王昊Crescdim 解構(gòu)體態(tài) ID Sportphysio

骰(tóu)骨因其形狀近似立方體而得名。骰骨的微小錯(cuò)位或半脫位引起的周邊結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)囊、韌帶等）連帶損傷，是引起中足外側(cè)痛的常見原因，這一系列相關(guān)的問題與癥狀又被稱為骰骨綜合征。

今天這篇文章就來探討一下骰骨錯(cuò)位的生物力學(xué)、損傷機(jī)制以及診斷和康復(fù)。

什么樣的癥狀表現(xiàn)意味著你有可能存在骰骨錯(cuò)位？

最主要的癥狀就是足中部靠外側(cè)疼痛，具體位置在跟骰關(guān)節(jié)區(qū)域，也可以放射到第四五跖骨。既可以為劇痛，也可以是持續(xù)的鈍痛。

疼痛通常會(huì)在腳負(fù)重活動(dòng)時(shí)加劇，尤其是在凹凸不平的地面上行走時(shí)。情況嚴(yán)重時(shí)可引起患者出現(xiàn)明顯避痛步態(tài)，走路一瘸一拐，且疼痛可沿腓骨長肌放射。在步態(tài)周期中，從站立中期過渡到站立末期的蹬地階段疼痛最為嚴(yán)重。因此你可以觀察到，患者由于前腳掌引起疼痛，并不會(huì)像正常行走時(shí)有從足跟到前腳掌的滾動(dòng)。

要理解骰骨錯(cuò)位的損傷機(jī)制與康復(fù)，必須對骰骨的功能解剖及相關(guān)生物力學(xué)有些基本的認(rèn)識(shí)，尤其是骰骨與腓骨長肌的關(guān)系。

骰骨位于中足，周圍被好幾塊骨頭環(huán)繞著，有后方的跟骨——二者構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)。前方與第四第五跖骨構(gòu)成骰跖關(guān)節(jié)。靠內(nèi)與足舟骨和外側(cè)楔骨相關(guān)節(jié)。所以，骰骨既是前足與后足的紐帶，也連接了中足關(guān)節(jié)，同時(shí)也是足外側(cè)柱的重要支撐結(jié)構(gòu)。

由于關(guān)節(jié)面吻合度高且周圍包裹著多條韌帶，跟骰關(guān)節(jié)本身穩(wěn)定性是非常高的，所以骰骨完全脫位并非容易的事情。

跟骰關(guān)節(jié)主要的運(yùn)動(dòng)是繞前-后軸發(fā)生的內(nèi)旋與外旋。

在走路的時(shí)候，腳既要能夠在緩沖和地面不平時(shí)有足夠的靈活性去適應(yīng)，也必須在蹬地發(fā)力時(shí)成為一個(gè)堅(jiān)硬的杠桿。要達(dá)成這樣的功能，中跗關(guān)節(jié)獨(dú)特的結(jié)構(gòu)功不可沒。中跗關(guān)節(jié)包括跟骰與距舟兩個(gè)關(guān)節(jié)，當(dāng)距下關(guān)節(jié)發(fā)生旋后時(shí)（右圖），兩個(gè)關(guān)節(jié)的軸線交叉角度最大，從而鎖定了關(guān)節(jié)，使得中跗關(guān)節(jié)和前足的活動(dòng)度顯著減少，這樣整個(gè)腳的剛性增加，能給人體提供穩(wěn)定的支點(diǎn)。反之，當(dāng)距下關(guān)節(jié)旋前時(shí)，兩個(gè)關(guān)節(jié)的軸線逐漸改變至相互平行，從而解鎖關(guān)節(jié)，讓中跗關(guān)節(jié)和前足更加靈活，能夠自由運(yùn)動(dòng)。

讀者自己可以親身體會(huì)一下，比如在原地踮腳尖這個(gè)動(dòng)作里，在分別保持足外翻和足內(nèi)翻兩種狀態(tài)下去提踵，看看哪一個(gè)能讓你蹬地時(shí)更有支撐感。

再來看腓骨長肌與骰骨這一對兒。腓骨長肌止于內(nèi)側(cè)楔骨與第一跖骨基底，作用為跖屈第一跖骨，外翻和輔助踝關(guān)節(jié)跖屈。

當(dāng)腓骨長肌肌腱經(jīng)過外踝后方、跟骨側(cè)方繞到足底時(shí)，中途跨過了骰骨的外側(cè)與底部（經(jīng)過骰骨溝），對骰骨也起到一定的穩(wěn)定作用。

同時(shí)，骰骨在力學(xué)上的作用相當(dāng)于一個(gè)滑輪，給腓骨長肌提供了支點(diǎn)并且限定了肌腱滑動(dòng)的方向。

在腓骨長肌收縮時(shí)，帶動(dòng)骰骨輕微外翻，如下圖。也就是說骰骨內(nèi)側(cè)更加向足底方向 ，外側(cè)更加向足背方向，可以結(jié)合滑輪轉(zhuǎn)動(dòng)的方向來想象。

在跖屈（踮腳尖）位置下，嵌在踝穴當(dāng)中的是距骨更窄的后部，因而結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更差，更需要肌肉來參與維持穩(wěn)定。所以，腓骨肌群防止足外翻的穩(wěn)定作用至關(guān)重要。

此外，腓骨長肌在步態(tài)中也有重要作用。除了維持足踝穩(wěn)定性，因?yàn)樗軌蚴沟谝货殴酋徘?，所以在蹬地階段，能夠在后足旋后時(shí)讓前足相對旋前，配合中跗的鎖定，讓足部成為堅(jiān)固的支點(diǎn)，而且能促使足底受力點(diǎn)滾動(dòng)至前腳掌內(nèi)側(cè)，最后經(jīng)由大腳趾離開地面。

導(dǎo)致骰骨錯(cuò)位的方式有兩類，急性損傷與過度使用。

急性損傷里絕大多數(shù)屬于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷導(dǎo)致的伴隨損傷，大約10個(gè)里面有1個(gè)產(chǎn)生骰骨錯(cuò)位。由于主要癥狀和損傷發(fā)生在外踝，骰骨的問題一開始往往被掩蓋，直到扭傷逐漸好轉(zhuǎn)患者才會(huì)意識(shí)到骰骨引起的相關(guān)癥狀。

無論是內(nèi)翻結(jié)合跖屈還是單純的內(nèi)翻位扭傷，腓骨長肌都會(huì)在扭傷發(fā)生時(shí)由于牽張反射而產(chǎn)生強(qiáng)力的離心收縮。尤其是在內(nèi)翻且跖屈位置下，腓骨長肌對前足施加了向外向背側(cè)的力，產(chǎn)生閉鎖位，迫使骰骨發(fā)生向外翻錯(cuò)位——向內(nèi)向下，同時(shí)周邊韌帶也會(huì)遭受損傷。（沒有合適的圖，只好用這張解釋滑輪的圖來說明骰骨錯(cuò)位方向與腓骨長肌拉力的關(guān)系）

另外一類損傷方式是腓骨長肌長期、重復(fù)性的過度負(fù)荷，引起骰骨位置被帶偏。這其中最好發(fā)的人群是舞蹈練習(xí)者，據(jù)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，17%的芭蕾舞演員都出現(xiàn)了骰骨綜合征。當(dāng)然，其他具有大量前腳掌支撐、需要足踝提供穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目也不可避免。有一個(gè)研究中，3600名運(yùn)動(dòng)員里有4%被診斷出骰骨錯(cuò)位。

上文提到過，踝關(guān)節(jié)在跖屈位下結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定性更差，所以舞者腳尖支撐或跳躍著地緩沖時(shí)，需要腓骨長肌等肌群高度激活來維持足踝穩(wěn)定。長此以往，骰骨在一次次的牽拉中產(chǎn)生錯(cuò)位，并可導(dǎo)致中足穩(wěn)定性下降。

之前提到過，跟骰關(guān)節(jié)本身穩(wěn)定性很強(qiáng)，因而錯(cuò)位即使發(fā)生也通常是毫米級別的?？蒲袑?shí)證的結(jié)果指出，通過影像學(xué)直接判斷并不可靠，也沒有其他任何一個(gè)檢查能成為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，對骰骨綜合征的診斷通常是基于癥狀、損傷史、觸診、激惹測試以及診斷性治療乃至個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的綜合考量來得出的。

損傷史可以重點(diǎn)看是否有踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)歷，以及從事的運(yùn)動(dòng)是否包含前文所講的特點(diǎn)。癥狀表現(xiàn)前文也已經(jīng)提過。

觸診是診斷和處理的關(guān)鍵。第一步就是先找到骰骨的位置，可以從腳外側(cè)第五跖骨向腳跟的方向摸起，摸到一處明顯凸起，便是第五跖骨粗隆，接著再往內(nèi)往后就是骰骨的位置。

在跟骰關(guān)節(jié)與骰跖關(guān)節(jié)區(qū)域觸診時(shí)可產(chǎn)生疼痛，無論是在腳背還是在腳底側(cè)按壓骰骨也都可引起疼痛。觀察腳背通常能發(fā)現(xiàn)骰骨區(qū)域有局部腫脹。

結(jié)合激惹測試可以讓判斷更準(zhǔn)確，但是也并非一定要做，通過癥狀與觸診結(jié)果也可直接進(jìn)行診斷性處理，但前提是已經(jīng)排除了骨折等損傷。

常用激惹測試有兩個(gè)，中跗關(guān)節(jié)的內(nèi)收與內(nèi)翻測試。其實(shí)觸診時(shí)的按壓也是一種激惹。

內(nèi)收測試操作如下：一只手固定住跟骨，另一只手握住跖骨繞垂直軸施加內(nèi)收的力。骰骨位置出現(xiàn)疼痛為陽性。

內(nèi)翻測試：手握的位置不變，給跖骨施加內(nèi)翻（額狀面）以及跖屈（矢狀面）即可。出現(xiàn)骰骨區(qū)域疼痛為陽性。

此外，還需與其他損傷進(jìn)行鑒別診斷：如骰骨或跖骨應(yīng)力性骨折、跗跖關(guān)節(jié)損傷、跗骨竇綜合征、跖外側(cè)神經(jīng)卡壓及腓骨肌肌腱半脫位等。