【摘要】基于臨證對(duì)鼾癥（睡眠呼吸障礙）病因病機(jī)與診療思路及方法進(jìn)行探討。睡眠打鼾是為鼾癥，本病發(fā)生主要與生活方式以及稟賦、情志、年齡增長(zhǎng)、體脂增多、鼻與咽喉局部形態(tài)異常等因素關(guān)系密切。各種因素導(dǎo)致臟腑失調(diào)，氣化失常，營(yíng)衛(wèi)失和，膏脂堆積，形體失塑，或致痰結(jié)血瘀，壅阻氣機(jī)，壅滯肺系，氣道受阻，呼吸不暢為基本病機(jī)。病性分虛實(shí)，大致可歸于實(shí)責(zé)陽明，虛責(zé)太陰。鼾癥可引起一系列病機(jī)變化，常見有形邪結(jié)壅阻氣機(jī)；邪阻咽喉，妨礙升降；呼吸障礙，危害周身；損傷心脈，形成脈積；損傷營(yíng)衛(wèi)，擾絡(luò)傷神等。鼾癥發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，識(shí)證需細(xì)致。若疑為本病，需通過望形體、問癥狀，加以識(shí)別。早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)是處置鼾癥的基本原則，內(nèi)科辨治有助于改善患者臟腑功能，調(diào)暢氣道及營(yíng)衛(wèi)氣血，以期減少繼發(fā)性損害。鼾癥，泛指睡眠中打鼾，能夠影響呼吸或引發(fā)呼吸障礙，甚至引起一系列病癥。鼾癥可分為生理性和病理性，其中生理性者僅表現(xiàn)為均勻睡眠中鼾聲，又稱為單純性鼾癥；有病理改變者，伴有呼吸暫?；虻屯?，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS），由此可引發(fā)一系列臨床問題。鼾癥是慢病常見危險(xiǎn)因素，諸如高血壓、高血糖、癌癥、動(dòng)脈粥樣硬化、認(rèn)知障礙等，乃至交通肇事可與之有關(guān)。本文基于長(zhǎng)期臨床實(shí)踐與理論研究對(duì)病理性鼾癥病機(jī)及診療問題闡述如下。鼾癥是一個(gè)古老的臨床問題。《素問·逆調(diào)論》有“息有音”的記述。《說文解字》曰：“鼾，臥息也。”此處臥與寐同義，睡眠中呼吸有聲，是為“鼾”。鼾，是睡眠中打鼾，可見于常人，也常與疾病有關(guān)，《傷寒論》曰：“身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”此指溫?zé)岵顟B(tài)下的呼吸有聲。鼾癥，古稱鼾眠。隋代巢元方《諸病源候論·鼾眠候》已有記述：“鼾眠者，眠里咽喉間有音也。”已認(rèn)識(shí)到鼾癥發(fā)生與喉嚨及呼吸之氣是否暢通相關(guān)，強(qiáng)調(diào)形體異常、氣機(jī)通暢與否為關(guān)鍵。“人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢。”本病以肥胖者最為常見，責(zé)之氣機(jī)不調(diào)、咽喉不利，“氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲。”明確了鼾眠的表現(xiàn)與病機(jī)，肥胖者好發(fā)本病。2.1 病因
2.1.1 行為失當(dāng) 各種不良生活方式導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失常，體脂增多，體質(zhì)量增加，久成肥胖，膏脂壅結(jié)，妨礙呼吸之氣暢通。
2.1.1.1 飲食失節(jié) 過食肥甘厚味、辛辣炙煿，營(yíng)衛(wèi)生成過多，貯存體內(nèi)，致成膏脂堆積，日久導(dǎo)致超重或肥胖。
2.1.1.2 勞動(dòng)不足 勞作能夠消耗營(yíng)衛(wèi)氣血。若多坐少動(dòng)，或久坐不動(dòng)，甚至通宵達(dá)旦勞作、頻繁宵夜，營(yíng)衛(wèi)生產(chǎn)增多，尤其是衛(wèi)氣不得消耗勢(shì)必化為膏脂積儲(chǔ)，積久則致超重或肥胖。
2.1.1.3 情志失調(diào) 情志所傷，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣化失常；思慮傷脾，健運(yùn)失司。由此影響營(yíng)衛(wèi)輸布?xì)饣?，營(yíng)衛(wèi)化為膏脂，久則肥胖；或氣化失常，痰濁水濕、氣滯血瘀，有形之邪壅阻結(jié)滯。
2.1.2 稟賦異常 人秉父母精氣而成，依賴父母及家庭撫育而長(zhǎng)。先天稟賦異常，臟腑氣化失和，營(yíng)衛(wèi)生化失衡，氣血運(yùn)行失調(diào)，易于形成肥胖體質(zhì)，或因頜面結(jié)構(gòu)異常，如小下頜等，由此成為鼾癥好發(fā)個(gè)體。自幼受父母影響?zhàn)B成的生活習(xí)慣，諸如飲食肥厚、口重等，是影響成年后生活方式的重要因素。
2.1.3 他病繼發(fā) 各種致病因素如吸煙、飲酒、反復(fù)感受外邪、空氣穢濁等，皆能損傷營(yíng)衛(wèi)，妨礙臟腑氣化，導(dǎo)致痰濕瘀血內(nèi)生，阻結(jié)于鼻腔、頏顙、咽喉、口舌等部位，以致肺系不利，氣道壅滯不暢。臨床以小兒鼻甲肥厚、鼻中隔偏曲、腺樣體及扁桃體肥大多見。
2.1.4 邪傷元神，累及呼吸 肺主呼吸，依賴元神協(xié)調(diào)。因病損及腦髓，諸如中風(fēng)、癡呆以及外傷等原因，皆能傷及元神，營(yíng)衛(wèi)神機(jī)受累，神不使而衛(wèi)氣失和，肌肉遲緩，進(jìn)而影響氣道，妨礙呼吸。
2.1.5 增齡體衰 年長(zhǎng)體虛，臟腑虧損，精氣不充，筋脈弛緩，睡眠時(shí)氣道易于塌陷，引起鼾癥。
2.2 病機(jī)
2.2.1 邪阻肺系，呼吸受累為核心病機(jī) 有形之邪壅阻氣道，呼吸不暢。各種病理因素，如氣滯、濕阻、痰凝、血瘀內(nèi)結(jié)，影響氣道通暢，勢(shì)必妨礙呼吸之氣出入，以致鼾癥。臟腑氣化失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)生化失和，膏脂堆積，形體失塑，或致痰結(jié)血瘀，壅阻肺系，氣道受阻，呼吸不暢。
2.2.2 繼發(fā)性病損
2.2.2.1 邪結(jié)氣滯，壅阻氣機(jī) 鼾癥多責(zé)邪阻咽喉，以致呼吸之氣不暢。《靈樞·憂恚無言》曰：“喉嚨者，氣之所以上下者也?！毙皻庾铚屎?，妨礙氣道通暢，呼吸不暢，氣機(jī)壅滯。
2.2.2.2 呼吸障礙，危害周身 肺主一身之氣，為臟腑之橐龠，氣化之動(dòng)力。鼾癥導(dǎo)致清氣不入，濁氣不出，影響一身之氣化?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！摈Y呼吸不暢，清氣難入，濁氣難出，清濁混雜，氣化受阻，營(yíng)衛(wèi)失常，久則累及周身。心肺同居上焦，肺病及心，影響心主血脈，發(fā)生心悸、脈脹（高血壓）等；累及于腎，氣化失常，水液代謝障礙。臟腑皆可受其損害，腦髓失榮，神機(jī)失和，心神失調(diào)。
2.2.2.3 由氣及血，損心傷脈 呼吸受阻，氣機(jī)失常，衛(wèi)外不固，營(yíng)衛(wèi)失和，日久損及心脈，邪氣遁脈，結(jié)成脈積，或痹阻心脈，或阻于人迎脈形成人迎脈積等。積久痹阻血脈，可引發(fā)胸痹、中風(fēng)、眩暈、健忘、頭痛等病。
2.2.2.4 傷及腦髓，損害神機(jī) 長(zhǎng)期鼾癥，累及腦髓，損及元神，傷害神機(jī)，諸如白天困倦或嗜睡、行為失和、學(xué)習(xí)困難、情感障礙等。
2.3 病分虛實(shí)
實(shí)責(zé)陽明、虛責(zé)太陰是鼾癥基本病機(jī)屬性。鼾癥發(fā)病與飲食、運(yùn)動(dòng)以及稟賦、增齡有關(guān)。飲食運(yùn)動(dòng)關(guān)乎營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)源自水谷、化于脾胃。胃納旺盛而水谷悉化為營(yíng)衛(wèi)，飲食多則營(yíng)衛(wèi)生產(chǎn)過剩久成肥胖，是為邪實(shí)責(zé)之陽明。脾運(yùn)失健，運(yùn)化無力，運(yùn)化失常，水濕留滯，體質(zhì)量增加，是為正虛責(zé)之太陰。
鼾癥臨床表現(xiàn)多樣，需要仔細(xì)識(shí)別。本病常見睡眠中鼾聲，或見呼吸間歇，夜間因憋氣、喘息或窒息而醒；白天嗜睡、醒后精力未恢復(fù)、易疲勞；嚴(yán)重者可見記憶力減退、認(rèn)知功能下降，甚至行為異常；或睡眠中出現(xiàn)胸痛、心悸、頭痛，或清晨頭痛等。
3.1 識(shí)證要點(diǎn)
望形體，問癥狀，識(shí)鼾癥。鼾癥臨床常見，但患者未必知道自己存在鼾癥，因此，醫(yī)者臨證要心中有數(shù)，通過望形體、問癥狀加以識(shí)別。
3.1.1 察形體 看外形：體型肥胖、小頜凹面、頸部粗短、腹部膨滿，需高度警惕。望內(nèi)形：注意是否存在鼻腔狹窄或堵塞、咽腔狹小（超過3級(jí)）、乳蛾肥大、舌體胖大、軟腭下垂、腭垂肥大或過長(zhǎng)等。
3.1.2 問癥狀 問患者是否存在夜間或清晨口干舌燥、咽喉疼痛及頭痛、血壓升高，或高血壓難以控制，白天困倦、上午思睡或嗜睡，安靜時(shí)迅速入睡，注意力不集中、健忘、學(xué)習(xí)困難等。問家人或床伴，患者是否打鼾。
鼾癥特別是睡眠呼吸暫停者有一定的外部特征，常見下巴短、脖子短、“熊貓眼”、面色晦暗或發(fā)紫、易疲勞、困倦等；若體檢發(fā)現(xiàn)血紅蛋白明顯高于正常，無慢性阻塞性肺疾病病史，應(yīng)高度懷疑存在睡眠呼吸障礙，必要時(shí)可行多導(dǎo)睡眠圖檢查，明確診斷。
需指出，通常肥胖者易發(fā)鼾癥，但并非只有肥胖才會(huì)發(fā)生鼾癥。
3.1.3 辨虛實(shí) 邪氣阻滯為鼾癥發(fā)病的主要因素，日久損傷正氣。大凡氣道內(nèi)有形之邪結(jié)滯、形體肥胖者多為邪實(shí)之征；年老體衰、久病勞損多責(zé)正虛，或虛中夾實(shí)。部分患者需喉科檢查。
3.1.4 詳查危害 問詢患者是否存在上述表現(xiàn)。了解是否有超重、肥胖、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成以及胸痹、眩暈、頭痛、健忘、神頹、中風(fēng)等疾病。
3.2 治療措施
辨證施治，綜合干預(yù)是臨證處置本病的基本原則。鼾癥是臨床常見病，發(fā)病原因不一，病機(jī)復(fù)雜，病證多樣，病期各異，治療方法不同，并且治療難度大，故需綜合干預(yù)，以期獲得最佳療效。3.2.1 綜合治療
3.2.1.1 調(diào)整生活方式 依據(jù)患者具體情形，提出合理的飲食、運(yùn)動(dòng)建議，諸如節(jié)食、戒酒、戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。肥胖者常需減重塑形，從而減緩或解除睡眠時(shí)氣道壅阻。
3.2.1.2 改變睡眠姿勢(shì) 了解發(fā)生鼾癥時(shí)的睡姿，加以調(diào)整，以期減緩鼾癥。
3.2.2 糾正氣道壅滯 根據(jù)專科檢查結(jié)果，酌情選擇外科治療或器械改善氣道塌陷，如持續(xù)正壓通氣；或口腔局部用器械，如下頜前移裝置等，從而保持呼吸通暢。
內(nèi)科治療目的有三：①尋找原發(fā)病并予以針對(duì)性治療；②改善癥狀；③糾正鼾癥所致并發(fā)癥，預(yù)防慢病發(fā)生。
瀉陽明之實(shí)、補(bǔ)太陰之虛為治則。祛邪散滯以瀉陽明，補(bǔ)虛助運(yùn)以利太陰，暢利氣道，鼓舞氣化。祛除壅滯氣機(jī)與壅阻氣道之有形邪結(jié)，邪去正復(fù)，氣道調(diào)暢，以期改善或緩解癥狀。
4.1 陽明熱盛
癥狀：睡眠打鼾，或見呼吸暫停，面赤油垢，心煩少寐，口氣穢惡，口干口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑。治法：清瀉陽明，利氣導(dǎo)濁。常用方劑：小承氣湯合小陷胸湯加減。方中大黃、枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，泄熱化濁；瓜蔞、黃連清熱化痰；清半夏、夏枯草化痰降逆，清熱散結(jié)。加減：傷陰，加生地黃、玄參、麥冬，養(yǎng)陰生津；心煩口瘡，加竹葉、蓮子心、夏枯草，清心降火；面紅目赤，舌紅苔少，加懷牛膝、知母、澤瀉，滋陰降火；腹?jié)M形豐，大便不暢，面色潮紅，舌質(zhì)紅、舌苔黃偏燥，脈弦滑，可仿防風(fēng)通圣散出入。
4.2 濕熱中阻
癥狀：打鼾或呼吸暫停，腹?jié)M痞悶，泛酸或胸膈脹悶疼痛，或干咳，體胖腹大，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃濁膩，脈弦滑。治法：清熱化濕，和中降逆。常用方劑：半夏瀉心湯合澤瀉湯加減。方用清半夏、黃連、黃芩、干姜辛開苦降，清熱燥濕；澤瀉、竹茹化痰和中，泄?jié)崂麧瘢话仔g(shù)、炙甘草、大棗益氣健脾，補(bǔ)中化濁。加減：咽喉不利，或咽癢咳嗽，加射干、桔梗、枳實(shí)、旋覆花，化痰利氣降逆；便結(jié)口苦，加蒲公英、決明子、貫眾，清熱和中，潤(rùn)腸通便；白天困倦嗜臥，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、紅景天，化濁開竅怡神。4.3 肝膽濕熱
癥狀：睡眠打鼾，或呼吸暫停，頭昏健忘，口干口苦，心煩不寧，腹?jié)M脅脹，大便不爽，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：疏肝利膽，清熱化濕。常用方劑：大柴胡湯或茵陳蒿湯加減。①胸脅滿脹，大便不爽，肝膽疏泄不利，方以大柴胡湯為主，用柴胡、白芍、半夏疏利肝膽氣機(jī)，清利肝膽濕熱；大黃、炒枳實(shí)、黃芩行氣導(dǎo)滯，瀉熱祛濁；甘草調(diào)和藥性。②體胖頸短，腹?jié)M脅脹，小便短赤，用茵陳蒿湯加減，常用茵陳蒿、炒梔子、大黃清利濕熱，加炒枳實(shí)、淡竹葉、澤瀉、檳榔、陳皮、姜黃，暢利氣機(jī)。加減：脅腹脹滿，口干口苦，加金錢草、炒川楝子、烏藥、厚樸、炒萊菔子，疏肝利氣，降氣泄?jié)幔淮蟊悴粫?，排便困難，加芒硝、瓜蔞、威靈仙，瀉熱潤(rùn)腸通便。4.4 痰熱結(jié)滯
癥狀：廣肩腋項(xiàng)，打鼾或呼吸暫停，睡眠困難，日間困倦思睡，健忘，注意力不集中，面赤垢膩，大便干結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，暢利氣機(jī)。常用方劑：小陷胸湯合白散加減。藥用瓜蔞、黃連、清半夏、竹茹、夏枯草清熱化痰，降氣散結(jié)；浙貝母、桔梗理氣化痰，利咽散結(jié)。加減：加枳殼、檳榔、射干、竹茹、澤瀉，利氣散結(jié)，豁痰利咽；口干口渴，睡眠中或晨起口舌干燥，加天花粉、玄參，養(yǎng)陰增液，軟堅(jiān)散結(jié)。便秘，加大黃、芒硝、決明子，瀉熱潤(rùn)腸通便；心煩少寐、健忘困倦，加天竹黃、羚羊角粉、郁金，清心豁痰；頭暈頭痛，加天麻、牡丹皮、川芎，化痰安神，清肝通絡(luò)。4.5 痰瘀阻滯
癥狀：打鼾或睡眠呼吸暫停，困倦無神，或形體肥胖，或見乳蛾肥大，常感咽喉不利，易于感冒；舌質(zhì)紅或暗，苔白膩，脈弦滑。治法：化痰散結(jié)，活血通絡(luò)。常用方劑：桂枝茯苓丸合半夏厚樸湯加減。方中桂枝、赤芍、白芍、桃仁、牡丹皮化瘀活血，茯苓、清半夏、厚樸、紫蘇梗理氣化痰。加減：咽喉不利，或疼痛，加射干、川貝母、僵蠶，化痰利咽散結(jié)；口干舌燥，舌紅苔少是郁熱傷陰，加玄參、玉竹、威靈仙，養(yǎng)陰軟堅(jiān)散結(jié)；下肢腫脹、沉重，加益母草、虎杖、生山楂、王不留行，化瘀行水；易于感冒，加防風(fēng)、白薇、青蒿，疏郁清熱散結(jié)；乳蛾肥大，用桔梗湯合白散加減，常用桔梗、甘草、浙貝母、清半夏、僵蠶、蟬蛻、射干、制鱉甲、連翹、生牡蠣、玄參。本證多見于兒童，可以結(jié)合啄治法外治。4.6 脾虛濕困
癥狀：打鼾或睡眠呼吸暫停，體胖頸短，或縱腹垂腴，困倦思睡，無精打采，食少腹?jié)M，大便不實(shí)，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)弦。治法：健脾燥濕，利氣降濁。常用方劑：防己黃芪湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯加減。藥用黃芪、人參、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾，防己、清半夏、厚樸燥濕降氣化濁。加減：思睡、健忘，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神，通陽化痰怡神；肢體腫脹，加茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術(shù)、陳皮，健脾利濕通陽；大便溏薄，加炒薏苡仁、炒山藥，健脾助運(yùn)。4.7 氣虛血瘀
癥狀：形豐體倦，精神不振，睡眠打鼾，咽腔或見狹窄，飲食減少，大便不暢，或便溏，或有中風(fēng)、胸痹病史。舌質(zhì)淡胖，苔薄白膩，脈細(xì)弱。治法：益氣活血，化濁通絡(luò)。常用方劑：黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯。方中黃芪、炒白術(shù)、炙甘草、大棗益氣補(bǔ)虛，健脾化濕；赤芍、桂枝、防己、生姜通陽活血，泄?jié)崂?。加減：氣虛疲憊，精神困倦，加人參、石菖蒲、遠(yuǎn)志，益氣化痰醒神；濕盛肢腫，加茯苓、炮附子、澤瀉、益母草、王不留行，通陽利濕降濁；大便不實(shí)，加炒薏苡仁、茯苓、山藥，健脾化濕。5.1 重視鼾癥防治
鼾癥可以引起諸多病機(jī)變化。相當(dāng)比例的高血壓患者存在睡眠呼吸暫停，而睡眠呼吸暫停又可以引起高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、頸動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，故需高度重視并積極干預(yù)。5.2 營(yíng)衛(wèi)失和與呼吸不暢互為影響
5.2.1 營(yíng)衛(wèi)失和影響呼吸 營(yíng)衛(wèi)依賴呼吸為之推動(dòng)，營(yíng)衛(wèi)與清氣合成宗氣，以貫心脈而行呼吸。營(yíng)衛(wèi)失和，必然累及呼吸。營(yíng)衛(wèi)堆積形成膏脂，膏脂集結(jié)頸項(xiàng)咽喉，呼吸不利發(fā)生鼾癥。
5.2.2 呼吸不暢影響營(yíng)衛(wèi) 呼吸受阻，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，妨礙宗氣生成，反致呼吸不利。睡眠依賴營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，睡眠呼吸不利，營(yíng)衛(wèi)失和，進(jìn)而睡眠難安，是以日間精力不足、困倦難耐、情緒不穩(wěn)等。
5.2.3 通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，暢利氣機(jī)，改善呼吸 鼾癥病因多端，病機(jī)復(fù)雜，治療頗為不易。對(duì)青壯年及肥胖者而言，減低體質(zhì)量，控制頸圍、腹圍十分重要。通調(diào)營(yíng)衛(wèi)能夠促進(jìn)臟腑氣化，暢利氣機(jī)，祛除濕濁瘀熱，可以逐步改善咽腔狹窄，從而減輕咽喉氣道之壅阻，最終改善鼾癥。
5.3 重視肺系通暢
5.3.1 咽部管理 咽腔狹窄是導(dǎo)致鼾癥的主要因素，鼾癥又能引起咽喉疼痛。因此，需要重視咽部觀察與管理：①戒煙戒酒，減少辛辣刺激性飲食攝入；②避風(fēng)寒，預(yù)防感冒，保持鼻部、咽部衛(wèi)生，減少感染；③凡見廣肩腋項(xiàng)、咽腔狹窄，晨起咽喉疼痛，可以加射干、浙貝母、僵蠶、澤瀉、益母草、王不留行等理氣化痰、利咽散結(jié)、疏利氣血，對(duì)部分有咽喉癥狀或咽腔狹窄者有效。射干善于化痰散結(jié)，利咽暢氣，通利氣道，對(duì)改善打鼾有益。
5.3.2 注意鼻窒的糾正 鼻為肺竅，乃呼吸之門戶。邪結(jié)氣壅，鼻腔阻塞，妨礙呼吸，需要專科診治。
鼾癥難治而可防。所謂難治，主要難在減輕體質(zhì)量與控制頸圍、腹圍。堅(jiān)持健康生活方式，避免體質(zhì)量增長(zhǎng)，以便保持頸圍、腹圍在健康范圍，從而保證睡眠時(shí)氣道通暢，可預(yù)防或減輕鼾癥發(fā)生，以期減少其危害。。編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2021年第2期
