【原】常見癥狀-胸痛

山河教育網(wǎng) 2021-04-25

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胸痛

重點難點

掌握胸痛的常見病因和臨床表現(xiàn)。

熟悉胸痛的伴隨癥狀。

了解胸痛的鑒別診斷。

一、病因

胸痛（chest pain）是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。

1.胸壁疾病

2.心血管疾病

3.呼吸系統(tǒng)疾病

4.縱隔疾病

5.其他

二、發(fā) 生機制

1.各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維

（1）肋間神經(jīng)感覺纖維

（2）支配主動脈的交感神經(jīng)纖維

（3）支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維

（4）膈神經(jīng)的感覺纖維

2.放射痛或牽涉痛除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛。

（1）內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系。

（2）內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

（3）例如：心絞痛時除了出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

三、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡 青壯年胸痛；發(fā)病年齡超過40歲。

2.胸痛部位 胸壁疾病、心絞痛和心肌梗死、夾層動脈瘤、胸膜炎、食管及縱隔病變等。

3.胸痛性質(zhì) 刀割樣、燒灼痛、陣發(fā)性灼痛或刺痛、絞榨樣痛、撕裂樣疼痛、隱痛等。

4.疼痛持續(xù)時間 數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天等。

5.影響疼痛的因素 誘因、加重與緩解的因素。

四、伴隨癥狀

1.伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱 常見于氣管、支氣管和肺部疾病。

2.伴呼吸困難 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

3.伴咯血 主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。

4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克 心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

5.伴吞咽困難 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

本章小結(jié)：

1.起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，疼痛嚴重度和對病人的影響。

2.胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進餐、情緒的關(guān)系等。

3.伴隨癥狀有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、呼吸困難及其程度。

4.其他職業(yè)和嗜好，過去有無類似發(fā)作及其誘因、緩解方式等。

一、發(fā)生機制

　　各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈神經(jīng)。

　　二、常見病因

　　1.胸膜性胸痛：壁層胸膜的痛覺神經(jīng)主要來自肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器。胸膜性胸痛的特點是：疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)，屏住呼吸時可使胸痛減輕或消失，按壓胸痛部位的胸壁不會使疼痛加重。導(dǎo)致胸膜性胸痛最常見的疾病有：氣胸、肺栓塞、肺炎、細菌性或病毒性胸膜炎等。

　　2.胸壁痛：常見病因包括肋間肌肉損傷、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、非化膿性肋骨軟骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛與胸膜性痛的區(qū)別在于咳嗽及運動可明顯加重胸壁痛，按壓疼痛部位可明顯使胸痛加重，疼痛性質(zhì)與病人感覺相同。

　　3.縱隔性胸痛：縱隔內(nèi)臟器痛：包括氣管、食管、心臟、胸腺、主動脈、淋巴結(jié)等器官臟器的病變。

　　縱隔疾?。褐v隔炎、縱隔膿腫、縱隔氣胸、縱隔腫瘤等。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、風(fēng)濕病、心肌炎等。中老年者應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死、肺癌等。

　　2.各類胸痛特點

　?。?）胸壁疼痛特點：部位局限，有壓痛。皮膚病變可有紅、腫、熱；帶狀皰疹可見沿神經(jīng)分布的皰疹，疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍，持續(xù)時間長；非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動時加重。

　?。?）縱隔內(nèi)臟器痛特點：心絞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左上肢放射，亦可向咽喉部、左頸部放射，疼痛性質(zhì)呈絞窄性伴有窒息感，重者疼痛劇烈伴有恐懼、瀕死感。心絞痛持續(xù)時間短，但心肌梗死可持續(xù)半小時至幾小時以上不緩解。

　　主動脈夾層疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛。

　　肺梗死為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴有嚴重呼吸困難。

　　食管、縱隔病變疼痛常位于胸骨后，進食吞咽可加重。

　　3.伴隨癥狀：

　?。?）胸痛伴吞咽困難或咽下痛，提示食管病變等。

　?。?）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困難，提示大葉肺炎、氣胸、肺栓塞、胸膜炎等。

　?。?）胸痛伴大汗、面色蒼白、休克，提示心肌梗死、主動脈夾層、大塊肺栓塞等。

　　四、問診要點

　　1.發(fā)病年齡、職業(yè)、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位。

　　2.胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽，深呼吸的影響，與活動、進餐、情緒的關(guān)系等。

　　3.是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸。

　　4.有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及其程度。