手術治療任何肘關節(jié)周圍損傷的目的是恢復關節(jié)穩(wěn)定性和早期開始一定范圍內的功能鍛煉。作為關節(jié)內骨折，應該手術切開復位。

最近的研究表明冠狀突對肘關節(jié)的穩(wěn)定作用至關重要。肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”、后內側內翻損傷、鷹嘴骨折伴脫位和伴有冠狀突骨折，這類損傷給治療增加了難度。在所有這些損傷中，冠狀突骨折的治療對肘關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要。

冠狀突穩(wěn)定功能良好的情況下對肘關節(jié)施加軸向應力，對肘關節(jié)穩(wěn)定性沒有顯著影響。也就是說，當去除冠狀突高度50%以下的骨質、肘關節(jié)處于任何屈曲角度時，施加軸向應力不會導致明顯的肘關節(jié)后方不穩(wěn)（Regan和MorreyⅠ、Ⅱ型骨折）（P=0.43）。

然而不同的是，當去除冠狀突高度超過50%的骨質、肘關節(jié)處于任何屈曲角度時，施加軸向應力均會導致明顯的肘關節(jié)后方不穩(wěn)（Regan和MorreyⅢ型骨折，O'DriscollⅢ型）（P=0.006）。因此，對于Regan和MorreyⅠ、Ⅱ型骨折可以選擇保守治療。

由于冠狀突骨折很少單純發(fā)生，所以冠狀突骨折塊大小不應該作為選擇治療方式的單一標準。冠狀突前內側面骨折、冠狀突基底部骨折、合并尺骨鷹嘴骨折和橈骨小頭骨折都應該手術固定。

通常而言，從肱骨外上髁撕裂的包含橈側副韌帶的軟組織，需要修復。內方尺側副韌帶應該修復，但在肘關節(jié)穩(wěn)定的情況下往往可以不做修復。另外，移位的冠狀突骨折塊游離會對肘關節(jié)活動產(chǎn)生影響，這也是手術的明確適應證。

體位和麻醉冠狀突骨折通常是在全麻下側臥位后內側入路（圖9和10）。

圖9 尺骨冠狀突骨折后方入路：側臥位、腋下放置一枕墊

圖10 冠狀突骨折后方入路：消毒和鋪巾

骨折端的暴露

冠狀突骨折可以采用后內側入路，通過后正中切口、提起尺側腕伸?。‥CU）的尺骨緣做骨膜下暴露。一例Monteggia骨折脫位，冠狀突可以通過分離尺側腕伸肌、肘肌之間和尺側腕屈肌內側而顯露。橈骨小頭可以在肘肌內側和尺側腕伸肌之間顯露（圖11）。這樣可以防止尺骨及橈骨之間骨性融合。

圖11 橈骨頭可以在肘肌內側和尺側腕伸肌之間顯露

復位

解剖復位大塊冠狀突骨折對肘關節(jié)的穩(wěn)定協(xié)調至關重要。尤其是當尺骨鷹嘴粉碎骨折合并冠狀突骨折。通過一般的延長后入路，尺骨鷹嘴骨折處可以行直視下復位骨折端（圖12），但必須用X線片或影視增強器來透視檢查對位。

圖12 合并尺骨鷹嘴骨折的冠狀突骨折的固定先固定冠狀突，再通過后方入路用另一塊鋼板固定鷹嘴

固定

在暴露骨折和清理斷端后，解剖復位骨折塊。骨塊先用大巾鉗或克氏針臨時固定（K-wire）。最終牢固的內固定可以通過小鋼板或螺釘實現(xiàn)，目前常使用預彎好的冠狀突鋼板。運用鋼板的目的是為對抗尺骨向后半脫位以提供一個支撐。冠狀突也應通過骨塊間加壓螺釘固定（由后向前，如果骨塊較小或骨質疏松則由前向后置入）（圖13）。

圖13 用由后向前置入的骨塊間加壓螺釘固定冠狀突骨折

骨折也可以通過不可吸收線縫合或錨釘縫合固定（圖14）。

圖14 縫合技術固定小的冠狀突骨折塊示圖

一項研究表明，使用縫線套索固定“恐怖三聯(lián)征”中的冠狀突骨折，并發(fā)癥的發(fā)生更少，比螺釘固定及帶線錨釘固定更加牢靠。應用螺釘固定的失敗率很高，用帶線錨釘固定技術導致骨折畸形愈合或骨不連的發(fā)生率也很高。

如患者是嚴重冠突粉碎性骨折，影響到肘關節(jié)穩(wěn)定性并且骨折塊無法固定時，可以用部分橈骨頭重建冠狀突（Esser技術）或用尺骨鷹嘴的一部分（Moritomo技術）重建。不同的學者都建議，術中應該做肘關節(jié)穩(wěn)定性試驗，如屈曲30°～45°肘關節(jié)穩(wěn)定，則可以接受。

康復

術后肘關節(jié)屈曲90°夾板固定。肘關節(jié)完全制動固定1周，然后改為可防止肘關節(jié)內-外翻應力的鉸鏈式可保護性屈伸活動外固定支具。支具一般需要運用4～6周，直到韌帶康復為止。

并發(fā)癥

骨關節(jié)炎、骨化性肌炎、麻木、關節(jié)僵硬和不穩(wěn)是冠狀突骨折術后最常見的并發(fā)癥。骨關節(jié)炎的發(fā)生常常是由于冠狀突骨折復位固定不好導致的，特別是前內側面，這個可以通過解剖復位固定避免。

骨化性肌炎與肘關節(jié)創(chuàng)傷及手術本身有關，著者推薦術后運用3周吲哚美辛（75mg口服）預防其發(fā)生。尺神經(jīng)支配區(qū)麻木，這個必要時可以通過尺神經(jīng)前置來避免。

早期功能鍛煉對避免關節(jié)僵硬及功能丟失至關重要。未發(fā)現(xiàn)或未處理的外側副韌帶損傷是創(chuàng)傷后肘關節(jié)不穩(wěn)定的最常見原因；而內側尺側副韌帶退變或撕裂是投擲運動員肘關節(jié)不穩(wěn)的原因。

預后

很多研究都沒有提到單純冠狀突骨折的治療效果如何，因為冠狀突骨折往往和肘關節(jié)脫位相關聯(lián)；肘關節(jié)脫位的并發(fā)癥往往掩蓋了冠狀突骨折內固定的治療效果。

肘關節(jié)過長時間制動引起的最常見的并發(fā)癥是關節(jié)活動幅度的喪失，即使對冠狀突骨折進行牢靠的內固定也很難降低或避免這一并發(fā)癥。

Job N Doornberg等報道了一組18例患者隨訪26個月的研究分析。其中，12例行手術治療單塊鋼板內固定、肘關節(jié)功能優(yōu)良；另外6例患者骨關節(jié)Broberg和Morrey功能評分一般或較差，出現(xiàn)冠突前內側面對位不良伴肘關節(jié)內翻半脫位，其中4例患者沒有對骨折行特別治療處理，另外2例患者是內固定失效。

術后肘關節(jié)屈伸功能丟失是很普遍的，但肘關節(jié)能有30°～130°活動幅度的患者不會有明顯的癥狀。復雜肘關節(jié)不穩(wěn)是冠狀突骨折療效差的另一個主要原因。

O'Driscoll Ⅰ型骨折與“恐怖三聯(lián)征”相關；Ⅱ型骨折和內翻-后內側旋轉不穩(wěn)定（VPMRI）損傷相關；Ⅱ型骨折與尺骨鷹嘴骨折脫位相關。單純預測冠狀突骨折療效很困難。

在“恐怖三聯(lián)征”中對橈骨小頭置換或修復遠期療效評估缺乏，但短期療效滿意。肘關節(jié)骨關節(jié)炎和異位骨化是另外一個并發(fā)癥，但往往X線片上反應的嚴重程度比臨床癥狀更明顯。

總結

冠狀突骨折治療方法的選擇通常與骨折塊的大小有關，或者作為肘關節(jié)復雜損傷的一部分同時手術處理。各種手術固定方式已經(jīng)詳細描述介紹。各類手術固定方式的目的都是相同的，就是用內固定提供肘關節(jié)的穩(wěn)定性，從而可以早期進行功能鍛煉。目前的研究傾向于拉力螺釘和支撐鋼板或單獨使用拉力螺釘治療冠狀突骨折。

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