顏曉釧

 初診：2017年7月25日。周某，30歲。因“停經(jīng)20周，反復(fù)陰道出血2月余”入院。

 平素月經(jīng)規(guī)則，周期28天，經(jīng)期4天，經(jīng)量中等，色暗紅，偶夾少許血凝塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2017年2月26日來(lái)潮。3月26日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。5月28日無(wú)明顯誘因陰道出血，溫州市人民醫(yī)院診斷為“先兆流產(chǎn)”，住院治療，期間予“黃體酮針、地屈孕酮片”等保胎治療，后轉(zhuǎn)我院住院，好轉(zhuǎn)出院。后陰道出血反復(fù)，時(shí)出時(shí)止，暗紅色，偶有鮮紅色，再次住院。生育史：1-0-2-1。2013年順產(chǎn)；2012年、2015年人工流產(chǎn)各1次。6月24日妊娠中期唐氏綜合癥產(chǎn)前篩查：陰性。7月4日B超提示：子宮增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)一胎兒回聲，雙頂徑41mm，股骨長(zhǎng)24mm，胎心搏動(dòng)規(guī)則，胎動(dòng)可見(jiàn)，心率156次/分，顱骨光環(huán)完整，脊柱及四肢長(zhǎng)骨可見(jiàn)，胃泡可見(jiàn)，膀胱可見(jiàn)，羊水最深前后徑約40mm。胎盤(pán)附著于子宮后壁，成熟度0級(jí)，其下緣距宮頸內(nèi)口約29mm。臍動(dòng)脈S/D3.6。宮腔下段（胎盤(pán)下緣）可見(jiàn)大小34mm×10mm×30mm液暗區(qū)，透聲欠佳。結(jié)論：宮內(nèi)單胎存活，約18周；宮腔積液。7月21日陰道分泌物微生物培養(yǎng)：陰性，未檢出B群鏈球菌。

住院期間用藥：

2017年6月23日：甘草5g  茯苓15g  山藥10g  續(xù)斷10g  黃芪15g  生白芍30g  槲寄生00g  荊芥炭10g  側(cè)柏炭10g  地榆炭15g  蒲公英15g  黃芩炭10g，3劑。

2017年6月26日：黃芩10g  續(xù)斷10g  甘草5g  生白芍20g  麩白術(shù)10g  當(dāng)歸6g  茯苓15g  砂仁（杵沖）5g  柴胡10g  黃芪15g  生地黃15g，3劑。

2017年6月30日：黃芪15g  生白芍20g  甘草5g  續(xù)斷10g  車(chē)前草10g  茯苓20g  蒲公英15g  柴胡10g  黃芩10g，4劑。

2017年7月3日：砂仁（杵沖）5g  巴戟肉6g  仙靈脾15g  山藥10g  苧麻根15g  黃芪20g  黨參10g  菟絲子15g  杜仲15g  槲寄生15g  生白芍15g  續(xù)斷15g，3劑。

2017年7月18日：生地10g  黃芩炭10g  續(xù)斷10g  甘草3g  生白芍20g  炒白術(shù)10g  黃芪30g  荊芥炭10g  側(cè)柏炭10g  蒲公英15g，3劑。

2017年7月21日：黃芩炭10g  茯苓15g  山藥10g  續(xù)斷10g  黃芪15g  生白芍15g  甘草5g  槲寄生10g  荊芥炭10g  側(cè)柏炭10g  地榆炭15g  砂仁（杵沖）5g，4劑。

因反復(fù)陰道出血不止，請(qǐng)求會(huì)診。

會(huì)診記錄：初診：患者孕21周，連續(xù)陰道出血16天，量少，淡紅，夾有白帶，伴腰酸，納便可，無(wú)陰癢，無(wú)異味，口干燥。舌尖稍紅，苔薄白，脈細(xì)滑。

中醫(yī)診斷：胎漏（腎虛濕熱型）。

西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。

治法：滋腎，清濕熱。

方藥：旱蓮草30g  龜板膠10g  地榆20g  槐花20g  玉米須30g  椿根皮20g  木賊10g  竹茹10g  茵陳10g  海螵蛸20g  萆薢10g，3劑。

二診：2017年7月29日。陰道逐漸減少，今晨已凈，納便正常，舌脈如上。

方藥：中藥守上方加生白術(shù)30g、山藥20g，3劑。

三診：2017年8月1日。昨日陰道少量出血，咖啡色，今天凈，大便日解2—3次。舌稍紅，苔薄膩，脈滑。

治法：健脾，清濕熱。

方藥：白術(shù)30g  山藥20g  扁豆15g  茯苓10g  地榆12g  槐花12g  茵陳10g  萆薢10g  椿根皮12g  龜板膠（烊沖）10g，3劑。

四診：2017年8月5日。陰道出血已凈，帶下有異味，舌脈如上。

方藥：中藥守上方加白頭翁15g，3劑。

五診：2017年8月8日。無(wú)陰道出血，今日出院帶藥，尿頻繁。系統(tǒng)B超示：?jiǎn)翁?，臀位，胎兒存活，臀位。目前胎兒大小相?dāng)于23周加5天。胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口>20mm。臍動(dòng)脈S/D=2.3。羊水指數(shù)120mm。現(xiàn)宮腔積血消失，納可。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)軟滑。

方藥：參苓白術(shù)散加白頭翁10g、椿根皮10g、龜板膠10g，7劑。

按語(yǔ)：《本草求真》稱(chēng)旱蓮草為“為止血涼血要?jiǎng)?。馬老認(rèn)為患者孕后陰道反復(fù)出血，有腰酸，考慮孕后腎精不足，應(yīng)以補(bǔ)益腎陰，滋陰以涵陽(yáng)補(bǔ)腎陰陽(yáng)，以旱蓮草為君，有補(bǔ)益肝腎，涼血止血之效；《本草經(jīng)讀》中對(duì)龜板膠的描述是：“生于水中，皆能利濕”，出血有血熱或濕熱傾向時(shí)，三膠之中龜甲膠更為合適，此處龜甲膠滋陰，補(bǔ)血，止血；地榆、槐花兩者均主下焦血證，涼血止血；玉米須有淡滲利水功效。治療血熱引起的出血，泄熱止血；木賊疏風(fēng)散熱，止血；患者口干燥，舌尖稍紅，用竹茹清熱，除煩止渴，安胎涼血；海螵蛸收斂止血，固精止帶，收濕；椿根皮清熱燥濕，止血；茵陳、萆薢清熱利濕止血。前面的醫(yī)師選方用藥時(shí)用了補(bǔ)腎陽(yáng)腎氣，健脾胃，涼血止血的藥物，陰道出血仍反復(fù)不止，馬老認(rèn)為該患者陰道出血夾帶，呈膠凍狀，辯證要從下焦?jié)駸岢霭l(fā)，以清熱利濕滋腎為主，全方藥物均不是以止血為主的藥物，主要是以清熱利濕滋腎為第一功效的藥物為主，該些藥物同時(shí)又止血之效，在濕熱祛，腎陰補(bǔ)足的基礎(chǔ)上，陰道出血自然消。二次就診時(shí)，陰道出血逐漸減少直至很少出血，因大便難解，予以加生白術(shù)利水消腫，除濕，瀉胃潤(rùn)腸。山藥補(bǔ)脾，固腎，益精鞏固療效，加強(qiáng)健脾燥濕之功，脾健濕除。三診，白術(shù)、山藥、扁豆健脾益氣，燥濕利水，安胎。補(bǔ)脾有留寇之虞，利濕有損胞之慮，唯在利濕方中添健脾藥物，方能入扣?，F(xiàn)在暑月，扁豆健脾，化濕，又有消暑之功。雖清《女科秘旨》云：“孕成六月之前，其胎尚未轉(zhuǎn)運(yùn)，茯苓性降，不宜多用?！?/span> 茯苓屬于淡滲，安胎常列禁藥。馬老不以為然，認(rèn)為其補(bǔ)大于滲，利大于弊故也，故此處用茯苓。繼續(xù)予以地榆槐花涼血止血。龜甲膠滋陰止血。椿根皮、茵陳、萆薢清熱利濕止血。四診加白頭翁清熱燥濕，涼血止血。治療血熱或濕熱引起的陰道出血。五診無(wú)陰道出血，宮腔積血已全消，予以參苓白術(shù)散補(bǔ)脾胃，益肺氣；繼續(xù)予以白頭翁、椿根皮清熱利濕止血，龜板膠滋陰止血。加強(qiáng)鞏固療效，病愈。