職工醫(yī)保制度建立20多年來(lái)最大的一次改革正式揭幕。

3.4億參保人在個(gè)人賬戶(hù)縮小的同時(shí)將迎來(lái)“增強(qiáng)版”的門(mén)診共濟(jì)。改革全面啟動(dòng)后，當(dāng)期即可有2000億元基金用于加強(qiáng)門(mén)診保障，老年人是最大的受益者。

4月22日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》提出，增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，普通門(mén)診政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步；改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在國(guó)新辦例行政策發(fā)布會(huì)上表示，改革總的考慮是推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。通過(guò)將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷(xiāo)，來(lái)增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門(mén)診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

與去年8月末公布的征求意見(jiàn)稿相比，正式的《意見(jiàn)》將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，并提出探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

一直以來(lái)我國(guó)的醫(yī)保制度遵循著“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶(hù)管小病”的基本原則，但在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了很多問(wèn)題，個(gè)人賬戶(hù)積累的規(guī)模越來(lái)越大，2020年已近1萬(wàn)億元，但賬戶(hù)資金的使用效率卻非常低，局限性就日益凸顯。

陳金甫表示，門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革通過(guò)對(duì)醫(yī)保基金的“騰籠換鳥(niǎo)”，極大地激活和提升基金的使用效率。改革后，當(dāng)期會(huì)有2000億的基金用于加強(qiáng)門(mén)診保障，這筆錢(qián)變?yōu)榱藢?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付。

門(mén)診共濟(jì)政策主要涉及三個(gè)層面：一是報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，二是個(gè)人賬戶(hù)改革，三是家庭共用。

權(quán)益置換是此次醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的關(guān)鍵詞。

改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的規(guī)模將縮小，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入在職職工的個(gè)人賬戶(hù)，退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入。個(gè)賬縮小后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高門(mén)診待遇。

《意見(jiàn)》提出，建立完善職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，國(guó)家推動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革，建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，可看作是對(duì)醫(yī)保基金的存量改革，拓展了個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍。此舉在提高參保人待遇保障的同時(shí)，也能夠減少個(gè)人賬戶(hù)濫用以及由此產(chǎn)生的騙保、套保的監(jiān)管壓力，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

《意見(jiàn)》在激活存量醫(yī)保基金方面的另一項(xiàng)改革是拓展了個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍，可以家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

這就是說(shuō)，參加職工醫(yī)保子女們的醫(yī)保卡，可以名正言順地給父母買(mǎi)藥、看病使用，彌補(bǔ)老年人個(gè)人賬戶(hù)醫(yī)保資金的不足，提高老人的保障水平。

老年人是這次改革最重要的制度考量。國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示，普通門(mén)診統(tǒng)籌保障水平以50%起步的基礎(chǔ)上，明確要求各地對(duì)退休的老年人再給予傾斜支付。改革落地后，這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將近1000億元。這對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常大的利好。在改革過(guò)程中，這部分人群受益程度會(huì)更大，受益面更廣。