第九章   帶下病

一、定義

帶下病是指帶下量增多，色質(zhì)氣味異常，伴全身或局部癥狀者。本病以帶為名，是因帶脈不能約束而致。

帶下又有廣義和狹義之分。廣義泛指所有婦科疾病，即經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等多種疾病。狹義是指婦人陰道內(nèi)排出白色或淡黃色稀薄或粘稠的液體，綿綿不斷而下。

同時(shí)有生理、病理之分。健康女子隨著發(fā)育成熟，陰道內(nèi)有少量無(wú)色無(wú)臭的帶下分泌，以潤(rùn)澤陰道，此為生理性帶下。若帶下量多，色質(zhì)氣味異常，伴有局部乃至全身癥狀者，即為病理性帶下。

西醫(yī)學(xué)的陰道炎、宮頸炎等所致的白帶增多，屬于本病范疇。

二、病因病機(jī)

本病主要機(jī)理是任脈不固，帶脈失約。因任脈總司一身之陰液，帶下為陰精所化，由任脈所主。帶脈約束諸經(jīng)。故當(dāng)任帶二脈受損，則可致帶下病。而濕邪是導(dǎo)致本病的主要原因。臨床常見(jiàn)病因有脾虛濕困、腎陽(yáng)虛、陰虛夾濕、濕熱下注、熱毒蘊(yùn)結(jié)等。

1、脾虛濕困：素體脾虛，或飲食所傷，勞倦過(guò)度，或憂(yōu)思?xì)饨Y(jié)，損傷脾氣，或腎虛不能溫脾。脾主運(yùn)化，虛則運(yùn)化失司，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，濕流注下焦，傷及任帶，致任脈不固，帶脈失約而帶下?！杜平?jīng)論·帶下門(mén)》引繆仲淳云：“白帶多是脾虛……脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為精血而下白滑之物矣。”

2、腎陽(yáng)失固：稟賦不足，或房帶所傷，年老體虛，或久病傷腎，命門(mén)火衰，蒸騰失司，寒濕內(nèi)盛，損及任帶二脈而致帶下?！逗愡z稿·帶下》云：“八脈俱屬腎，人身帶脈統(tǒng)攝一身無(wú)形之水，下焦腎氣虛損，帶脈漏下。”

3、陰虛夾濕：素體陰虛，或久病失養(yǎng)，暗耗陰津，相火偏旺，陰虛失守，復(fù)感濕邪，傷及任帶，任帶失固，而致帶下。

4、濕熱下注：腎脾虛而生濕，或久居陰濕之地，感受濕邪，久而化熱，或七情所傷，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)生濕，濕熱流注下焦，損傷任帶二脈，任帶失固致帶下。

三、診斷要點(diǎn)

臨床根據(jù)帶下量、色、質(zhì)、氣味的特點(diǎn)，局部及全身癥狀，結(jié)合婦科檢查及有關(guān)的輔助檢查即可診斷。

1、癥狀：帶下明顯增多，不同病邪引起白帶的顏色、氣味各有不同?；虬橛嘘幉筐W、灼熱、疼痛；或兼有尿頻尿痛，或有腥臭味。

2、婦科檢查：外陰、陰道火急生期可見(jiàn)局部潮紅腫脹，慢性期局部體征不明顯。滴蟲(chóng)性陰道炎的帶下為稀薄泡沫狀的黃帶，陰道壁可見(jiàn)散在出血點(diǎn)；念珠菌陰道炎為凝乳或豆渣樣的稠厚白帶，陰道粘膜附有白色膜狀物。

3、輔助檢查：陰道分泌物涂片檢查或?qū)m頸拭子病原體培養(yǎng)有助診斷。

四、鑒別診斷

1、帶下呈赤色時(shí)應(yīng)與經(jīng)間期出血、經(jīng)漏區(qū)別。

（1）經(jīng)間期出血是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3~7天能自行停止。赤帶者，月經(jīng)周期雖然正常，但其出現(xiàn)是無(wú)周期性，也不是在兩次月經(jīng)之間。

（2）經(jīng)漏是經(jīng)血非時(shí)而下，即無(wú)正常月經(jīng)周期。而赤帶者，月經(jīng)周期正常。

2、陰瘡：陰瘡潰破時(shí)雖可出現(xiàn)赤白帶，但伴有陰戶(hù)紅腫熱痛，或陰戶(hù)結(jié)塊，而帶下病無(wú)此癥。

3、子宮粘膜下肌瘤：當(dāng)肌瘤突入陰道時(shí)，可呈膿性白帶或赤白帶，或伴臭味，與黃帶、赤帶相似，通過(guò)婦科檢查可見(jiàn)懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤。

帶下異常在某些病中是一個(gè)癥狀，若見(jiàn)大量漿液性黃水或膿性、米湯樣惡臭白帶時(shí)，需警惕宮頸癌、宮體癌或輸卵管癌，及時(shí)進(jìn)行婦科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。

五、辨證論治

帶下量、色、質(zhì)、氣味異常是帶下病的特征。其治療以健固任帶為主要原則。

1、脾虛濕困

主癥：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，或如涕如唾，無(wú)臭，面色光白或萎黃，神疲乏力，納少，腹脹便溏，肢腫。

舌象：舌質(zhì)胖，苔薄膩。

脈象：脈緩弱。

治法：健脾益氣，升陽(yáng)除濕。

方藥：完帶湯（《傅青主女科》）

人參、白術(shù)、白芍、淮山藥、蒼術(shù)、陳皮、柴胡、黑荊芥、車(chē)前子、甘草

方中人參、白術(shù)健脾益氣，陳皮、蒼術(shù)健脾燥濕，行氣和胃；白芍、柴胡疏肝解郁，升陽(yáng)除濕；黑荊芥入血分，祛風(fēng)勝濕；車(chē)前子利水滲濕；淮山藥健脾益氣，固澀止帶，甘草健脾調(diào)和諸藥。本方為肝脾腎三經(jīng)同治之方。寓補(bǔ)于散之內(nèi)，寄消于升之中，補(bǔ)虛而不滯邪，以達(dá)健脾升陽(yáng)、除濕止帶之效。

若氣虛重者加黃芪，血虛者加當(dāng)歸，兼腰酸者加杜仲、續(xù)斷；腹痛者加香附、艾葉；若帶下日久，正虛不固者加固澀止帶藥，如金櫻子、芡實(shí)、烏賊骨、白果、蓮肉、龍骨之類(lèi)；病久腎虛者加覆盆子、鹿角霜、益智仁；納呆加砂仁、厚樸；便溏肢腫加澤瀉、桂枝、仙茅。

濕蘊(yùn)久化熱，癥見(jiàn)帶下量多，色黃，粘稠，有臭味者，宜健脾祛濕，清熱止帶。方用易黃湯（《傅青主女科》）。

山藥、芡實(shí)、黃柏、車(chē)前子、白果

方中山藥、芡實(shí)健脾固腎，專(zhuān)補(bǔ)任脈之虛，又能利水，白果止?jié)癯x(chóng)，車(chē)前子清熱利水，黃柏清熱燥濕，清腎中之火，即解任脈之熱。諸藥相配以健脾利濕，清熱止帶。

2、腎陽(yáng)失固

主癥：帶下量多，質(zhì)清稀如水，日久不止，腰酸如折，小便清長(zhǎng)，或夜尿增多，面色晦黯，小腹和背冷感。

舌象：舌質(zhì)淡，苔白。

脈象：脈沉細(xì)。

治法：溫腎固任，收澀止帶。

方藥：內(nèi)補(bǔ)丸（《女科切要》）

3、陰虛夾濕

主癥：帶下量少或多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味，陰部干燥，有灼熱感，或陰部瘙癢，頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，口干?nèi)熱，耳鳴心悸，或面部烘熱，失眠腰酸。

舌象：舌質(zhì)紅，苔少。

脈象：脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

治法：滋陰益腎，清熱除濕。

方藥：知柏地黃丸（《癥因脈治》）加芡實(shí)、金櫻子。

熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、知母、黃柏。

方中熟地滋陰補(bǔ)腎，益精生血；山茱萸溫補(bǔ)肝腎，收澀精氣；山藥健脾補(bǔ)肺，澀精止瀉；澤瀉清瀉腎火，防熟地之滋膩；丹皮清肝瀉火；茯苓淡滲脾濕，以助山藥之健運(yùn)；知母、黃柏清熱瀉火滋陰；如芡實(shí)補(bǔ)脾去濕，益腎固精；金櫻子固澀止帶，全方共奏滋陰益腎，清熱除濕之效。

若心煩失眼者加柏子仁、遠(yuǎn)志、麥冬，清心安神；兼咽干口燥甚者加沙參、玄參、麥冬、烏梅；兼頭暈?zāi)垦Ｕ呒优懽?、旱蓮草，龍骨；帶下較多者加烏賊骨固澀止帶。

4、濕熱下注

主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，質(zhì)粘稠，有臭穢，或帶下色白，呈豆渣樣，外陰瘙癢，小便黃短，口苦口膩，胸悶納呆，小腹作痛。

舌象：舌苔黃膩。

脈象：脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕止帶。

方藥：止帶方（《世補(bǔ)齋不謝方》）

兼肝經(jīng)濕熱下注，癥見(jiàn)帶下量多色黃或黃綠，質(zhì)粘稠，如泡沫狀，有臭氣，煩躁易怒，胸脅脹痛，口苦咽干，頭脹或頭痛，舌邊紅苔黃膩，脈弦滑，此為肝經(jīng)濕熱下注，治宜清肝利濕止帶，方用龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒》）。

六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

帶下病經(jīng)過(guò)及時(shí)正確的治療均可好轉(zhuǎn)或痊愈，故預(yù)后較好。若未及時(shí)或徹底治療，或病程遷延日久，致使邪上客胞宮、胞脈，或陰液耗損，正氣虛弱，可引起盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)和不孕癥等病癥。若帶下病日久不愈，且五色帶下穢臭，伴癥瘕或形瘦者，多屬惡證，預(yù)后較差。

七、其他治療

1、外治法

（1）川椒10g，土槿皮15g，煎水坐浴，適用白色帶下。

（2）蛇床子30g，地膚子30g，黃柏15g，煎水坐浴，適用黃色帶下。

（3）潔爾陰泡滕片：每晚蒙塞入陰道一片。10天為一療程。經(jīng)期禁用。適用于濕熱帶下。

2、熱熨法：適用于因?qū)m頸炎而致帶下者。用加熱的熨器接觸宮頸病變部。使病變組織凝固、壞死、脫落、修復(fù)、愈合而達(dá)到治療的目的。