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肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，并有兩層肌肉包繞：外層為三角肌；內(nèi)層為肩袖，它對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要。了解肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路的解剖，是熟練掌握肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路手術(shù)技巧的基本前提。 所有肩關(guān)節(jié)的前側(cè)入路都涉及肩關(guān)節(jié)前方的兩層肌肉覆蓋或肩袖。外層是三角?。粌?nèi)層是肌腱套，由4塊肌肉組成，包括岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌。 ▲ 肩關(guān)節(jié)前面層次解剖 從前方顯露肩關(guān)節(jié)，必須向外牽拉外層肌肉，并在肩胛下肌的表面切開(kāi)內(nèi)層肌肉。 三角肌以及胸大肌、背闊肌(腋窩皺褶的兩大肌肉)是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的最主要?jiǎng)恿?。?nèi)層肌肉是肱骨的主要運(yùn)動(dòng)肌，但其最重要的功能是當(dāng)其他肌肉進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)時(shí)控制肱骨頭于關(guān)節(jié)盂內(nèi)。 肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。小圓肌和岡下肌是肩關(guān)節(jié)重要的外旋肌，其功能不僅在于協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)也至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)的病理幾乎涉及所有的這些內(nèi)層肌肉。肩袖的退行性病變也很常見(jiàn)。 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路手術(shù)中遇到的第3組肌肉位于上述兩層肌肉之間，它們包括肱二頭肌短頭、喙肱肌和胸小肌，這些均與喙突相連。在顯露內(nèi)層肌袖時(shí)需要將這組肌肉牽向內(nèi)側(cè)。 ▲ 肩關(guān)節(jié)前面層次解剖 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路解剖的體表標(biāo)志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韌帶、錐狀韌帶和斜方韌帶、喙肱肌和肱二頭肌聯(lián)合腱以及胸小肌。胸小肌的詳細(xì)內(nèi)容在“深層顯露”部分詳細(xì)描述。 肩胛骨喙突
▲ 附著于喙突上的5個(gè)重要結(jié)構(gòu) 喙肩韌帶
錐狀韌帶和斜方韌帶
喙肱肌和肱二頭肌聯(lián)合腱
▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，顯露其深面的肱二頭肌的兩個(gè)頭、肩袖、喙肩韌帶和神經(jīng)血管束 由于沿三角肌胸大肌間溝的皮膚切口總是要橫行穿過(guò)皮膚的皺褶處，因此總會(huì)留下一個(gè)比較寬且難看的手術(shù)瘢痕，而沿著皮膚皺褶的腋部切口留下的瘢痕則較小，并且腋部的皺褶和毛發(fā)可以將此瘢痕掩蓋。 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路的淺層顯露主要涉及3個(gè)主要結(jié)構(gòu)：淺層的三角肌(外側(cè))胸大肌(內(nèi)側(cè))和位于兩肌間溝中的頭靜脈。 三角肌
▲ 將三角肌前部從起始部切斷，顯露胸大肌止點(diǎn)、肩胛下肌腱、岡上肌腱及喙肩韌帶 胸大肌
▲ 將三角肌前部從起始部切斷，顯露胸大肌止點(diǎn)、肩胛下肌腱、岡上肌腱及喙肩韌帶 頭靜脈
▲ 肩關(guān)節(jié)前面的淺層解剖，顯示三角肌胸大肌間溝及其血管神經(jīng)束 深層顯露 喙肱肌與肱二頭肌短頭均起自喙突，并且都由肌皮神經(jīng)支配。這些肌肉在手術(shù)入路時(shí)構(gòu)成了中間層。 喙肱肌
▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，顯露其深面的肱二頭肌的兩個(gè)頭、肩袖、喙肩韌帶和神經(jīng)血管束 肱二頭肌
▲ 纖維關(guān)節(jié)囊在肱骨頸的邊緣止于肱骨，從下方檢查其在關(guān)節(jié)邊緣的下方附著。關(guān)節(jié)囊連接經(jīng)過(guò)結(jié)節(jié)間溝的間隙，形成了稱(chēng)為橫韌帶的結(jié)構(gòu)。肩胛下肌起點(diǎn)：肩胛骨前面的內(nèi)側(cè)4/5。止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)。作用：內(nèi)旋肱骨。神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)的上下點(diǎn))
胸小肌
▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，顯露其深面的肱二頭肌的兩個(gè)頭、肩袖、喙肩韌帶和神經(jīng)血管束 肩胛下肌
▲ 顯露位于肩胛下肌上的血管神經(jīng)束。腋神經(jīng)通過(guò)四邊孔離開(kāi)，橈神經(jīng)通過(guò)三邊孔離開(kāi)。 三角肌，起點(diǎn)：鎖骨的外側(cè)1/3前緣、肩峰外側(cè)緣和肩胛岡的下唇。止點(diǎn)：肱骨三角肌粗隆。作用：肩關(guān)節(jié)外展。前部纖維屈肩、后方纖維伸肩。神經(jīng)支配：腋神經(jīng)。 胸大肌，起點(diǎn)：有兩個(gè)頭。鎖骨頭起自鎖骨的內(nèi)側(cè)半；胸肋頭起自胸骨柄和胸骨體、第1-6肋軟骨、腹外斜肌腱膜。止點(diǎn)：肱骨肱二頭肌腱溝的外側(cè)唇。作用：外展上臂。神經(jīng)支配：胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。 喙肱肌，起點(diǎn)：喙突尖。止點(diǎn)：肱骨中份內(nèi)側(cè)。作用：上臂的前屈和內(nèi)收，但作用較弱。神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng) 肱二頭肌，起點(diǎn)：短頭起自肩胛骨喙突，長(zhǎng)頭起自肩胛骨盂上粗隆。止點(diǎn)：橈骨粗隆。作用：屈肘、前臂旋后和較弱的肩關(guān)節(jié)屈曲。神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)。 胸小肌，起點(diǎn)：第3~6肋骨的外緣。止點(diǎn)：肩胛骨喙突。作用：下拉肩胛骨外側(cè)角，使肩胛骨外突。神經(jīng)支配：胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。
肩關(guān)節(jié)囊
▲ 顯露位于肩胛下肌上的血管神經(jīng)束。腋神經(jīng)通過(guò)四邊孔離開(kāi)，橈神經(jīng)通過(guò)三邊孔離開(kāi)。
▲ 纖維關(guān)節(jié)囊在肱骨頸的邊緣止于肱骨，從下方檢查其在關(guān)節(jié)邊緣的下方附著。關(guān)節(jié)囊連接經(jīng)過(guò)結(jié)節(jié)間溝的間隙，形成了稱(chēng)為橫韌帶的結(jié)構(gòu)。肩胛下肌起點(diǎn)：肩胛骨前面的內(nèi)側(cè)4/5。止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)。作用：內(nèi)旋肱骨。神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)的上下點(diǎn))
▲ 將鏡子置入后的肩關(guān)節(jié)外側(cè)觀(右)和相應(yīng)的鏡下視野(左)。視野1：從后側(cè)人路插入鏡子，辨明肱二頭肌腱。辨明向上方走行至其起點(diǎn)的肱二頭肌長(zhǎng)頭。注意關(guān)節(jié)腔中鏡子的位置及其所獲得的視野。視野2：向上旋轉(zhuǎn)鏡子可以看到肩袖，觀察肩袖的岡上肌部
▲ 將鏡子置入后的肩關(guān)節(jié)外側(cè)觀(右)和相應(yīng)的鏡下視野(左)。視野3：向前推進(jìn)鏡子，觀察由肱二頭肌腱、肩胛下肌的上緣和關(guān)節(jié)盂組成的前三角。視野4：在關(guān)節(jié)盂的上緣移動(dòng)鏡子并向下旋轉(zhuǎn)，觀察前盂肱復(fù)合體。視野5：向前推進(jìn)鏡子，并向下旋轉(zhuǎn)看，觀察到肩胛下肌下的間隙。把鏡子向下豎起來(lái)并旋轉(zhuǎn)鏡頭，可以看到關(guān)節(jié)的后面 肩關(guān)節(jié)的滑膜層
 A： 右肩關(guān)節(jié)冠狀切面。顯示關(guān)節(jié)囊在下部較多，允許外展，肱二頭肌長(zhǎng)腱橫穿關(guān)節(jié)腔，此腱被滑膜包繞，位于囊內(nèi)、滑膜外 B：切開(kāi)滑囊，顯露岡上肌腱進(jìn)入肱骨大結(jié)節(jié)的止點(diǎn) 關(guān)節(jié)盂唇
神經(jīng)
血管
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來(lái)自： 骨科筆記 > 《肩關(guān)節(jié)》
