（1）保守治療

由于巨大肩袖損傷的修復(fù)難度大，手術(shù)效果有不確切性，早期多主張對(duì)部分患者采取保守治療。

對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能要求不高或者存在嚴(yán)重合并癥的老年患者，通過(guò)平時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的適當(dāng)控制、關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉理療、非激素類(lèi)藥物以及局部封閉注射等應(yīng)用，疼痛常常可以得到控制和緩解，但肌力難以改善，只有通過(guò)肩胛帶周?chē)羌〉燃∪獾牧α垮憻?，代償部分肩袖功能，改善部分肩關(guān)節(jié)力量和活動(dòng)范圍。

諸多文獻(xiàn)[23,24]報(bào)道物理治療肩袖撕裂療可取得滿意療效。Kuhn等[25]報(bào)道了一項(xiàng)多中心的研究，共入選452例全層肩袖撕裂患者，采用物理治療，治療后2年隨訪，75%的患者療效滿意。Levy等[26]于2008年介紹了一種系統(tǒng)的前三角肌教育訓(xùn)練方法（anterior deltoid reeducation，ADR)治療巨大肩袖損傷，滿意率高達(dá)82%。但Yian等[27]報(bào)道采用上述標(biāo)準(zhǔn)的ADR方法治療30例患者，只獲得了40%的滿意率。

Yamada等[28]做了一項(xiàng)比較研究，共40例患者，平均年齡62歲，均診斷為巨大肩袖撕裂，14例患者采用了保守治療，26例患者采取了手術(shù)治療（包括肌腱修復(fù)、肩峰成形術(shù)、肱二頭肌腱轉(zhuǎn)位固定、肌腱轉(zhuǎn)位等），兩組患者均平均隨訪4年，結(jié)果顯示兩組患者日本骨科協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯升高，但在疼痛、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，手術(shù)組效果更優(yōu)，尤其不合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂的患者。

Zingg等[29]報(bào)道了一組19例平均年齡64歲患者，通過(guò)臨床病史、體征及MRI明確為巨大肩袖損傷，其中6例為兩根肌腱的全層撕裂，13例為三根肌腱的全層撕裂，因?yàn)檩^低的功能要求等原因均采用保守治療，平均隨訪48個(gè)月，患者平均相對(duì)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分83%，疼痛癥狀短期內(nèi)明顯改善，但患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無(wú)改善，前屈外展平均136°，外旋39°，內(nèi)旋66°。然而作者指出此組患者治療前均為中等程度疼痛癥狀，短期4年內(nèi)療效滿意，對(duì)于重度疼痛患者療效有待進(jìn)一步探討，同時(shí)在隨訪中發(fā)現(xiàn)，隨著病程發(fā)展，逐漸出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)退變、肩峰肱骨頭間隙狹窄、撕裂擴(kuò)大及脂肪浸潤(rùn)情況，其中4例患者初次診斷時(shí)認(rèn)為可修復(fù)撕裂發(fā)展成為不可修復(fù)的肩袖撕裂。

Ainsworth和Lewis[23]在2007發(fā)表一篇綜述顯示目前只有有限的證據(jù)支持物理治療，物理治療的療效需要進(jìn)一步探討。

因此，目前觀點(diǎn)物理治療等保守方法可能對(duì)巨大肩袖損傷的短期緩解疼痛效果滿意，但隨著病程的發(fā)展，積極的手術(shù)治療可能效果更優(yōu)。

（2）關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷或切斷固定術(shù)

巨大肩袖損傷手術(shù)的目的在于修補(bǔ)或者重建撕裂的肩袖，盡量重建力偶平衡，清除不穩(wěn)定的撕裂緣，擴(kuò)大肩峰肱骨頭間隙、去除撞擊因素等[23]。

肩峰下間隙狹窄導(dǎo)致的肩峰下撞擊癥與肩袖損傷的關(guān)系密切，近來(lái)還發(fā)現(xiàn)喙突下間隙狹窄也可導(dǎo)致喙突下撞擊癥，因此關(guān)節(jié)鏡下清理減壓手術(shù)得到了推崇，肩峰成形術(shù)甚至成為肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的常規(guī)操作。

有學(xué)者[6]認(rèn)為對(duì)于年齡大于60歲，功能要求比較低，且經(jīng)過(guò)藥物、理療等3個(gè)月保守治療無(wú)改善，仍以疼痛為主要癥狀，肩關(guān)節(jié)的前屈、外展均大于90°，沒(méi)有骨性關(guān)節(jié)炎或者只有1級(jí)，肩峰-肱骨頭距離< 5 mm，肩袖難以修復(fù)的患者，關(guān)節(jié)鏡清理、單純長(zhǎng)頭腱切斷或切斷后固定手術(shù)可作為一種姑息性的治療手段。

手術(shù)程序包括：二頭肌腱長(zhǎng)頭的切除固定或不固定、肩袖斷端、肩峰下滑囊、肱骨大結(jié)節(jié)的清創(chuàng)、不侵犯喙肩弓和肩峰。

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的妥善處理對(duì)緩解肩袖損傷患者術(shù)后疼痛有很大幫助，因此建議行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的切斷或者切斷固定[30]。

因此對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能輕度受限、年齡>60歲、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高的患者，在保守治療無(wú)效的情況下，行局部病灶清理術(shù)，清除不穩(wěn)定的撕裂緣，并結(jié)合間隙減壓術(shù)，可以獲得緩解疼痛的滿意療效。

（3）巨大肩袖損傷的部分修補(bǔ)術(shù)

巨大肩袖撕裂范圍廣泛，同時(shí)撕裂緣回縮明顯，修復(fù)難度較大。但是可以進(jìn)行巨大肩袖的部分縫合，重建部分力偶平衡，止點(diǎn)內(nèi)移便于修復(fù)，結(jié)合上述的清創(chuàng)減壓術(shù)，可以緩解患者的疼痛及改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

Tauro[31]在1999年介紹了一種針對(duì)巨大肩袖撕裂修復(fù)的間隙滑動(dòng)松解技術(shù)（interval slide），以此提高回縮腱性組織的移動(dòng)性，便于撕裂肩袖的縫合修復(fù)。

Tauro等[32]隨后在2004年總結(jié)了一組42例患者資料，通過(guò)間隙滑動(dòng)松解技術(shù)，縫合修復(fù)撕裂的肩袖，獲得了滿意療效，甚至包括巨大撕裂患者。有學(xué)者[33,34,35]采用此種方法并進(jìn)行了改良，也取得了滿意療效。

Holtbyd和Razmjou[36]報(bào)道，針對(duì)巨大肩袖撕裂患者，經(jīng)間隙滑動(dòng)松解技術(shù)處理撕裂肩袖后，殘端仍距離肩袖止點(diǎn)大于1 cm，結(jié)合采用肌腱止點(diǎn)內(nèi)移固定方法完成了部分修復(fù)，2年隨訪，肌力及活動(dòng)范圍均顯著改善。

因此對(duì)于部分巨大肩袖患者，通過(guò)間隙滑動(dòng)松解技術(shù)結(jié)合止點(diǎn)內(nèi)移，可以實(shí)現(xiàn)肩袖的部分修復(fù)或者完全修復(fù)，獲得滿意療效。

（4）肌腱轉(zhuǎn)位技術(shù)

胸大肌轉(zhuǎn)位是治療岡上肌前上方巨大撕裂或缺損以及不可修復(fù)的肩胛下肌撕裂的一種良好選擇。

Jost等[37]報(bào)道了一組28例平均年齡53歲的巨大肩袖岡下肌腱撕裂患者資料，采用胸大肌轉(zhuǎn)位的方法，結(jié)果顯示平均相對(duì)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分在隨訪的32個(gè)月中從術(shù)前47%升至70%，患者術(shù)后均有不同程度的疼痛緩解和功能改善，13例患者非常滿意，10例患者滿意，5例患者不滿意，滿意率高達(dá)82.1%，但患者指出如果同時(shí)合并岡上肌的不可修復(fù)，則效果難以保證。背闊肌轉(zhuǎn)位在治療巨大肩袖損傷中應(yīng)用更廣泛。

Hart等[38]通過(guò)背闊肌轉(zhuǎn)位治療21例患者，取得了滿意療效，但指出該術(shù)式適用于沒(méi)有發(fā)展為CTA的巨大肩袖撕裂，同時(shí)患者的肩胛下肌功能良好，否則難以平衡力偶，同時(shí)需要術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練。

有學(xué)者[39]為了保證胸大肌轉(zhuǎn)位操作的安全性，專門(mén)針對(duì)背闊肌做了一項(xiàng)解剖學(xué)研究，結(jié)果提示48具尸體中，10%存在背闊肌與大圓肌聯(lián)系緊密，且部分背闊肌存在明顯神經(jīng)穿入，提示行背闊肌轉(zhuǎn)位治療巨大肩袖撕裂時(shí)分離需要仔細(xì)操作。

Boileau等[40]報(bào)道了一種改良的背闊肌轉(zhuǎn)位方法（從肱骨前內(nèi)側(cè)分離背闊肌轉(zhuǎn)位固定至后外側(cè)），特別對(duì)于主動(dòng)外旋喪失明顯的巨大肩袖損傷患者，術(shù)后體側(cè)外旋平均增加26°，外展90°位增加18.5°，84%的患者取得滿意療效。

因此背闊肌轉(zhuǎn)位是治療巨大肩袖損傷的一種有效方法，尤其適合于肩袖后側(cè)的巨大撕裂、年輕及愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的患者，而且沒(méi)有嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)炎[41]。結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，背闊肌轉(zhuǎn)位治療巨大肩袖損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，短期隨訪療效確切，患者滿意率更高[42,43]。

另外斜方肌也是肌腱轉(zhuǎn)位的一種選擇。

Elhassan等[44]報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡輔助下斜方肌轉(zhuǎn)位及異體跟腱加強(qiáng)的方法治療33例巨大肩袖撕裂患者，平均年齡53歲，平均隨訪47個(gè)月，疼痛及肩關(guān)節(jié)功能均顯著改善，且尚未有失敗病例，同時(shí)指出由于巨大肩袖撕裂時(shí)常伴有肌腱的脂肪浸潤(rùn)，單純轉(zhuǎn)位力量不夠，建議肌腱加強(qiáng)。

針對(duì)異體肌腱可能存在的免疫等因素，有學(xué)者[45]介紹了移植半腱肌和股薄肌修復(fù)巨大肩袖撕裂，同樣獲得了良好療效。

Roukoz等[46]介紹了三角肌皮瓣作為治療巨大肩袖撕裂的補(bǔ)救方法，同樣可以明顯緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能。但巨大肩袖撕裂患者，本身肩袖乏力，缺乏對(duì)肱骨頭的固定，再損傷三角肌，遠(yuǎn)期效果值得商榷。

諸多研究結(jié)果提示肌腱轉(zhuǎn)位在治療巨大肩袖損傷中承擔(dān)了重要角色，如果患者沒(méi)有盂肱關(guān)節(jié)炎，肩袖損傷主要表現(xiàn)為外旋能力受限的患者，胸大肌轉(zhuǎn)位是較佳選擇。

同樣背闊肌轉(zhuǎn)位應(yīng)用更為廣泛，在緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能方面效果顯著，尤其外旋功能，但是患者仍無(wú)法獲得一個(gè)正常的完全無(wú)痛的肩關(guān)節(jié)[47]。

目前的長(zhǎng)期隨訪提示，肌腱轉(zhuǎn)位在短期內(nèi)緩解疼痛和改善功能佳，但術(shù)后康復(fù)過(guò)程繁瑣而漫長(zhǎng)，且由于仍舊缺乏真正的腱固定效應(yīng)，難以阻止關(guān)節(jié)病的發(fā)展，幸運(yùn)的是可以推遲反肩置換的時(shí)間[48]。

（5）補(bǔ)片技術(shù)及上關(guān)節(jié)囊重建

針對(duì)年輕患者更高的功能要求，除了肌腱轉(zhuǎn)位，有學(xué)者對(duì)治療方法進(jìn)行了更多的探討。

Mihata等[49]在2012年首次在尸體標(biāo)本上模仿了治療巨大肩袖撕裂的上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)，旨在解剖恢復(fù)肩袖的力偶特點(diǎn)。

隨后更多的學(xué)者進(jìn)行了嘗試，Gupta等[50]采用異體真皮橋接技術(shù)進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建治療24例巨大肩袖撕裂患者，平均隨訪3年，取得滿意療效。盡管當(dāng)時(shí)異體真皮補(bǔ)片尚未獲得美國(guó)藥監(jiān)局的允許。

Mihata等[51]在2013年報(bào)道了一組23例巨大肩袖撕裂患者，使用自體闊筋膜進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建，將闊筋膜折疊后遠(yuǎn)端鉚釘固定于大結(jié)節(jié)，另一端與殘留的肩袖組織邊對(duì)邊縫合，結(jié)果提示效果顯著。該作者在2016年進(jìn)一步總結(jié)，其中對(duì)100例上關(guān)節(jié)囊重建患者進(jìn)行了1~8年的隨訪，療效滿意，并指出上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)是治療年輕的巨大肩袖撕裂患者避免肌腱轉(zhuǎn)位及反肩置換的較佳選擇[52]。

Tokish和Beicker[53]也報(bào)道了真皮補(bǔ)片進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建治療巨大肩袖撕裂相似的滿意療效。

Petri等[54]采用真皮補(bǔ)片進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊治療巨大肩袖撕裂，效果顯著，同時(shí)認(rèn)為采用異體無(wú)細(xì)胞真皮補(bǔ)片相對(duì)于自體筋膜組織具有更好的臨床修復(fù)效果，同時(shí)避免了供區(qū)的并發(fā)癥。上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)得到逐漸的推廣和肯定[55,56,57,58]。

（6）反肩置換

在1993年，Grammont和Baulot[59]針對(duì)治療肩袖疾病首次介紹了反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

反式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面放置于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯放置于肱骨近端的半限制性人工全肩關(guān)節(jié)。它的特點(diǎn)是利用三角肌來(lái)替代肩袖的功能。因此反肩置換必須保證正常的腋神經(jīng)和三角肌功能。

也有學(xué)者[60]報(bào)道如果反肩置換聯(lián)合三角肌修復(fù)也可在治療合并三角肌前中部撕裂的巨大肩袖撕裂患者中發(fā)揮作用，但存在腋神經(jīng)損傷，效果較差。

Valenti等[61]報(bào)道了10例因初次背闊肌或三角肌轉(zhuǎn)位治療巨大肩袖撕裂的患者，采用反肩置換的補(bǔ)救措施，平均隨訪48個(gè)月，結(jié)果平均疼痛評(píng)分從8.3分降低至0.3分，平均上抬角度從66°伸高至134°，平均Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分從25.8分提高至62.8分，平均外旋角度增加7.5°，9例患者自訴對(duì)療效滿意。

Mulieri等[62]報(bào)道一組69例患者72肩關(guān)節(jié)置換患者，未發(fā)展為CTA的巨大肩袖撕裂患者，反肩置換效果更佳。Petrillo等[63]的一項(xiàng)綜述中統(tǒng)計(jì)了396例患者（408側(cè)）反肩置換患者資料，所有患者術(shù)后臨床評(píng)分顯著提高，疼痛明顯緩解，活動(dòng)范圍明顯改善，但6.6%的患者發(fā)生了異位骨化，7.3%的患者需要翻修手術(shù)，總并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%。

目前反置肩關(guān)節(jié)得到了很大的發(fā)展和更新，除了最初針對(duì)CTA的治療，逐漸應(yīng)用到盂肱關(guān)節(jié)炎及復(fù)雜肱骨頭四部分骨折等。

當(dāng)然反肩置換經(jīng)典手術(shù)適應(yīng)證仍是CTA，尤其在同時(shí)合并肩袖撕裂的不可修復(fù)及盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的時(shí)候，反肩置換可能是一個(gè)合理的選擇，反肩置換主要解決岡上肌損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)上舉功能受限，如果患者同時(shí)伴有外旋功能障礙，其臨床療效不盡如人意，可能同時(shí)需要進(jìn)行背闊肌轉(zhuǎn)位手術(shù)，利用反肩發(fā)揮三角肌在岡上肌缺失情況下的代償功能，改善肩關(guān)節(jié)上舉能力，同時(shí)背闊肌轉(zhuǎn)位改善外旋能力。

反肩手術(shù)前必須充分了解患者的病史及功能要求，反肩置換的理想適應(yīng)證應(yīng)該是老年患者，功能要求低，同時(shí)存在慢性的肩袖缺失，假性麻痹以及影像學(xué)出現(xiàn)了肱骨頭的移位。當(dāng)然反肩置換也是一種肌腱轉(zhuǎn)位或肩袖修復(fù)重建手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施。但需注意的是，如果患者年齡小于60歲，術(shù)前仍有良好的功能或存在上肢神經(jīng)功能障礙，反肩效果可能不理想[64]。當(dāng)然反肩置換手術(shù)同時(shí)存在費(fèi)用高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)慎重選擇。

（7）肩峰下球囊間隔術(shù)

肩峰下球囊間隔術(shù)是一種治療巨大肩袖撕裂的新方法，在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后確定巨大肩袖難以修復(fù)后在肩峰下（肩峰及肱骨頭之間）放置聚乳酸類(lèi)可降解的球囊，通過(guò)減少肩峰下的摩擦及限制肱骨頭的上移并輔助肱骨頭的滑動(dòng)，改善疼痛癥狀和活動(dòng)范圍，實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能的保留。該種方法首先由Senekovic等[65]介紹，此方法簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，臨床效果滿意[66]。

Piekaar等[67]在2017年報(bào)道的一組52例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者資料，在關(guān)節(jié)鏡下清理后，2例患者實(shí)現(xiàn)肩袖修復(fù)，兩例患者因?yàn)榧缧湎鄬?duì)完整選擇單純清創(chuàng)術(shù)，1例患者因?yàn)閲?yán)重骨關(guān)節(jié)炎排除，共47例患者接受了球囊放置，其中3例患者因?yàn)榛?、死亡等原因失訪外，共44例患者46肩因?yàn)樾g(shù)中證實(shí)巨大肩袖損傷選擇放置球囊，術(shù)后平均隨訪1年，Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提高，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生與球囊有關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后1年隨訪，35例患者自訴效果滿意，滿意率80%。

目前針對(duì)球囊間隔技術(shù)的報(bào)道較少，且隨訪時(shí)間較短，缺乏大樣本的研究，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步探討。