CENTER-TBI 顱腦創(chuàng)傷患者的急性腎功能損傷：發(fā)病率，危險因素，對預后的影響

王學東的圖書館 2021-04-16

展開全文

文獻導讀

這是一項CENTER-TBI研究，作者對顱腦創(chuàng)傷患者急性腎功能損傷的發(fā)病率，危險因素，和對預后的影響進行了研究，相關(guān)結(jié)果發(fā)表在2021年1月的Neurological critical care上。

DOI: 10.1097/CCM.0000000000004673

概述

急性腎損傷（AKI）是一種復雜的綜合征，常見于危重病人，具有很高的死亡率。既往研究報告的創(chuàng)傷患者AKI的發(fā)生率存在巨大的差異，從13%到50%不等，這可能與不同研究的病例組合不同有關(guān)。最近的一項meta分析納入了24項觀察性研究，包括25182名患者，結(jié)果提示24%的入住ICU創(chuàng)傷患者合并AKI，其中10%需要持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。但是納入這項meta分析的研究總體質(zhì)量不高，而且具有顯著的異質(zhì)性。一般創(chuàng)傷患者AKI發(fā)病率仍存在爭議，而且目前沒有關(guān)于TBI患者AKI發(fā)病率，危險因素的準確數(shù)據(jù)。因此，本研究旨在評估TBI患者AKI的發(fā)生率和發(fā)生時間、相關(guān)的獨立危險因素以及AKI與患者預后的關(guān)系。

方法

這是一項CENTER-TBI的相關(guān)研究，CENTER-TBI是前瞻性，多中心，觀察性，縱向隊列研究，涉及歐洲65個中心的4509名患者。

納入標準：1.TBI后24小時內(nèi)入住ICU；2.ICU住院時間（LOS）超過72小時；3.入住ICU后的1周至少兩次測量患者的血清肌酐（SCr）。

排除標準：1.沒有入住CENTER-TBI研究納入的ICU，2.早期（≤72小時）死亡或出院；2.患者發(fā)病前已存在嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；3.入住ICU后的1周血清肌酐監(jiān)測少于2次。

AKI 分期

AKI1期：在48h內(nèi)，肌酐水平升至基線的1.5-1.9倍，或升高超過0.3 mg/dL

AKI2期：肌酐水平是基線的2-2.9倍

AKI3期：肌酐水平是基線的3倍以上，或超過4 mg/dL，或需要腎臟替代治療。

預后

使用6個月時的GOSE評分來評估患者的功能預后，研究人員通過面診，電話回訪，或郵寄問卷獲得患者6個月的預后狀況。所有的評估者均接受GOSE的評分培訓，GOSE小于5分被定義為預后不佳，反之為預后良好，我們同時評估了患者ICU的死亡率。

結(jié)果

150例（12%）患者入住ICU后1周內(nèi)發(fā)生了AKI，其中100例（8%）為AKI1期，14例（1%）為AKI2期，36例3%為AKI3期。AKI發(fā)生時間的中位數(shù)為2天（四分位間距[IQR] 1–4 d）

與未發(fā)生AKI的患者相比，AKI患者受傷前腎功能不全（9.3%vs3.5%，p=0.003），和胰島素依賴型糖尿病（6.4%對2%；p=0.004）的發(fā)病率較高。
共有786名患者接受了顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，AKI患者接受ICP監(jiān)測的比例更高（AKI=107[71.3%] vs 無AKI 679[61.1%]；p=0.019）。
入院后10天內(nèi)，AKI患者的血鈉峰值更高（151.34[sd 8.61] vs 146.67[sd 6.12]；p<0.001）
AKI患者受傷后的神經(jīng)功能狀況更差（GCS評分，瞳孔反應性）
AKI患者接受顱腦手術(shù)的比例更高 500 (45.2%) versus 91 (60.7%) (p < 0.001).
AKI患者神經(jīng)功能惡化(52% vs 30.8%;p < 0.001)和呼吸功能衰竭(42.7% vs 31%; p = 0.006)發(fā)生的比例更高
AKI患者和非AKI患者使用照影劑的比例相同(AKI: 19.7% vs no AKI: 17.9%; p = 0.371).
AKI患者接受滲透治療的比例更高，甘露醇（26%比15.3%；p=0.002）和高滲鹽水（34%比25.2%；p=0.029）

腎臟病史（HR=2.41；95%CI，1.35–4.32；p=0.003），胰島素依賴型糖尿?。℉R=2.64；95%CI，1.27–5.46；p=0.009），瞳孔反應性,滲透性治療（HR=1.79；95%CI，1.24–2.61；p<0.002），以及入院后3天血鈉高于150mEq/L （HR=1.88；95%CI，1.31–2.71；p=0.001）與AKI的發(fā)生顯著相關(guān)。

不同國家，AKI發(fā)生率差異較大，從34.2%到3.6%不等。為了理解這種差異，我們將國家根據(jù)AKI發(fā)生率在10%以上和10%以下分為兩組，AKI發(fā)生率較高（>10%）的國家的患者年齡較大，受傷后GCS更低和，在ICU的治療強度更高（在液體、鎮(zhèn)靜、巴比妥類藥物和滲透治療方面）。

與無AKI患者相比，AKI增加了ICU死亡率（HR=2.25，95%CI，1.51–3.37；p<0.001）和總死亡率（HR=2.4；95%CI，1.73–3.31；p<0.001）近2.5倍。此外，發(fā)生AKI的患者在6個月時出現(xiàn)不良神經(jīng)結(jié)果的比率較高（GOSE<5）。與無AKI患者相比，比值比高3倍（比值比=3.04；95%CI，1.87–4.92；p<0.001）。

討論分析

本研究是目前最廣泛的前瞻性觀察研究，對ICU收治的重型顱腦損傷患者進行前瞻性隊列研究。結(jié)果提示AKI影響12%的TBI患者，發(fā)生在入住ICU早期，但很少需要RRT。AKI的發(fā)生與既往腎臟病史、胰島素依賴型糖尿病、TBI的嚴重程度以及滲透治療有關(guān)。AKI對ICU死亡率和6個月時的死亡率及神經(jīng)功能預后有重要影響。此項研究的局限值得關(guān)注，首先，根據(jù)KDIGO標準，AKI的定義是基于SCr與基線比值。但在我們的數(shù)據(jù)庫中，危重患者在開始和入住ICU之前沒有SCr值，使用入院SCr可能會導致偏倚，因為一些患者在入院時可能已經(jīng)有腎臟損傷。第二，由于缺少關(guān)于每小時尿量的信息，我們不得不僅使用SCr標準，這可能導致對AKI發(fā)病率的估計不足。第三，缺少一些重要的數(shù)據(jù)（如乳酸、腦疝等并發(fā)癥，血管活性藥物使用），這與評估AKI不是CENTER-TBI的主要目的有關(guān)。最后，本研究旨在評價各因素之間的關(guān)聯(lián)性，但這并不意味著因果關(guān)系。

研究結(jié)論

急性腎損傷是腦外傷后的早期的現(xiàn)象，發(fā)病率在12%。其發(fā)生對患者6個月的死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)預后顯著相關(guān)。ICU住院期間使用滲透療法可能是一個可干預的危險因素。