肝硬化，據(jù)杉原等報告占8.8%。

    3)混合型：此型的特點是在原發(fā)膨脹型結節(jié)包膜外，伴浸潤性癌灶，后者是肝內轉移和（或）是通過癌栓擴散的癌灶，此型占33%。

    4)彌漫型：本型為彌漫性多結節(jié)，癌徑為0.5~1．Ocm，分散于全肝，不融合，常伴有肝硬化，又與肝硬化之假小葉難于鑒別，占5.3%。

    5)特殊類型：①微小肝癌：癌徑<2．Oc:m；②帶蒂HCC或外生性HCC。

日本肝癌研究會(1989)對肝癌進展度分期與國際上抗癌聯(lián)盟( urcc，1987)的四個分期基本相同，TNM分期如下(表4-14)：①T因素：是指腫瘤大小、個數(shù)、血管浸潤等oT，：單發(fā)癌灶直徑（2cm，無血管浸潤；T2單發(fā)直徑≤2cm．有血管浸潤：多發(fā)的只限于一葉，最大的腫瘤直徑≤2cm；單發(fā)的腫瘤其直徑>2cm，但不伴有血管浸潤；T3：單發(fā)的腫瘤直徑> 2cm，伴有血管浸潤；多發(fā)腫瘤其直徑> 2cm，只限于一葉；T4：多發(fā)腫瘤占據(jù)一葉以上，伴有門脈或肝靜脈的一級分支血管侵襲；②N因子；N：第一組無淋巴結轉移；Ni：至少第。一組已有淋巴結轉移；③M因子：Mo:無遠隔轉移；M ：見遠隔部位轉移。