作者呂郁哉，乃甘肅已故名醫(yī)，其法簡潔實用

目錄

甲

先賢在臨床上的偉大成就

乙

我對脈、癥、藥學習的經(jīng)過與體會

丙

我在臨床上的實踐治例

丁

全文結語

憑脈辨癥、憑癥用藥，這八個字是從臨床經(jīng)驗總結出來的，它是把理、法、方、藥綜合成整套的臨癥活動;發(fā)揮了同病異治或異病同治的道理。懂得了它，治病才胸有成竹，立竿見影，否則就會有脈癥不投，或藥癥不投，發(fā)生逆癥壞癥一系列的錯誤。因此才提出這題目和大家談談，一方面為本人學習聲床的總結，亦可

作切學臨癥的參考意見?，F(xiàn)在看看古人在這方面的成就。

甲

先賢在臨床上的偉大成就

明代孫一奎三吳治驗云:「萬歷龍飛二年小春月，予始進苕之東雙林，族兄吉泉之友吳小峰與其弟小川俱病目，?？普哂斡?，其自始紅腫，次加太陽疼，繼則白星翳迭出，……因謀于吉泉邀予……診其脈，小峰之脈濡而緩大，兩目血縷直貫瞳仁，薄暮則疼。小川之脈皆洪大鼓指，黑珠有浮黔膜，隱隱澀難開，大小便皆不利。故于小峰用補，先以清肝散與之，夏枯草五錢，香附四錢，甘草一錢五分，細茶五分以徹其疼，藥兩進而疼止，繼用人參、白茯苓、熟地黃、枸杞子、桂心、牛夕、破故紙、白蒺藜、牡丹皮，服八日而愈。小川用瀉，內(nèi)用瀉肝湯及當歸龍薈丸，外用象牙冰片為末，點之，七日痊愈。其尊君我峰喜，詣予曰:兩目均病，年同齒，冉同時，諸醫(yī)同治，而均不愈，先生一補一瀉，而二病均愈，何哉,余曰:此陰陽虛實之辨也。經(jīng)云:實者正治、虛者從治。令侄之癥，系厥

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陰肝火熾盛，肝嘗有余，有余者瀉之，正治也。郎君下虛，心為怒所激，則火起于肝，肝為藏血之地，故血絲灌瞳仁，而薄暮作疼，方用夏枯草、香附為君，疏其肝氣。經(jīng)云:肝苦急，急食甘以緩之，故用甘草為臣，茶能清頭目，用以為使，先為去其疼。經(jīng)又云:水流濕，火就燥，故后用甘溫補其下元之虛，俾火得歸原，此從治也。若用苦寒降火，不惟血凝而疼加，抑且激其火而使愈熾矣。我峰聞之

語人曰:孫君本陰陽而治寒熱，故補者效，攻者亦效…”。

這治驗就是憑脈的濡而緩大，和脈的洪大鼓指來辨別目疾的虛實，依其虛實用藥

的補瀉，才能以不同的方藥，治好同一的目疾。

明代李世材醫(yī)案云:'儒者吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭疼，有汗，大便不通，小便自利。眾醫(yī)議承氣湯下之，世材診其脈浮而大，因思仲景曰:傷寒不大便六七日，頭疼有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜與桂枝湯，眾皆咋舌，以譫語為陽盛，桂枝入口必斃矣。汗多、神昏，故發(fā)譫語，雖不大便，無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈耳，遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。

故病多端，不可膠執(zhí)，向使狐疑而用下藥，其可活乎,'

這病案說明眾醫(yī)只見大便不通等癥，遂議下，而世材以脈浮而大，知病不在里，

違眾議以桂枝湯調(diào)其營衛(wèi)，而譫語狂笑止，大便通而愈。

喻嘉言醫(yī)案云:'余先生傷塞六七日，身熱目赤，索水到前，復置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，輾轉不快，更求入并。一醫(yī)洶洶急以承氣與服，余診其脈，洪大無倫，重按無力，謂曰:此人參附子干姜之癥，奈何認為下癥耶,醫(yī)曰:身熱目赤，有余之邪，躁急若此，再以參附投之，則踰墻也。余曰:陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有其寒，以干附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰重劫其陽乎?……吾在此久坐，如有差錯，吾任其咎。于是以干附參甘之劑，煎成冷

服，服后寒戰(zhàn)戛齒有聲，……再與前藥微汗熱退而安'。

這是喻嘉言憑脈的洪大無倫，來認清一切熱像是假熱，不能用承氣湯瀉下的。他以姜附參草辛溫治愈。若非嘉言勇敢地坐俟給藥，這病人不死于病，將死于醫(yī)矣。

上海經(jīng)方大家曹穎甫老前輩，在他的醫(yī)案中云:'昔與章次公診廣益醫(yī)院庖丁某，病下利，脈結代，次公疏炙甘草湯，去麻仁方與之;當時鄭璞容會計之戚陳某適在旁，見曰:此古方也，安能療今病歟,次公忿，與之爭，僅服一劑，利止脈和。蓋病起已四十余日，庸工延誤，遂至于此。此次設無次公之明眼，則病者所受之

苦痛，不知伊于胡底也。'

從此例說明次公憑脈的結代，用炙甘草湯治好下利。曹穎甫老前輩許以'明眼'兩字，「明眼」我意味就是明白憑脈辨癥，憑癥用藥的道理。不然，何次公一劑而

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利止脈和，他醫(yī)則誤病四十余日呢,

清代懷抱奇，在醫(yī)徹發(fā)狂譫語中，發(fā)揮脈癥結合之理，極為透徹。乃日:狂者，為陽明邪熱所發(fā)，有實無虛也。譫語，虛實參半矣，鄭聲則虛多而實少矣。何以言之,陽明多氣多血，邪有乘焉，則元陽無制，上亂神明，躁擾狂越，不可名狀，故為大實大熱也。圣惠方用大黃五兩，醋炒微赤為散，以臘月雪水五升煎如羔，每服五匙，冷水下，蓋取其駿快之性，定禍亂以致太平，非此不能。譫語者，亦屬胃邪所致，然有熱入血室，或蓄血停痰，郁結驚恐，種種不一，則虛實參之。鄭聲者，止將一事一物重復諄諄，乃因心有所寄，情有所偏，兼以火邪，則虛多而實少矣。昔攖寧生治一人發(fā)狂，視人為鬼，其脈累累如薏苡子，且喘且搏，曰:此得之陽明胃實，以三化湯三四下之愈。此陽明發(fā)狂也。治一女患心疾，狂歌痛笑，裸裎罣罵，問之則瞪視默默，脈沉堅而結，曰:得之憂憤沉郁，食與痰交積胸中，涌之，皆積痰裹血，復與大劑清上膈，此兼郁痰而狂也。橘泉霸治檢討之子，年十八，眩暈狂亂，醫(yī)以為中寒，已而四肢厥逆，欲自投火中，有欲用烏附回陽者。翁曰:此心脾火盛，陽明內(nèi)實，非熱藥可療，以瀉火解毒三劑得減。此兼火而狂也。汪石山治一婦，三十余，忽病狂言，披發(fā)裸形不知羞惡，其脈浮緩而濡，曰:此必忍饑或勞倦傷胃而然耳。經(jīng)云:二陽之病發(fā)心脾，二陽者胃與大腸也。忍饑過勞，胃傷而火動矣，延及心脾，則心所藏之神，脾所藏之意，皆為擾亂，失所依歸，安得不狂,此陽明虛也，法當補之，遂用獨參湯加竹瀝飲之痊。此因內(nèi)傷而狂矣。壺仙翁治發(fā)狂譫語歌笑不倫，手足厥逆，身冷而掌有汗，兩手脈沉滑有力，曰:陽盛拒陰，火極而伏，反兼勝已之化，亢則害，承乃制也。熱勝血菀，故發(fā)狂譫語，火性炎上，故歌笑不倫，陽極則反，故身冷厥逆，瀉其血則火除，抑其陽則神寧，乃用桃仁承氣湯下血數(shù)升，益以黃連、竹瀝、石膏之劑，大汗而解。此兼血而狂也。要知狂為危候，醫(yī)者到此，未便措手，輒曰下之，豈知有如是變幻，吾故表而書之。丹溪治一少年，秋初熱病，口渴而妄語，兩顴火赤，醫(yī)作大熱治，翁診之脈弱而遲，告曰:此作勞后病溫，惟當服補劑自已，今六脈時見搏乎，必涼藥所致，竟以附子湯啜之，應手而瘥。又治憲幕傅氏子，病妄語，時若有所見，翁切其脈，告曰，此病痰也，然脈虛弦而沉數(shù)，蓋得之當暑飲醉、又大驚，傅曰:然，嘗夏因勞而甚渴，恣飲梅水一二升，又連得驚數(shù)次，

遂病。翁以治痰補虛之劑處之，浹旬愈。

從上述這些醫(yī)案來看，脈、癥、藥是互相聯(lián)系的整體，在臨床上是一竿子插到底的治病方法，醫(yī)生的工庸之分，就在是否懂得這一點，若要懂得，并深刻地了解

到這一點，必須臨床多年，心領神會，才能信之堅，守之固。

本來這個道理，早在內(nèi)難中諄諄地告訴了我們，尤其素問征四失篇，就是專為此

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說法的。但領會的人不夠多。張仲景在傷寒六經(jīng)的篇首就寫'脈癥并治'四字，并不憚其煩地在每篇上重復地寫了又寫，這意味著恐怕后人讀書把這要義滑眼過去，故說了再說，至今讀起這四字，不但不覺重復，反覺仲景立說的嚴肅可貴。可見把脈、癥、藥三者單擺起來，個別對待的毛病，漢時已有，不然仲景行文，又何諄諄教導如此～但經(jīng)過兩千余年的今天，仍然不稀奇的存在著，可見臨床知

識光靠書本研究，是不成的。下面談談本人對這問題的學習經(jīng)過。

乙

我對脈、癥、藥的學習與體會

治病不難，難在辨癥，更難在辨脈。我覺著把脈象很清楚地掌握了，處方用藥自然水到渠成，如果對脈象模糊，只憑癥下藥就覺心中無數(shù)，結果治效不大。因此我治病不是想用啥藥或者啥湯頭，而是想用什么方法處理這病，所以，一著手要把脈象弄清楚，再拿八綱辨別虛實。至于用啥藥啥湯頭乃其末事。茲分脈、癥、

藥敘述于下:

一、脈

二、

古人把脈象分為廿八種，是從臨癥實踐中總結出來的。當然每一脈有它一定的內(nèi)容，但我理會的實在不多，因此在應用上，常從浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六

個脈上體會其余的脈象，此較把廿八脈全盤研究，來得實際。

大家明白，中醫(yī)是以陰陽五行說明生理病理診斷處方的，是把多端的病變和無窮的癥狀概括成陰陽、表里、寒熱、虛實的六個癥型。因此我把浮沉遲數(shù)有力無力六個脈象與六個癥型配合起來，在臨床上使用，比較簡當確實，茲示意如下:

浮?主表。

沉?主里。

遲?主寒。

數(shù)?主熱。

有力?主實。

無力?主虛。

因有上述的認識，遂編成口訣:

三遲六數(shù)平四五，有力無力分虛實，

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輕舉易得是表癥，病若在里沈中尋。

為什把虛實拿有力無力形容呢,因為廿八脈中的洪、滑、大……等都可包括在實脈中。細、小、微澀等都可包括在虛脈中。實脈屬陽，虛脈屬陰。因此進一步才歸納成六個脈象來應用，既易懂、而又切實，又可矯正貪多反少，求詳反略的毛

病。因此第二個口訣是:

有力為實為陽，無力為虛為陰。

再把有力無力貫串在浮、沉、遲、數(shù)四脈中，把所代表的病癥編成第三個口訣:

浮主在表，浮而有力為表實，浮而無力為表虛。

沉主在里，沉而有力為里實，沉而無力為里虛。

遲則為寒，遲而有力為積為滯，遲而無力為虛為寒。

數(shù)則為熱，數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱。

這樣邊用邊學邊提高，逐漸地達到憑脈辨癥的目的。

為啥這樣重視脈象呢,難經(jīng)上說過:望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。后人不是亦有舍脈從癥的說法么,我對這問題另有點體會，亦有些科學根據(jù)，我寫的中醫(yī)診斷綱要中已把這問題提出過，大意說:難經(jīng)雖然把切脈列在最后，并不等于說脈不重要，我認為望診憑的視覺，聞診憑的聽覺及嗅覺，問診憑的是主訴，它們涉及的范圍雖廣，但所得病狀是偏而不全，只能供診斷的材料。惟有切診似憑的觸覺，實際是憑腦力的思考。只有思考才能將各診所得的材料加以分析綜合，辨出何是,何非,何去,何存,然后確定病情

的屬寒屬熱，人體的屬實屬虛，作為用藥處方的標準。

根據(jù)生理作用，依脈的軟硬，可以知血壓的高低，依脈的遲數(shù)，可以知體溫的高低，依脈的急徐可以知神經(jīng)之興奮與抑制。因此我體會切脈已達到思維階段，它是以理性而整理了感性的一切材料。由此做出對疾病斗爭的策略，是接近于正確的，如果只照羅列的許多感性材料，就來處理疾病，是會犯內(nèi)經(jīng)所說的「虛虛實

實」的毛病，這說明脈在西奮中的重要性。

至于舍脈從癥在臨床上比重不大，憑脈辨癥是正常的，舍脈從癥是例外，既掌握

了正常，就會理解到例外。