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心內(nèi)值班寶典，科室里其他人都收藏了。

大家對于心內(nèi)科的夜班總是很頭疼，其實(shí)歸根到底是對于一些緊急情況不能及時識別并熟練處理，本文將就心內(nèi)科常見的高危心電圖的識別與處理展開討論，大家一起學(xué)習(xí)！

圖1 常見高危心電圖類型

一、緩慢性心律失常

慢性心律失常：臨床上最常見竇性停搏。

1 竇性停搏

竇房結(jié)暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長停搏，長的P-P間期不是基本竇性心律周期的整倍數(shù)，常伴有房室交接區(qū)性逸搏心律。

圖2 長達(dá)4s的竇性停搏

圖3 心動過速終止后的竇性停搏

竇性停搏最常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

處理：

1.竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次、無癥狀，則無需治療。

2.如心率低于每分鐘50次，且有癥狀者可用提高心率的藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素），或考慮安裝起搏器。

3.顯著竇性心動過緩伴竇性停搏，且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。

2013年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦：

1.I類：明確的癥狀性心動過緩，建議植入永久性起搏器。

2.IIb類：臨床癥狀可能與心動過緩相關(guān)，可以植入永久性起搏器。

二、快速性心律失常

1 快速性心律失常

臨床上最常見的是陣發(fā)性室上性心動過速。是指起源于竇房結(jié)、心房、交界區(qū)及旁路所致的各種心動過速。

圖4 常見室上速類型

圖5 折返環(huán)所在部位及心電圖表現(xiàn)

圖8 心電活動示意圖

圖9 A為竇性心律心電圖，B為房顫心電圖

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。主要表現(xiàn)為：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則。

房室結(jié)對快速心房激動呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，房內(nèi)附壁血栓形成。

針對房顫合并預(yù)激綜合征處理，《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議2015》建議：

1.I類:

1.預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即直流電復(fù)律（證據(jù)級別C）；

2.預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動力學(xué)穩(wěn)定，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或依布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇律或控制心室率（證據(jù)級別C）。

3.預(yù)激綜合征伴房顫患者，推薦導(dǎo)管消融旁路，特別是旁路不應(yīng)期短且有快速前傳時（證據(jù)級別B）。

2.III類：

靜脈應(yīng)用腺苷、洋地黃（口服或靜脈注射）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（口服或靜脈注射）。此類藥物因加快心室率對預(yù)激綜合征伴房顫患者可能有害（證據(jù)級別B）。

因此：

1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)首選同步電復(fù)律；

2.穩(wěn)定血流動力學(xué)可用靜脈普羅帕酮、伊布利特、普魯卡因胺轉(zhuǎn)律或控制心室率。

3.對于靜脈注射胺碘酮用于預(yù)激綜合征伴房顫的用藥方案，目前存在爭議，靜脈應(yīng)用胺碘酮有心室率加速導(dǎo)致室顫的個案報道，基于此2014年HRS房顫指南不建議應(yīng)用。

3 室速

1.病因治療；

2.可首先進(jìn)行藥物治療：靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻滯劑、利多卡因、索他洛爾；胺碘酮150mg10分鐘內(nèi)注射，可重復(fù)使用直至總量達(dá)2.2g/24h；

3.同步電復(fù)律；

4.埋藏式心臟復(fù)律除顫器安置術(shù)（ICD）:血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，造成的心臟性驟停。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定。不明原因暈厥電生理檢查誘發(fā)出臨床相關(guān)的持續(xù)性室速。

5.射頻消融術(shù)。

4 尖端扭轉(zhuǎn)性室速

[1]張海澄.無癥狀心律失常管理策略[J].中國心血管雜志,2021,26(1):8-11

[2]張景瑞,李夢夢,馬長生.2019 ESC室上性心動過速管理指南解讀[J].中華心血管病雜志,2020,48(5):425-428.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會.2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2020,34(3):189-253.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會.2020室性心律失常中國專家共識解讀[J].中華心律失常學(xué)雜志,2020,24(4):348-350.

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