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按 語(yǔ)：耳鳴是臨床常見(jiàn)的疾病和（或）癥狀，病因千變?nèi)f化，無(wú)一固定病因、證型、方藥，病情往往纏綿難愈，病患頗為苦惱。西醫(yī)多診斷為“神經(jīng)性耳鳴”，無(wú)特效療法。中醫(yī)中藥在治療這一病證有自己的優(yōu)勢(shì)，在辨證論治的前提下往往取得不錯(cuò)的療效。六經(jīng)辨證是辨證論治的準(zhǔn)繩，在《傷寒論》里有耳鳴的相關(guān)記載，如75條：“此必兩耳聾無(wú)聞也”；231條：“……耳前后腫。刺之小差，外不解。病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”；264條：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚” 。 耳鳴疾患多從少陽(yáng)論治，但疾病是不斷變化的過(guò)程，不能千篇一律。曾慶明教授臨證善于抓主癥，從六經(jīng)合病思辨耳鳴的病機(jī)，本病案是曾教授從少陽(yáng)合厥陰論治，和解樞機(jī)兼補(bǔ)血，運(yùn)用柴胡四物湯治耳鳴的又一成功案例。
陳**，男，61歲，2014年12月26日初診。 【主 訴】耳鳴伴頭暈2月余。 【現(xiàn) 病 史】近2月來(lái)患者雙耳鳴伴有頭昏，常感有氣從咽喉上沖到雙耳，沖畢則雙耳有堵塞感，伴聽(tīng)力有所下降，同時(shí)頭昏不爽，一天發(fā)作三四次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等。無(wú)頭痛、惡心、嘔吐；無(wú)視物旋轉(zhuǎn)；無(wú)心慌、胸悶。后經(jīng)西醫(yī)診斷：或謂神經(jīng)性耳鳴，或謂血管性耳鳴，或謂神經(jīng)官能癥，中藥曾服耳聾左磁丸、杞菊地黃丸、龍膽瀉膽湯之類(lèi)，未果。刻診：氣沖感，耳中也未有鳴叫聲，一個(gè)月發(fā)作三五次。平時(shí)常易腳抽筋，心煩易怒，口稍干苦；食、睡、二便均可，BP：173/80mmHg,舌稍暗紅苔白中泛黃，脈沉弦細(xì)。 【辨證思路】少陽(yáng)與厥陰脈絡(luò)入腦達(dá)巔頂且環(huán)耳部，用柴胡四物湯加鉤藤、茺蔚、地鱉蟲(chóng)、丹參能治療高血壓之頭暈耳鳴，如果鳴甚可加全蝎和蜈蚣，恰對(duì)風(fēng)火絡(luò)阻血虛之病機(jī)。 【處 方】：柴胡10g，黃芩10g，北沙參15g，炙甘草5g，生地15g，川芎10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，鉤藤20g（后下），茺蔚子15g，丹參20g，全蝎1包，蜈蚣1條，蟬衣10g，地鱉蟲(chóng)10g。七劑，水煎服，日1劑。 【二診】：2015年1月8日：藥后甚效，氣沖感基本消失，耳鳴耳堵感愈之80%，白天已不鳴叫，僅夜間偶有雙耳輕微似小蜜蜂鳴叫而已，BP：163/80mmHg，稍有疲怠，舌稍白黃稍膩濁，質(zhì)稍暗，脈弦沉稍滑，近日查空腹血糖6.4mmol/L，效不更方，上方加磁石15（先煎）生姜6片大棗3枚，7劑。 【三診】：2015年4月9日：服上方效果滿(mǎn)意。后停藥一個(gè)月后，因?yàn)榧沂聼朗卟傩?，心窩部似又有一股氣上沖至耳而輕聲?shū)Q叫，血壓（170/80mmHg），他醫(yī)處龍膽瀉肝湯，氣逆顯減，但耳鳴依舊，且胃中不適，食減便溏；舌稍紅苔薄黃膩稍剝，脈弦細(xì)不緊。仍從疏肝瀉肝養(yǎng)肝降肝治之，柴胡四物湯加減。 【處 方】：鉤藤20g，茺蔚子15g，丹參20g， 柴胡10g ，黃芩10g，北沙參15g，炙甘草10g，全蝎1包，蜈蚣1條，蟬衣10g，地鱉蟲(chóng)10g，生地10g，川芎10g， 當(dāng)歸10g，赤芍15g。十劑，水煎服，共服15天。 【四診】：2016年1月4日： 諸癥悉去，偶有耳鳴如蜂之吟唱，其他如常。要求服藥丸。遂予上方加耳聾左磁丸，14劑，為丸藥，服3個(gè)月，以為鞏固。 【心得與體會(huì)】 1、柴胡四物湯出自《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，由小柴胡湯+四物湯去姜棗而成，主治產(chǎn)后日久虛勞，微有寒熱，脈沉而浮者。本證病機(jī)關(guān)鍵在于少陽(yáng)與厥陰腦絡(luò)瘀阻，少陽(yáng)與厥陰風(fēng)火相煽于雙耳，所以發(fā)則氣逆，氣逆則耳鳴如蜜蜂輕唱。本案辨證從少陽(yáng)樞機(jī)不利，厥陰肝血不足，更有風(fēng)火上冒，瘀血阻絡(luò)之機(jī)，取小柴胡湯和少陽(yáng)樞機(jī)、熄少陽(yáng)風(fēng)火，以其和解之力和清膽之功，帶領(lǐng)四物湯上達(dá)巔頂，以養(yǎng)厥陰肝血、解厥陰郁結(jié)之功，降逆氣、息風(fēng)火、濡耳竅、暢腦絡(luò)。是故，出奇制勝，效如鼓桴。 臨床上，頭痛頭昏，耳鳴眼花是60歲上老人常見(jiàn)病證。中醫(yī)辨證多以少陰、厥陰肝腎不足，陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，或太陰少陰陽(yáng)氣不足，氣虛生風(fēng)多見(jiàn)。但這類(lèi)患者多與“三高”，尤其是高血壓病有關(guān)。注意：無(wú)明顯“三高者”，則當(dāng)留意有無(wú)少陽(yáng)風(fēng)火與厥陰血虧及其導(dǎo)致的風(fēng)火與痰瘀絡(luò)阻。臨床上，如果性素易怒則多是少陽(yáng)膽郁氣結(jié)之體；又見(jiàn)頭昏目花，則每可厥陰血虛生風(fēng)。其中，以女性病者相對(duì)多見(jiàn)。 2、活血化瘀通腦：腦絡(luò)之瘀非一般活血藥所能疏通。四物湯養(yǎng)血中能活血，方中之用功同舉足，然偏重于養(yǎng)，于活血通絡(luò)尤其是通腦中之絡(luò)療效仍嫌略遜。因此，在四物的基礎(chǔ)上，本案加茺蔚子活血以利水，丹參活絡(luò)以養(yǎng)血，另用蟲(chóng)類(lèi)藥之鉆透搜剔，如蜈蚣，全蝎、地鱉蟲(chóng)之流。其中，全蝎、蜈蚣是通絡(luò)止痛之名對(duì)，是冶療各種痹證的常用藥，然其止通是由于良好的通絡(luò)，通絡(luò)可以止痛，此例通絡(luò)也可息鳴。蟬衣之用，善祛厥陰之風(fēng)而息耳之鳴也。鉤藤一藥堪宜玩味，性味甘涼，清熱平肝，息風(fēng)止痙是其常也。其中，息風(fēng)是其長(zhǎng)也。熱盛動(dòng)風(fēng)固然是必用之藥，但肝陽(yáng)動(dòng)風(fēng)之頭暈頭痛、脾虛清氣下陷之脾虛動(dòng)風(fēng)、脾胃積熱腹痛之腸風(fēng)、風(fēng)熱感冒之目赤頭痛，以及小兒夜啼與驚啼，皆是其所長(zhǎng)。本案耳鳴如頭血虛之頭痛頭昏，故曾教授三診均用，稱(chēng)之為“不可挪移之藥”，值得臨證總結(jié)。 3、臨證的療效總是通過(guò)四診合參，精準(zhǔn)的辨證論治，才能取得最好的療效。不論神經(jīng)性耳聾還是血管性耳聾，治療起來(lái)都很棘手，本案從柴胡四物湯治療耳鳴有效是六經(jīng)辨證的具體體現(xiàn)。臨床耳鳴多從少陽(yáng)、少陰論治，但不是所有病證均是如此。我們?cè)谂R證時(shí)要善于觀察病情，審證求因，治病求本，不單單要懂得《傷寒論》中六經(jīng)辨證的真諦，還要博采眾長(zhǎng)，擅用經(jīng)方，又要兼顧時(shí)方效方，真正做到曾教授的臨證思想：“經(jīng)方精用，經(jīng)時(shí)合方，脈證合參，”。臨證時(shí)一定要觀察觀察再觀察，謹(jǐn)防草草了事，這也是臨證取效的秘鑰。 深圳曾慶明 羅湖區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)工作室 |
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