1、脛骨骨折切開復位和內(nèi)固定。

• 在脛骨前緣上縱行切開骨膜，骨膜下翻起脛骨前肌，向外側(cè)牽開以顯露骨的外側(cè)面，脛骨前肌是唯一起源于脛骨外側(cè)面的肌肉，徹底游離此肌肉顯露外側(cè)面。

• 血管：大隱靜脈沿小腿的內(nèi)側(cè)上行，在淺層顯露時更容易受到損傷，如果可能應(yīng)盡量保留以用于以后進行血管手術(shù)。

• 手術(shù)后皮瓣一定要仔細地閉合以免發(fā)生脛骨感染。

• 雖然脛骨的縱行切口愈合良好，但橫行切口和不規(guī)則切口則愈合很差，尤其是在老年患者。脛骨下1/3處皮膚非常薄，此處傷口愈合較差，慢性靜脈功能不全患者更是這樣。

• 采用該入路治療骨折時要盡可能減少從骨上剝離軟組織，如果骨質(zhì)失去血運，即使有再好的復位和內(nèi)固定也不會愈合。通過仔細正確地使用復位鉗，除了特別小的骨片外，通常都可以保留骨質(zhì)上附著的軟組織。

• 腓骨頭在股骨外側(cè)髁下方2~3cm處很容易摸到。因為腓總神經(jīng)繞過腓骨頸，可以用手指將其滾動。

• 腓骨的下1/4位于皮下。

• 取線性皮膚切口，恰位于腓骨后側(cè)，起點位于外踝，向近端延伸到腓骨頭水平。

• 繼續(xù)順股二頭肌腱向上向后延長切口，達腓骨頭上一手掌寬水平。

• 注意在腓骨頸處走行于皮下的腓總神經(jīng)，如果皮膚切口太深則可以被切斷。

• 切口的長度取決于所需顯露的骨的長度。

• 神經(jīng)間平面位于腓骨肌(腓淺神經(jīng)支配)和屈肌群(脛神經(jīng)支配)之間。

A：沿股二頭肌的后側(cè)邊界，在切口的近端顯露腓總神經(jīng)

B：繼續(xù)向遠端顯露腓總神經(jīng)，該神經(jīng)在腓長肌內(nèi)纏繞腓骨頸

• 剝離腓骨上的肌肉，所有起源于腓骨的肌肉都有向遠端走行到足和踝的纖維。因此，為了干凈地剝離開它們，必須從遠端向近端分離。

• 大多數(shù)肌肉起源于骨膜或筋膜，可以將它們剝離開。而直接起源于骨的肌肉難于剝離，通常需要將其切斷（橫切面圖)。

• 另一個附著于腓骨的結(jié)構(gòu)是骨間膜，其纖維斜向上走行。為了充分地分離，需要從近端向遠端在骨膜下將骨間膜剝離開(橫切面圖)。

• 血管

• 腓動脈的終末分支緊鄰外踝深面，為避免損傷它們，一定要在骨膜下進行分離。

• 小隱靜脈可能會損傷，必要時可以將其結(jié)扎。

▲ 腓腸肌和比目魚肌被切斷以顯露深層的屈肌筋膜室和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

拇長屈肌，起點：腓骨后面下2/3和骨間膜。止點：拇趾遠節(jié)趾骨基底。作用：屈和足的跖屈。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)。

趾長屈肌，起點：脛骨中間部分的后面和覆蓋脛骨后肌的筋膜。止點：外側(cè)4趾的遠節(jié)趾骨。作用屈趾和背屈足。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)。

• 神經(jīng)

• 腓總神經(jīng)圍繞腓骨頸走行，非常容易受損傷。保護好該神經(jīng)的要點是在近端股二頭肌后側(cè)邊界找到它，然后通過腓骨肌可以安全地追蹤并將其牽開。

• 腓淺神經(jīng)的背側(cè)皮支在腓骨中遠1/3交界處容易損傷；如果發(fā)生的話，會造成足背麻木。

▲ 腓骨肌被切斷，比目魚肌和趾長屈肌從其起點上部分剝離，以顯露腓骨的外側(cè)面