作者：黃浙勇 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

本期話題——次全閉塞的PCI技巧

PCI最大愉悅來自于閉塞病變的開通，最糟心的莫過于弄閉了通暢血管。仔細一看CTO病變還有一絲前向血流，哦，次全閉塞！陰轉(zhuǎn)多云，設想一下秒過導絲的感覺，成就感開始由心底向全身彌漫。但現(xiàn)實可能殘酷得多，陰轉(zhuǎn)暴雨，但未見彩虹：導絲嘗試后造影，糟糕，次全閉塞變成了完全閉塞！那種挫敗感，簡直是從云間跌倒了谷底。

PCI成功和失敗的分水嶺，有時只源于一個不經(jīng)意的動作，一種不經(jīng)意的選擇。次全閉塞更是如此，下面我們聊聊有關的細節(jié)。由于相關文獻極少，本章節(jié)內(nèi)容主要源自中山臨床實踐，不當之處請拍磚。

【仔細讀片，發(fā)現(xiàn)不一樣的次全閉塞】

次全閉塞造影標準為冠狀動脈TIMI1-2級前向血流。術前預判前向血流微通道性質(zhì)，有助于預判手術難度，有助于正確選擇導絲。

基于PCI操作體會，我們將次全閉塞病例大致分為簡單和復雜2種類型（圖1）。

• （1）簡單次全閉塞。包括兩種情況：其一是急性血栓性次全閉塞，開通不存在大問題，普通工作導絲一般均能通過，進入內(nèi)膜下的可能性較低（圖2）；其二是99%慢性嚴重狹窄，殘留微小的前向真腔通道，其開通難度中等，注意導絲選擇和塑形（圖3）。

• （2）復雜慢性次全閉塞。如慢性100%完全閉塞后，閉塞段前向不連續(xù)的或者迂曲的微通道形成；次全閉塞段局部成角、局部微小夾層、局部鈣化結節(jié)造成改道等。這類病變的本質(zhì)特點是微通道迂曲，粗看簡單，但一旦上手才發(fā)現(xiàn)是個陷阱。鑒別簡單抑或復雜，并不是件容易的事兒，需要術前仔細閱讀造影圖像。

因此，一樣的TIMI1-2級，不一樣的病理基礎，意味著完全不同的手術難度和開通率。總體而言直形者易，迂曲網(wǎng)狀者難；粗者易，細者難。但TIMI1-2級前向血流的存在，至少說明次全閉塞時微通道的直徑或數(shù)量比TIMI0級的CTO好很多，PCI開通機會大得多。

圖1 基于介入操作的次全閉塞初步分型

圖2 簡單次全閉塞病例（急性次全閉塞）。

急性下后壁心肌梗死患者，右冠中段次全閉塞。Runthrough導絲順利通過右冠中段次全閉塞段，完成PCI手術。

圖3 簡單次全閉塞病例（慢性嚴重狹窄）。

勞力性心絞痛患者，右冠遠段嚴重狹窄。Fielder XT導絲順利通過右冠中段次全閉塞段，完成PCI手術。 

【PCI技巧】

那么，該如何把握有利條件，開通次全閉塞？關鍵在于順利通過微通道！中山醫(yī)院的經(jīng)驗是，其PCI不依賴力量，而依賴技巧：選擇軟的、細的、超滑的導絲，按照CTO塑形，輕柔操作，“滑”法通過次全閉塞微通道。滑導絲滑過病變！正所謂“怎一個滑字了得”！

1、導絲選擇。微通道適配導絲最好具備軟、細、超滑特性。復習一下CTO病變的導絲選擇原則：CTO病變內(nèi)存在微通道是錐形尖端的親水涂層軟導絲能夠通過的病理組織學基礎。鑒于此，次全閉塞首選導絲名稱呼之欲出：Fielder XT系列導絲（圖4）。

• Fielder XT導絲尖端直徑0.009”，頭端硬度0.8 g，這種尖細、超軟、親水涂層導絲可以比較容易發(fā)現(xiàn)和尋找到閉塞病變的微孔道。

• Fielder XT-R和Fielder XT-A頭端直徑均為0.010”，頭端硬度分別為0.6 g和1.0 g。與Fielder XT導絲相比，F(xiàn)ielder XTA/R導絲的缺點是頭端稍粗，但操控性更好，尤其是Fielder XTR導絲頭端更軟，我們認為比較適合次全閉塞段比較扭曲容易進入假腔的患者（圖4）。

應該盡量避免嘗試用普通工作導絲如Runthrough、BMW、Sion導絲等通過次全閉塞病變，容易導致次全閉塞為完全閉塞，徒增后續(xù)開通難度。心存僥幸終將“一失手成千古恨”。

圖4 Fielder XT導絲系列（資料來自Asahi公司網(wǎng)站http://www.）

2、導絲頭端塑形。PCI導絲塑形最基本原則是頭端彎曲半徑等于靶血管直徑的導絲。次全閉塞病變微通道直徑＜1 mm甚至只有200 μm，因此總原則是導絲尖端塑成盡量短（0.5~2 mm）的小彎（一般不超過45°）。Fielder XT導絲由于尖端直徑極細，塑形可短至0.5 mm。當閉塞血管管腔較大或近端血管顯著迂曲時，可在距頭端3~6 mm處再塑一大彎（圖5）；當次全閉塞段有夾層、成角或鈣化時，適當調(diào)整導絲塑形。

圖5 導絲塑形特例。

前降支開口次全閉塞，局部嚴重成角。選用頭端比Fielder XT導絲更軟的Fielder XTR導絲，減少進入夾層的風險。盡管次全閉塞的塑形原則是“短小”彎，但本例患者近端血管成角明顯，故塑形角度較大，成功通過次全閉塞段。

因此我們對近段成角的次全閉塞經(jīng)驗是“XTR導絲較大塑形”。

3、導絲操作技巧。“滑”法通過次全閉塞通道。Fielder XT導絲通過病變時，導絲應輕輕旋轉(zhuǎn)、輕柔前行，最好讓導絲頭端依靠心臟自身搏動慢慢滑過次全閉塞段。旋轉(zhuǎn)方向應結合導絲塑形大小和病變段彎曲度而定，可以單方向輕柔旋轉(zhuǎn)或左右輕柔旋轉(zhuǎn)。由于超滑導絲前進阻力極小且觸覺反饋差，進入內(nèi)膜下不易被發(fā)現(xiàn)，因此“滑”法的核心是輕柔，輕柔的標準是導絲頭端不弓起。當Fielder XT導絲前行過程中頭端遇到阻力弓起或明顯打彎時，需回撤導絲，再小心旋轉(zhuǎn)推送（圖6）。 “滑”（輕柔）的反義詞是“鉆”（用力）或“穿”（使勁）?！般@”或“穿”或暴力推送容易使導絲進入內(nèi)膜下假腔，擠壓真腔微通道，轉(zhuǎn)變成解剖性完全閉塞病變。

圖6 滑法通過次全閉塞。

勞力性心絞痛患者，右冠長程嚴重狹窄。Fielder XT導絲滑法順利通過長程次全閉塞段。

另一個操作要點是時刻避免導絲進入假腔。判斷導絲是否進入血管真腔的方法同CTO病變。

• （1）多體位投照或雙側(cè)造影證實導絲在閉塞段遠端血管真腔。

• （2）導絲推送無明顯阻力，前行順暢，導絲頭端能夠靈活轉(zhuǎn)動。

• （3）牢記血管走形方向，如導絲偏離方向，判斷導絲進入分支還是假腔，如進入相應分支其行進路徑可重復。

• （4）盡量避免微導管超選造影，以免誘發(fā)夾層甚至引起血管破損導致手術失敗。如需要超選造影，先耐心回吸直至可見持續(xù)血液回流方可注射造影劑，否則提示微導管頭端可能位于內(nèi)膜下假腔。

次全閉塞一般不需要微導管支撐。微導管支撐后，導絲通過性大大加強，“軟導絲滑動”可能變?yōu)椤坝矊Ыz鉆穿”，增加導絲進入假腔的危險。除非在指引導管支撐不足、近段血管扭曲等情況下，可加用Finecross或Corssair微導管加強支撐。

【次全閉塞開通失敗的原因和病例】

次全閉塞開通失敗指導絲進入夾層導致100%完全閉塞（圖7-10）。

• 開通失敗主觀原因主要是沒掌握“雙滑法”細節(jié)，大意失荊州：包括導絲選擇不當、導絲塑形不當、導絲用力過猛、導絲帶出等。

• 開通失敗的客觀原因是次全閉塞為復雜類型病變。一旦錐形尖端的親水涂層導絲前行中遇到很大阻力，提示次全閉塞為復雜類型，如病變內(nèi)迷宮樣微孔道、病變內(nèi)成角、病變內(nèi)鈣化或病變內(nèi)夾層形成等，應停止操作，重新仔細閱片，根據(jù)具體情況適當調(diào)整導絲頭端塑形，或根據(jù)CTO處理原則選擇其他硬導絲。一旦出現(xiàn)夾層時，可嘗試應用平行導絲技術、雙腔微導管技術繼續(xù)尋找真腔，可能會增加成功率（圖11-13）。

圖7 復雜次全閉塞失敗病例。

慢性完全閉塞伴微通道形成。右冠遠段次全閉塞（A）,術者嘗試用Sion導絲通過（小圖），未果。復查造影示前向血流消失，轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞（B）。仔細逐幀閱片，發(fā)現(xiàn)閉塞段連續(xù)性不強（a1-a6），極有可能為慢性完全閉塞伴微通道形成。該型“次全閉塞”可能為100%CTO病變，即使術者首先采用Fielder XT導絲也未必能成功，何況Sion導絲！

圖8 復雜次全閉塞失敗病例。

右冠遠段次全閉塞，局部成角伴可疑微小夾層形成。Fielder XT導絲未能送入真腔，導致夾層擴大和100%閉塞。

圖9 復雜次全閉塞失敗病例。

前降支中段發(fā)出對角支處次全閉塞，局部嚴重成角。Fielder XT導絲進入假腔并盲目球囊擴張，導致夾層擴大和100%閉塞。

圖10 簡單次全閉塞因操作失誤而失敗。

右冠次全閉塞病例，首先嘗試Sion導絲，未能通過閉塞段，復查造影發(fā)現(xiàn)100%閉塞。換用Fielder XT導絲成功滑入遠段真腔，隨后球囊擴張。撤離球囊時術者不慎帶出導絲，且反復嘗試無法再次進入真腔，復查造影示長程夾層形成。

圖11 復雜次全閉塞成功病例。

前降支中段發(fā)出對角支處次全閉塞，局部明顯成角。Fielder XT導絲進入假腔，但及時造影發(fā)現(xiàn)。Crusade雙腔微導管輔助下XT導絲成功滑入真腔，最后成功完成PCI治療。

圖12 復雜次全閉塞成功病例。

前降支中段發(fā)出對角支處次全閉塞，局部明顯成角。嘗試Fielder XT導絲進入假腔。采用平行導絲技術，第二根Fielder XT導絲加大塑形，成功調(diào)整入真腔，最后成功完成前降支支架置入，但遺憾的是對角支丟失。

圖13 復雜次全閉塞成功病例。

右冠近段次全閉塞處局部明顯成角。Fielder XT導絲進入有阻力，造影證實導絲進入假腔。及時調(diào)整導絲方向入真腔，最后成功完成PCI治療。 

【小結】

一旦遭遇次全閉塞，仔細閱片初步判斷復雜性，按照CTO病變嚴陣以待。導絲要滑（形容詞），導絲要滑（動詞）?；瑢Ыz滑過病變是開通次全閉塞的關鍵技巧。