【醫(yī)院】首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
【科室】腎病科

【一般情況】
患者女性，19歲。
【主訴】
顏面及雙下肢浮腫2周
【現(xiàn)病史】
患者2018年8月底外感后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴咳嗽咳痰，咽痛，無發(fā)熱，乏力、腰酸，無腰痛，尿黃，尿少，24小時尿量約200ml，小便無頻急熱痛，無肉眼血尿，于同仁醫(yī)院查白蛋白17.6g/L，總膽固醇14.17mmol/L。2018年9月6日因顏面及雙下肢重度水腫，于我科住院，現(xiàn)癥見：顏面及雙下肢重度水腫，尿量減少，伴泡沫尿，咽痛，咳嗽咳痰，乏力神疲，間斷胸悶氣短，腰酸，納眠差，大便尚調(diào)。近2周體重上升約5kg。
【既往史】
既往體健，否認其他病史。否認外傷史、輸血史、手術(shù)史及毒品接觸史。
【個人史】
平素偏嗜辛辣刺激食物，性情平和。否認煙酒史，否認毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史。

【體格檢查】
T36.7℃，P68次/分，R18次/分，BP125/95mmHg。神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齊，心音有力。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢可凹性水腫。舌淡紅苔薄白，脈浮滑。
【輔助檢查】
（2018.9.3同仁醫(yī)院）血生化：AST 41U/L，ALT 11U/L，ALB 17.6g/L，CHO 14.17mmol/L，TG 2.03mmol/L，LDL-C 10.62mmol/L，sCr 54.7 umol/L。雙下肢靜脈超聲：未見明顯異常。
（2018.9．6）入院急查：生化：ALB 14.8g/L，Cr 49 umol/L，血凝：D-D 0.63mg/L，血常規(guī)：Hb 139g/L，CRP、PCT、快速心肌功能均正常。尿常規(guī)：PRO 3 。

【診斷依據(jù)】
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：
患者主因“顏面及雙下肢水腫2周”入院?；颊咭运[為主癥證，兼見腰酸、泡沫尿，舌淡紅苔薄白，脈浮滑，故辨病當屬中醫(yī)“水腫病”的范疇。：水腫病。
患者青年女性，平素飲食不節(jié)，耗傷脾胃，脾虛失于運化，不能運化水谷，榮養(yǎng)四肢百骸，故神疲乏力，胸悶氣短，脾虛及腎，腎氣虛損，失于固攝，精微下泄，故見泡沫尿腎精下泄；本此次急性起病，外感風邪，風邪化熱，蘊于咽喉，故出現(xiàn)咽痛、咳嗽咳痰；肺主通調(diào)水道，肺氣郁閉則宣降失常，水濕內(nèi)停，化為水飲，泛溢于肌膚則為水腫，三焦氣化失司，水道不通，則氣化不行，故小便量少。舌淡紅苔薄白，脈浮為風邪外襲之象，脈滑為水飲內(nèi)停之征，四診合參，辨證風水相搏證。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、患者青年女性，急性起病，病程短。
2、患者2周前上呼吸道感染后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，，伴有泡沫尿、尿量減少。，咽痛，咳嗽咳痰，乏力腰酸，尿量減少。進食量少，睡眠差，大便尚調(diào)。
3、查體：BP125/95mmHg。神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齊，心音有力。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢可凹性水腫。
4、輔助檢查：生化：ALB 14.8g/L，Cr 49umol/L，血凝：D-D 0.63mg/L，血常規(guī)：Hb 139g/L，尿常規(guī)：PRO 3 。
【診斷】
中醫(yī)診斷：水腫病，風水相搏證。
西醫(yī)診斷：1、腎病綜合征 2、上呼吸道感染

【治療經(jīng)過】
1、腎病病因方面檢查：患者腎臟方面表現(xiàn)為顏面及雙下肢水腫，大量蛋白尿，無鏡下血尿，無血肌酐升高，入院后查白蛋白14.8g/L，24hUTP 1438.4mg/d，24小時尿量800ml，完善抗核抗體系列、免疫球蛋白、補體、ANCA、血尿輕鏈、乙肝、腫標等檢查，排除繼發(fā)性腎損害可能，篩查PLA2R抗體陰性，除外膜性腎病，考慮微小病變可能性大，具備腎穿刺指征，2018.9.20于我院行腎穿，病理回報符合“腎小球微小病變”。復查24hUTP 1825.2mg/d，建議患者行激素治療，患者拒絕激素治療，要求以中醫(yī)治療為主，予對癥利尿、補充白蛋白、抗凝、降脂等治療。聯(lián)合中藥治療，水腫好轉(zhuǎn)。

2、中醫(yī)方面：患者發(fā)病迅速，以顏面及雙下肢水腫為主癥證，兼見咽痛，咳嗽咳痰，乏力神疲，腰酸，舌淡紅苔薄白，脈浮滑。中醫(yī)診斷：水腫病，辨證：風水相搏證，立法：宣肺解表，清熱利水，予麻黃連翹赤小豆湯合防己黃芪湯加減，處方略。

后患者水腫減輕，體重下降約2kg，2018年9月20日復查24hUTP 1025.1mg/d，尿量1100ml。2018年9月24日患者外感風寒后再次出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，24小時尿量約400ml，考慮水腫加重與上呼吸感染有關，結(jié)合咽痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，予以越婢湯加減。

后患者尿量增加，24小時尿量約700ml，后增加至1200ml。水腫明顯減輕，復查24hUTP 2721.6mg/d。


出院后門診首復診：
現(xiàn)癥見：乏力，雙下肢無水腫，無腰酸，尿泡沫少量，白日下肢畏寒，夜間手足心熱，無口干口苦，無咳嗽咳痰。食欲可，餐后腹脹，腸鳴，大便調(diào)，眠可。
治法：患者表證已解，以本虛證為主，治以益氣養(yǎng)陰，輔以宣肺清熱。處方略。
輔助檢查：（2018.9.20）腎活檢：符合腎小球微小病變。

二診：2018-10-26
現(xiàn)癥見：乏力，無腰酸，雙下肢無水腫，尿泡沫少量，畏寒，手足心熱，口干，鼻衄少量。食欲可，餐后腹脹稍緩解，大便調(diào)。眠差，不困，多夢。
查體：雙下肢無水腫，舌淡紅苔薄白，脈弦。
輔助檢查：（2018.10.26）24h UTP 2178mg/d*1500ml。尿常規(guī)：PRO 3 ，BLD 1 ，沉渣RBC 59.8/ul，EC 19.2/ul。血生化：ALB 28.7g/L，Urea 2.78umol/L，sCr 37.0umol/L，血鈣2.12mmol/L。
處方：前方加減。
三診：2018-11-13
現(xiàn)癥見：無水腫，夜尿1次，3天前著涼后咳嗽、痰多色黃，流黃涕，咽痛，畏寒畏熱，雙足涼，右上腹隱痛，納可眠安，大便調(diào)。
查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。舌尖紅苔薄，脈浮細滑。
輔助檢查：（2018.11.13）血常規(guī)：WBC 9.5*10^9/L，RBC 4.32*10^12/L，Hb 129g/L，PLT 215*10^9/L。血生化：Urea 2.33mmol/L，Cr 35umol/L，UA 254umol/L，K 3.92mmol/L，血凝FIB 4.33g/L，D-D 0.16mg/L。尿常規(guī)：KET(-)，PRO(-)，BLD(-)。
治法：患者外感風邪，畏寒畏熱，辨證邪犯少陽，治以和解表里，清熱止咳。
處方：小柴胡湯加減。
四診：2018-11-20
現(xiàn)癥見：晨起眼瞼腫，雙下肢無水腫，偶有腰酸乏力，晨起咳嗽少量黃痰，咽干，時畏寒，右上腹時隱痛。納可，夜尿1次，大便調(diào)。
查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。舌淡紅苔薄白，脈細滑。
輔助檢查：（2018.11.14）24h UTP 2710.5/d*1500ml。
治法：患者咳嗽難愈，辨證肺氣失宣，治以宣肺清熱止咳。
處方：桑菊飲合銀翹散加減。

五診：2018-12-04
現(xiàn)癥見：晨起眼瞼腫好轉(zhuǎn)，雙下肢不腫，乏力，尿泡沫少量，著涼后鼻塞、咽痛、咯少量黃痰，畏寒，納可，眠可，大便調(diào)。
查體：雙下肢無水腫。舌暗紅苔黃膩，脈弦。
輔助檢查：（2018.11.28）血TP 59g/L，ALB 31g/L，Cr 39umol/L。24h UTP 364mg/d*1600ml。
治法：患者表證漸去，抓住舌苔黃膩這一主癥，可知其內(nèi)有濕熱，辨證濕熱內(nèi)蘊證，治以宣暢三焦，清化濕熱。
處方：三仁湯加減。

【專家點評】
現(xiàn)代醫(yī)學觀點：微小病變腎?。╩inimal change disease，MCD），又稱微小病變性腎小球病，是指臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)大致正常，電鏡下僅以足突廣泛消失為主要特點的一類腎小球疾病以電鏡下腎小球臟層上皮細胞足突融合為特征性改變。本病好發(fā)于兒童，約占兒童原發(fā)NS的70%-90%80%，占成人腎病綜合征的10%-30%，中年人為低谷，老年人為高峰。成人相對較少見，本例即青年患者。其臨床表現(xiàn)多為腎病綜合征，血尿、高血壓少見。此病多對激素敏感，但存在易復發(fā)等特點，其復發(fā)多與感染相關，此患者即因呼吸道感染而復發(fā)。長期反復發(fā)作或大量蛋白尿未能控制，則有病理累積改變的可能，如系膜增生性腎炎或FSGS。

此患者治療后，蛋白尿在3月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，ALB逐漸上升，腎病綜合征完全緩解。但因其易于復發(fā)，此患者水腫好轉(zhuǎn)后因反復上呼吸道感染而多次復發(fā)，癥狀加重，蛋白尿增加，故在治療腎小球微小病變時，須預防感染。

古籍文獻：
“風濕在表，當以風藥勝之，從汗出而愈”。本例患者初起表現(xiàn)為顏面及下肢水腫、乏力，為風水相搏之證，故以麻黃連翹赤小豆湯合防己黃芪湯加減，以“提壺揭蓋”，患者上焦得宣，肺之宣發(fā)肅降功能得復，水道通調(diào)而尿量增加，水腫減輕。但患者再次外感風寒之后，舌苔由薄白變?yōu)楸↑S，考慮上焦有熱，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之。故以越婢湯加減，以麻黃為君藥，發(fā)汗解表，宣肺行水；佐以生姜、大棗，溫中以汗出有源，加強發(fā)越水氣之功，使風邪水氣從汗而解，恢復肺之通調(diào)水道，使水邪從小便而去。加石膏以清其上焦之熱。

患者水腫消退后，此時其氣陰兩虛之本虛證成為主證，故以參芪、生地益氣養(yǎng)陰，加以菟絲子、覆盆子、蓮須、山萸肉固腎澀精；腎精下泄日久，腎水不足，陰損及陽，故可見白日下肢畏寒，夜間手足心熱?；颊唠m腎陰陽兩虛，但因其年少，腎水尚未枯竭，故其關鍵不在于“補”，而在于“通”，根據(jù)首都國醫(yī)名師張炳厚教授之學術(shù)思想，“順其性即為補”“以通為補”，加用青風藤、赤芍活血通絡祛邪。患者仍間斷下肢水腫，化裁五皮五藤飲，加用丹皮、茯苓皮以消皮水。

但此患者正氣尚未恢復，易于外感，導致復發(fā)。故以小柴胡湯、桑菊飲、銀翹散加減治療其外感，表邪得解后，泡沫尿也隨之減少。

腎小球微小病變，易于緩解，但也容易復發(fā)。此患者因精微外泄，氣血不足，導致正氣不能固表，易于外感，導致復發(fā)，出現(xiàn)蛋白尿增多。因此在治療此病時，不僅要治“已病”，更要“未病先防，既病防變”，在患者出現(xiàn)感冒時，急則治其表，使患者表證得解，則蛋白尿恢復正常。
 
（案例整理人：劉志強，整理時間：2018年12月28日）