| # | 藥品 | 價格 | 備注 |
| 1 | 注射用艾普拉唑 | 156元(10mg/支) | 限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者。 |
| 2 | 富馬酸伏諾拉生片 | * | 限反流性食管炎的患者。 |
| 3 | 甲磺酸多拉司瓊注射液 | 13.6元(1ml:12.5mg/支); 66.82元(5ml:100mg/支) | 限放化療且吞咽困難患者。 |
| 4 | 甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液 | 40元(100ml/瓶); 81.16元(250ml/瓶) | 限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。 |
| 5 | 精氨酸谷氨酸注射液 | 54元(200ml:20g/瓶); 54元(200ml:20g/袋) | 限肝性腦病。 |
| 6 | 門冬氨酸鳥氨酸顆粒 | 1.76元(1g/袋); 4.08元(3g/袋) | 限肝性腦病。 |
| 7 | 利那洛肽膠囊 | * | 限成人便秘型腸易激綜合征(IBS-C)。 |
| 8 | 德谷門冬雙胰島素注射液 | * | 限其他胰島素或口服藥難以控制的2型糖尿病患者。 |
| 9 | 阿卡波糖咀嚼片 | 0.465元(50mg/片) |
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| 10 | 艾塞那肽注射液 | * | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構專科醫(yī)師開具處方。 |
| 11 | 利拉魯肽注射液 | * | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構專科醫(yī)師開具處方。 |
| 12 | 利司那肽注射液 | * | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構??漆t(yī)師開具處方。 |
| 13 | 貝那魯肽注射液 | * | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構??漆t(yī)師開具處方。 |
| 14 | 度拉糖肽注射液 | * | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構??漆t(yī)師開具處方。 |
| 15 | 聚乙二醇洛塞那肽注射液 | 110元(0.5ml:0.1mg/支); 187元(0.5ml:0.2mg/支) | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構專科醫(yī)師開具處方。 |
| 16 | 達格列凈片 | 2.56元(5mg/片); 4.36元(10mg/片) | 限二線用藥。 |
| 17 | 恩格列凈片 | * | 限二線用藥。 |
| 18 | 卡格列凈片 | * | 限二線用藥。 |
| 19 | 艾托格列凈片 | * | 限二線用藥。 |
| 20 | 麥格司他膠囊 | * | 限C型尼曼匹克病患者。 |
| 21 | 鹽酸乙酰左卡尼汀片 | 0.58元(0.25g/片); 0.99元(0.5g/片) | 限臨床確診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。 |
| 22 | 注射用維得利珠單抗 | * | 限中度至重度活動性潰瘍性結腸炎的二線用藥或中度至重度活動性克羅恩病的二線用藥。 |
| 23 | 司來帕格片 | * | 限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。 |
| 24 | 鋁鎂匹林片(Ⅱ) | 1.5元(每片含阿司匹林81mg,重質碳酸鎂22mg,甘羥鋁11mg) |
| 25 | 注射用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物 | 1399元(18mg/10ml/支) | 限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。 |
| 26 | 注射用重組人尿激酶原 | 508元(5mg/支) | 限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。 |
| 27 | 注射用阿替普酶 | * | 限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)、腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)的溶栓治療,超過說明書規(guī)定用藥時限的不予支付。 |
| 28 | 注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑(凍干粉針) | 3688元(1.0×10E7IU/16mg/支) | 限急性心肌梗死發(fā)病6小時內(nèi)使用。 |
| 29 | 甲苯磺酸艾多沙班片 | 10.65元(30mg/片); 6.26元(15mg/片); 18.11元(60mg/片) | 限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者。 |
| 30 | 注射用重組人凝血因子Ⅶa | * | 限以下情況方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。 |
| 31 | 重組人血小板生成素注射液 | * | 限實體瘤化療后所致的嚴重血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。 |
| 32 | 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 | * | 限出血性疾病治療的二線用藥;預防使用不予支付。 |
| 33 | 馬來酸阿伐曲泊帕片 | * | 限擇期行診斷性操作或者手術的慢性肝病相關血小板減少癥的成年患者。 |
| 34 | 羅沙司他膠囊 | * | 限慢性腎臟病引起貧血的患者。 |
| 35 | 羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液 | * | 限低血容量性休克或手術創(chuàng)傷、燒傷等引起的顯著低血容量患者。 |
| 36 | 多種油脂肪乳(C6~24)注射液 | * | 限經(jīng)營養(yǎng)風險篩查,明確具有營養(yǎng)風險的肝功能不全(嚴重肝功能不全者除外)患者的二線用藥。消化道有功能患者使用時不予支付。 |
| 37 | 復方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF) | 30元(100ml/瓶); 70.08元(250ml/瓶); 133.16元(500ml/瓶) | 限經(jīng)營養(yǎng)風險篩查,明確具有營養(yǎng)風險的患者。消化道有功能患者使用時不予支付。 |
| 38 | 復方氨基酸注射液(14AA-SF) | 39.8元(50ml:4.2g/瓶); 137.44元(250ml:21.2g/瓶) | 限需經(jīng)營養(yǎng)風險篩查,明確具有營養(yǎng)風險,且不能經(jīng)飲食或使用“腸內(nèi)營養(yǎng)劑”補充足夠營養(yǎng)的住院兒童患者方予支付。 |
| 39 | 鹽酸奧普力農(nóng)注射液 | 198元(5ml:5mg/支) | 限其他藥物療效不佳的急性心力衰竭的短期靜脈治療。 |
| 40 | 注射用重組人腦利鈉肽 | 445元(0.5mg/支) | 限二級及以上醫(yī)療機構用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療,單次住院支付不超過3天。 |
| 41 | 丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液 | 11.9元(2ml:10mg/支) | 限明確冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者,支付不超過14天 |
| 42 | 波生坦片 | * | 32mg/片(分散片)限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者;125mg/片限WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。 |
| 43 | 利奧西呱片 | * | 限以下情況方可支付:1.術后持續(xù)性或復發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)或不能手術的CTEPH,且(WHO FC)為II-III的患者;2.動脈性肺動脈高壓(PAH)且(WHO FC)為II-III患者的二線用藥。 |
| 44 | 馬昔騰坦片 | * | 限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。 |
| 45 | 阿利沙坦酯片 | 2.62元(80mg/片); 6.08元(240mg/片) |
| 46 | 沙庫巴曲纈沙坦片 | * | 限慢性心力衰竭(NYHA II-IV級)患者,首次處方時應有射血分數(shù)降低的證據(jù)。 |
| 47 | 本維莫德乳膏 | 138元(10g:0.1g/支) | 限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者的二線治療,需按說明書用藥。 |
| 48 | 度普利尤單抗注射液 | * | 限對傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應性皮炎患者,需按說明書用藥。 |
| 49 | 米拉貝隆緩釋片 | * |
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| 50 | 注射用醋酸奧曲肽微球 | * | 限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說明書用藥。 |
| 51 | 醋酸蘭瑞肽緩釋注射液(預充式) | * | 限肢端肥大癥,按說明書用藥。 |
| 52 | 蘋果酸奈諾沙星膠囊 | 16.2元(250mg/粒) | 限二線用藥。 |
| 53 | 西他沙星片 | 9.8元(50mg/片) | 限二線用藥。 |
| 54 | 小兒法羅培南鈉顆粒 | 15.3元(0.05g/袋) | 限頭孢菌素耐藥或重癥感染兒童患者。 |
| 55 | 頭孢托侖匹酯顆粒 | * | 限兒童患者。 |
| 56 | 嗎啉硝唑氯化鈉注射液 | 97元(0.5g:100ml/瓶) | 限二線用藥。 |
| 57 | 泊沙康唑口服混懸液 | * | 限以下情況方可支付:1.預防移植后(干細胞及實體器官移植)及惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。 |
| 58 | 貝達喹啉片 | * | 限耐多藥結核患者。 |
| 59 | 德拉馬尼片 | * | 限耐多藥結核患者。 |
| 60 | 丙酚替諾福韋片 | 17.98元(25mg/片) | 限慢性乙型肝炎患者。 |
| 61 | 艾爾巴韋格拉瑞韋片 | * | 限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
| 62 | 來迪派韋索磷布韋片 | * | 限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
| 63 | 索磷布韋維帕他韋片 | * | 限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
| 64 | 鹽酸可洛派韋膠囊 | 119.5元(60mg/粒)(協(xié)議有效期內(nèi),談判企業(yè)負責向購買鹽酸可洛派韋膠囊的患者免費提供同療程的索磷布韋片) | 限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
| 65 | 艾考恩丙替片 | 43元(每片含150mg艾維雷韋,150mg考比司他,200mg恩曲他濱,10mg丙酚替諾福韋) | 限艾滋病病毒感染。 |
| 66 | 奈韋拉平齊多拉米雙夫定片 | 12.1元(每片含奈韋拉平0.2g, 齊多夫定0.3g和拉米夫定0.15g) | 限艾滋病病毒感染。 |
| 67 | 注射用艾博韋泰 | 532元(160mg/支) | 限艾滋病病毒感染。 |
| 68 | 重組細胞因子基因衍生蛋白注射液 | 325元(10μg/瓶) | 限HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者。 |
| 69 | 鹽酸阿比多爾顆粒 | 3元(0.1g/袋) | 限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。 |
| 70 | 法維拉韋片(又稱:法匹拉韋片) | 3.69元(0.2g/片) | 限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。 |
| 71 | 硫培非格司亭注射液 | * | 限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細胞減少合并發(fā)熱的患者。 |
| 72 | 托法替布片 | * | 限診斷明確的類風濕關節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者,并需風濕病??漆t(yī)師處方。 |
| 73 | 特立氟胺片 | * | 限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。 |
| 74 | 西尼莫德片 | * | 限成人復發(fā)型多發(fā)性硬化的患者。 |
| 75 | 鹽酸芬戈莫德膠囊 | * | 限10歲及以上患者復發(fā)型多發(fā)性硬化(RMS)的患者。 |
| 76 | 巴瑞替尼片 | * | 限診斷明確的類風濕關節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者,并需風濕病??漆t(yī)師處方。 |
| 77 | 注射用貝利尤單抗 | * | 限與常規(guī)治療聯(lián)合,適用于在常規(guī)治療基礎上仍具有高疾病活動(例如:抗ds-DNA抗體陽性及低補體、SELENA-SLEDAI評分≥8)的活動性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)成年患者。 |
| 78 | 阿達木單抗注射液 | 1290元(40mg/0.4ml 預填充式注射筆, 40mg/0.4ml 預填充式注射器, 40mg/0.8ml 預填充式注射筆, 40mg/0.8ml 預填充式注射器) | 限以下情況方可支付:1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者;診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者,需按說明書用藥。 |
| 79 | 注射用英夫利西單抗 | * | 限以下情況方可支付:1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者;診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者,需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結腸炎患者的二線治療。 |
| 80 | 依那西普注射液 | * | 限診斷明確的類風濕關節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者;診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t(yī)師處方。 |
| 81 | 司庫奇尤單抗注射液 | * | 限以下情況方可支付:1.診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t(yī)師處方。2.對傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者,需按說明書用藥。 |
| 82 | 乙磺酸尼達尼布軟膠囊 | * | 限特發(fā)性肺纖維化(IPF)或系統(tǒng)性硬化病相關間質性肺疾?。⊿Sc-ILD)患者。 |
| 83 | 鹽酸艾司氯胺酮注射液 | 91.8元(2ml:50mg/支) | 限用于與鎮(zhèn)靜麻醉藥聯(lián)合誘導和實施全身麻醉。 |
| 84 | 利多卡因凝膠貼膏 | 19元(700mg/片) | 限帶狀皰疹患者。 |
| 85 | 吡侖帕奈片 | * |
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| 86 | 鹽酸魯拉西酮片 | * |
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| 87 | 富馬酸喹硫平緩釋片 | * |
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| 88 | 氘丁苯那嗪片 | * | 限與亨廷頓病有關的舞蹈病或成人遲發(fā)性運動障礙。 |
| 89 | 棕櫚帕利哌酮酯注射液(3M) | * | 限接受過棕櫚酸帕利哌酮注射液(1個月劑型)至少4個月充分治療的精神分裂癥患者。 |
| 90 | 布南色林片 | * |
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| 91 | 水合氯醛灌腸劑 | 17元(1.34g:0.5g/瓶) | 限兒童。 |
| 92 | 鹽酸帕羅西汀腸溶緩釋片 | 2.07元(12.5mg/片); 3.52元(25mg/片) |
| 93 | 注射用尤瑞克林 | * | 限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者,應在發(fā)作48小時內(nèi)開始使用,支付不超過21天。 |
| 94 | 依達拉奉氯化鈉注射液 | 113.6元(100ml:依達拉奉30mg與氯化鈉855mg/瓶); 113.6元(100ml:依達拉奉30mg與氯化鈉855mg/袋) | 限肌萎縮側索硬化(ALS)的患者。 |
| 95 | 依達拉奉右莰醇注射用濃溶液 | 48.8元(5ml:依達拉奉10mg與右莰醇2.5mg/支) | 限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時內(nèi)開始使用,支付不超過14天。 |
| 96 | 丁苯酞軟膠囊 | 3.36元(0.1g/粒) | 限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作72小時內(nèi)開始使用,支付不超過20天。 |
| 97 | 丁苯酞氯化鈉注射液 | 139元(100ml:丁苯酞25mg與氯化鈉0.9g/支) | 限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時內(nèi)開始使用,支付不超過14天。 |
| 98 | 烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑 | 219元((烏美溴銨62.5μg,維蘭特羅25μg)*30吸) | 限中重度慢性阻塞性肺病。 |
| 99 | 茚達特羅格隆溴銨吸入粉霧劑用膠囊 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 |
| 100 | 格隆溴銨福莫特羅吸入氣霧劑 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 |
| 101 | 布地格福吸入氣霧劑 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 |
| 102 | 氟替美維吸入粉霧劑 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 |
| 103 | 鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液 | 8.46元(3ml:0.31mg/支); 14.56元(3ml:0.63mg/支) |
| 104 | 鹽酸丙卡特羅粉霧劑 | 68.9元(10μg/吸,200吸/支) |
| 105 | 注射用奧馬珠單抗 | * | 限經(jīng)吸入型糖皮質激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后,仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介導確診證據(jù)。 |
| 106 | 他氟前列素滴眼液 | 74.8元(2.5ml:37.5μg/支) |
| 107 | 布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液 | * | 限二線用藥。 |
| 108 | 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 | * | 限二線用藥。 |
| 109 | 地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑 | 4000元(0.7mg/支) | 限視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)的黃斑水腫患者,并應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù);4.每眼累計最多支付5支,每個年度最多支付2支。 |
| 110 | 康柏西普眼用注射液 | 4160元(0.2ml/支) | 限以下疾病:1.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害;3.脈絡膜新生血管(CNV)導致的視力損害。應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù);4.每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
| 111 | 阿柏西普眼內(nèi)注射溶液 | * | 限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害。應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科??漆t(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù);4.每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
| 112 | 雷珠單抗注射液 | * | 限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害;3.脈絡膜新生血管(CNV)導致的視力損害;4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)的黃斑水腫引起的視力損害。應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科??漆t(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù);4.每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
| 113 | 地拉羅司分散片 | * |
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| 114 | 碳酸司維拉姆片 | * | 限透析患者高磷血癥。 |
| 115 | 碳酸鑭咀嚼片 | * | 限透析患者高磷血癥。 |
| 116 | 釓特醇注射液 | 106.89元(10ml/支); 145.8元(15ml/支); 181.72元(20ml/支) |
| 117 | 釓布醇注射液 | * |
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