病案

【病案1】1976年秋,帶學(xué)生到我老家宜賓縣、高場(chǎng)區(qū)“開(kāi)門辦學(xué)”。一年約四旬魏姓農(nóng)民到醫(yī)院就診,隨手將一紙包放在案上,拆開(kāi)一看,全是小銅碎片。問(wèn)其來(lái)歷,他說(shuō)此是在開(kāi)會(huì)前才咬碎的銅錢。再問(wèn)為何要咬銅錢?患者才說(shuō)他腹中絞痛已有數(shù)年,每隔數(shù)日或十天半即腹中痛如刀絞,必須咬碎銅錢其痛才可立止,別無(wú)他病。時(shí)學(xué)生在側(cè)提問(wèn)應(yīng)該如何辨證?余謂此證看似無(wú)證可辨,其實(shí)有理可尋,應(yīng)從每次絞痛都要咬碎銅錢其痛立止這一特征求之。此證痛前一切正常而痛后又一切正常,提示此證既非感受外邪,亦非器質(zhì)性病變,而是功能性疾病,用力咬碎銅錢其痛立止,當(dāng)是經(jīng)脈攣急使然。治療此證,法當(dāng)柔肝緩急,根據(jù)肝木克土病機(jī)施治。視其舌紅苔黃,病性偏熱,遂書(shū)大柴胡湯加甘草付之。1978年暑期返鄉(xiāng)度假,路經(jīng)高場(chǎng),患者服上方后已年余未發(fā)。

【病案2】1975年余與金匱教研究室鄧明仲先生應(yīng)邀到四川農(nóng)學(xué)院講課,獸醫(yī)系主任王天益先生說(shuō)有一藏族學(xué)員不服水土,嘔吐不止,自開(kāi)學(xué)到今已逾兩個(gè)月,邀鄧明仲先生與余診觀其體質(zhì)壯實(shí),余無(wú)他病。鄧明仲先生請(qǐng)我提出治療方案,余謂此證是肝木克土,胃部痙攣,以致嘔吐不止,宜用大柴胡湯。鄧氏建議再加蘆根,遂書(shū)此方加甘草、蘆根付之。當(dāng)晚10時(shí)服藥,次日早餐即不吐矣!兩個(gè)月之疾,一劑而愈,若謂中醫(yī)不能治病,誣也。

方解

大柴胡湯(《傷寒論》

[組成] 柴胡40g  黃芩15g  半夏10g  生姜15g  芍藥15g  大棗12g  枳實(shí)10g  大黃10g

[主治] 膽經(jīng)實(shí)熱,寒熱往來(lái),脅肋脹痛,嘔不止,心下痞硬;或心下急痛;或協(xié)熱下利或煩躁如狂、發(fā)狂,兼見(jiàn)舌紅、苔黃,脈弦數(shù)有力。

[證析] 寒熱往來(lái),胸脅脹痛,或心下急痛,嘔吐不止,是本方主證,按臟腑辨證定位,病在少陽(yáng)膽經(jīng);舌紅苔黃,脈弦有力按八綱辨證定性屬于膽經(jīng)實(shí)熱。多因傷寒之邪傳入少陽(yáng)膽經(jīng),氣郁化熱,正邪紛爭(zhēng),遂呈往來(lái)寒熱;氣結(jié)不通,血運(yùn)障礙,水津失調(diào)膽胰之液壅滯,遂呈脅肋脹痛·心下痞硬或急痛;膽氣犯胃則嘔,乘脾則瀉。其基本病理是:邪入膽經(jīng)→氣郁、血滯、津凝、液阻、經(jīng)隧攣急→膽經(jīng)實(shí)熱。

[病機(jī)]膽經(jīng)實(shí)熱。

治法]清熱利膽法。

[方義]邪踞少陽(yáng)膽經(jīng),導(dǎo)致氣、血、津液壅滯,氣郁化熱,不通而痛之證,通過(guò)清、疏、通、利使壅滯得以宣通,疼痛自然緩解,此方用柴胡疏達(dá)少陽(yáng)氣機(jī),祛邪外出,配伍枳實(shí)行氣破滯消痞,疏通氣機(jī)作用為之增強(qiáng),黃芩清肝膽之熱,大黃瀉肝膽之火,并藉大黃利膽通腑之功以開(kāi)邪熱下行之路;肝膽同居,膽腑有病,影響肝臟疏泄而致血行不暢膽汁塞阻,大黃活血行瘀、利膽通腑之功可使血行流暢膽流無(wú)阻、腸道通調(diào)。白芍、大棗有柔肝緩急之功,經(jīng)隧攣急而致疼痛、嘔吐、下利,得此可收柔肝緩急功效。佐半夏辛溫燥濕,生姜宜散水邪,其意又在通調(diào)津液,恢復(fù)脾胃納運(yùn)升降功能達(dá)到調(diào)理脾胃目的。綜觀全方,一切藥物皆著眼于通,使不通者通,殆為本方宗旨。

嘔吐

此方治療膽胃實(shí)熱所致嘔吐,療效較佳,方劑結(jié)構(gòu)亦允稱完善。膽道疾病容易引起膽氣犯胃,胃氣上逆而嘔。此方用柴胡疏肝膽之郁,黃芩清肝膽之熱,枳實(shí)降泄膽胃,芍藥、大棗柔肝緩急,緩其急迫之勢(shì),通過(guò)疏肝、清肝、柔肝,使肝膽功能正常而不犯胃,雖不止嘔而嘔亦可止。嘔吐是胃氣上逆的表現(xiàn),此方用半夏、生姜降逆止嘔,正為胃氣不降、濁陰上逆機(jī)理而設(shè)。本方不僅考慮到了胃氣上逆,膽氣犯胃等機(jī)理更考慮到了腸道腑氣是否通調(diào)。胃腸以通降下行為順,若腸道被阻,腑氣不通,影響胃氣正常下行,上逆作嘔,就應(yīng)瀉下通腑,使其胃氣下行。此方配伍大黃瀉下通腑,體現(xiàn)了上病治下法則,亦即“欲求南薰,先開(kāi)北牖”之意,此方兼顧到了胃氣上逆、膽氣犯胃、腑氣不通三個(gè)方面,所以是治膽胃實(shí)熱嘔吐有效之方。

熱瀉

用此方治療熱瀉亦頗合法度。此證是因肝膽有熱,疏泄太過(guò),影響脾胃升降失調(diào)。通過(guò)柴胡、枳實(shí)、黃芩疏肝清熱,白芍、大棗柔肝緩急使肝膽疏泄正常,脾胃升降恢復(fù),其利自然可止。下利而用大黃瀉下蕩熱,即通因通用之意。