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13.8.1黃汗病的辯證與治療

黃汗病與歷節(jié)病之共通點

  水病剩下的部分，就是黃汗病跟氣分腫這兩個病，以及歷節(jié)病，也就是現(xiàn)在一般俗稱的痛風。當然歷節(jié)病跟黃汗病，在讀張仲景的條文的時候會覺得有相當高度的類似性，會覺得好像，幾乎就是很近似的一種體質(zhì)，然后他發(fā)作成不同的病。如果講到黃汗或者是歷節(jié)的話，我覺得說著說著又好像講回從前在說的少陽病的一些狀況，黃汗病我們姑且說是這個水淤積在人的腠理之間，然后悶壞掉了。歷節(jié)病也是類似的狀況，這個腠理之間或者套用今天的這個西醫(yī)的說法，說是淋巴里面的水如何如何的不通這種說法，大概也會指向少陽病的這個疾病框架這樣子。當然他的用藥也是有很多雷同性，比如說，你說黃汗病用的桂枝加黃芪湯跟黃芪建中湯不是很像嗎？或者是黃汗病的桂枝芍藥黃芪加醋湯，跟治歷節(jié)病的桂林本里面的那個桂枝芍藥知母湯又很像，還有就是這類桂枝黃芪同用的方子，跟黃芪五物湯之類的都很像，就是這個，好像是在處理血管，又好像是血管稍微偏向營衛(wèi)之間那個地方，這種很曖昧的地方，大概是這里的這些方劑在處理的。

    當然這些方劑如果要拿來研究本草我覺得都很吃力，我也會覺得這個方再少一點什么藥多一點什么藥就變成另外一個方了，到底為什么他的這個主治差別會那么大？說起來我也不是很清楚。這個黃汗病也好，或者是痛風的歷節(jié)病也好，我想他的病機來講的話，都會有一個調(diào)調(diào)，那個調(diào)調(diào)就是我們一般俗稱的好像什么東西悶住了那個感覺。這樣的一種調(diào)調(diào)，如果同學(xué)具有這種體質(zhì)的話，說不定你不是發(fā)成黃汗病，也不是發(fā)成歷節(jié)病，可是這里的一些方子，在日常生活的調(diào)理上面我覺得還是有一些用的，你可能會在條文中間發(fā)現(xiàn)，原來我全身上下的水都是悶住的，所以雖然你可能會覺得，從小到大我并沒有得黃汗病，可是等到你讀完這一篇之后，其實也沒有多少，兩條而已，讀完這兩條之后回家就趕快抓桂枝加黃芪湯來喝，這也說不定的。因為黃汗病有點好笑，就是黃汗病的第一條，張仲景還講這個病人流的汗是黃顏色的，然后沾到衣服，至少你要流出黃的汗我們才知道叫黃汗病,結(jié)果到了黃汗病的第二條，張仲景講這個人這里不對那里不對，他講到后來一滴黃汗都沒有流，就是說來有點諷刺。

黃汗病主證VS黃芪芍藥桂枝（苦酒）湯VS醋的藥性（桂林本14-65條）

【14.65】問曰：黃汗之為病，身體腫，若重汗出而發(fā)熱口渴②，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，從何得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜黃芪芍藥桂枝湯。

黃芪芍藥桂枝湯方

黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩 右三味，以苦酒一升，水七升，相合，煮取三升，去滓，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解；若心煩不止者，以苦酒阻故也，以美酒醯易之。

  我們現(xiàn)在就看桂林本的14-65條，也是一個學(xué)生跟老師之間的問答題。學(xué)生問：“黃汗之為病，身體腫，若重，汗出而發(fā)熱口渴，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，從何得之？”他就說這個黃汗病有這樣的癥狀。我們先把這些癥狀順一下，因為基本上如果你要用這個芪芍桂酒湯這個方子，當然最好是能夠抓到黃顏色的汗這個主證了，你再去選擇要用芪芍桂酒湯還是桂枝加黃芪湯，或者是別的什么方，這都還算比較容易的。我們說黃汗這個主證之外看看他怎么形容的，如果從張仲景的條文，大概可以看到張仲景認為的黃汗病是身體的這個腠理這里，好像有什么地方不通，所以這個平常在三焦水道里面運行的這些水，它就越走越慢，最后終于悶在那邊，然后悶壞了，這個人汗顏色就變了。

    可是這樣的一個畫面,你要去跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來對話，其實也有一些困難的，因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)會覺得黃汗病應(yīng)該是某一種病菌感染人的汗腺造成的，可是我們中醫(yī)就會說，這是因為悶壞了。還有一點就是臨床上面的黃汗病，有一部分的病人是跟黃疸病掛在一起的，就是這個病人他可能是正在肝炎，或者已經(jīng)有肝硬化等等的問題了，他在發(fā)黃疸病的時候，同時也具有黃汗的現(xiàn)象。這樣的黃汗能不能用這里,今天要講的方子治？也是可以的。只是說我們中醫(yī)的這種病機理論常常說黃疸是因為濕熱郁結(jié)在血分造成的嘛，黃汗可能也是有類似的調(diào)調(diào)。

    所以跟黃疸有的時候是一起出現(xiàn)的，這些零零碎碎的小癥狀，因為是一個人的水路不通，而且在雜病的這個編排上面又跟四種水病放到一起，所以多多少少有可能有一點腫，所以身體是腫若重，就是或者是有一點腫腫的，或者會身體重。不過我想得黃汗病的人，他的腫法沒有到水腫那種等級了，就是你會覺得他的皮膚有一點泡泡的，而且水腫病常常白泡泡的是灰白慘白的顏色，黃汗病的人他腫起來，說來是黃黃泡泡的，還不是很慘白的。當然他也可以完全不腫，后面講的這個手腳發(fā)重，因為身體里面如果有這么多濕氣悶在里面的話，這個人多半都會覺得身體重，只是看你要不要問診，問得那么仔細。

    “汗出而發(fā)熱口渴”，這個其實不是我們臨床非常在意的主證，因為他不會說發(fā)起燒來那種程度，不會的?？诳适强赡苡?。如果用這個汗出發(fā)熱口渴來標示這個病機的話，像一個人如果榮衛(wèi)不調(diào)會發(fā)熱汗出嘛。如果是三焦不通水氣上不來的話人會口渴，所以我們用藥就能夠把三焦打通的話，這個人自然渴就會好了，也不用另外再加止渴的藥了。像張仲景其他的條文有的時候說口渴，他就會加一點讓你比較不渴的藥，什么瓜蔞根、人參了，這里都不用加的，所以不一定熱，口渴也不一定很能喝水，就是雖然渴但是喝也喝不多，因為水反正是悶到，他的喝水量不會大。

   這個脈是沉的這一點沒有什么問題，我們說水毒體質(zhì)的人，比如說防己黃芪湯證的人，通常身上就已經(jīng)會有水毒臭了，真武湯證的人也會有，就是他身上有一種腐敗的味道，就是出的汗的味道不是汗餿味而是腐敗的味道。黃汗的病人其實身上也有一點味道，可是那個跟水毒的腐臭不完全一樣，跟汗餿掉的酸味也不完全一樣，像是什么呢？我覺得他的那個身體的味道會帶有一種耗味，我們說油耗掉的那個耗味，當然同學(xué)聽了也沒有什么意義了，因為通常有這種味道的人他自己長年累月自己是聞不到的，都是別人在嫌他。

   這個學(xué)生在這邊列舉了這些癥狀，這個“汗出入水中，水從汗孔入”，這個說法，他在解釋黃汗病跟解釋歷節(jié)病都是同一套說法。到底這個說法有沒有真實性呢？我想，歷節(jié)那邊，比較多的情況是一個象征性的講法，就是說當這個人很熱，要出汗的時候，剛好遇到冷的環(huán)境，比如說我們今天來講的話就是一身大汗走進冷氣很強的房間之類的，那個要流出去的汗被悶回來了，這個悶在里面的那些汗就留在組織里面，變成一些排不掉的廢物，這樣的一個觀點。當然,你如果要說是痛風歷節(jié)病，也講這個病機，有沒有道理？我想多少是有點道理。就是這個人身體有代謝不掉的東西，比如說得痛風的人常常會說這是尿酸的結(jié)晶，這是這樣的一種東西造成的，但是痛風的病人，你要他去回溯，他是如何的汗出又遇到冷水然后變成痛風，幾乎都不可考。

    但是，黃汗病的醫(yī)案還算可考，就是有些人他真的就是天氣熱的時候碰到冷水，然后被悶回來，從此以后就不通了，就變成這個黃汗體質(zhì)。既然是這樣得的，我想剛得的那一段時間，也不是什么內(nèi)臟病，是比較淺表的這個臟東西堆在那邊的問題，適合用什么方呢？適合芪芍桂酒湯，就是黃芪芍藥桂枝跟苦酒，苦酒就是醋了。也就是說，跟后面的那個桂枝加黃芪湯相比，芪芍桂酒湯通常被拿來處理這個剛得不久的黃汗病，如果是比較久的，那就可能會偏向后面的桂枝加黃芪湯。

    通常得了黃汗，兩個方子里面用其中的一個方子就會蠻有效，所以大家辯證上面也不是那么的用力了。不過芪芍桂酒湯,他的這個黃芪有放到5兩，而桂枝加黃芪湯黃芪只有2兩，所以通常黃芪一下子放那么重，他真的是表虛了，什么汗出被逼進來這種畫面比較會有。有沒有可能芪芍桂酒湯跟桂枝加黃芪湯吃了都沒有效的？有，臨床有。這兩種方都吃了沒有效的，后來是吃什么好的？吃真武湯好的。就是他的問題已經(jīng)是全身性的水毒了，已經(jīng)不是那一層了，即使是發(fā)成黃汗病也是有別的方子。

    那這個芪芍桂酒湯，他的藥效如何作用？我們不如來先看一下他吃后的感覺，他說這些藥，這三味藥把他用一碗的醋、七碗的水一起煮成3碗，然后分3次，一天喝。喝了之后，這個“當心煩，服至六七日乃解”；也就是這個藥喝下去之后這個人會有一種好像什么東西悶亂在胸口的感覺。張仲景的解釋是，如果是心煩不止是苦酒阻，就是他的這個醋的這個力道還沒有走透之前，就會有這個現(xiàn)象。就像班上有一個同學(xué)他跟我說，他的關(guān)節(jié)有點痛痛的，我說你要不要喝喝陽和湯？就是治關(guān)節(jié)的痛還算有效的方。他喝了之后就說：哎呦，喝了陽和湯，我覺得整個頭發(fā)悶、整個人就疲倦的要死要睡覺，然后差不多兩個鐘頭之后才好，然后好了之后就覺得關(guān)節(jié)是有不痛，沒有錯，但是在這個藥性走通之前，人還是會有些怪怪的感覺的。

    這個方子，桂枝芍藥這樣標準的3兩3兩，我們也可以想象，或者有一點點桂枝湯這個從動脈出去靜脈回來這個調(diào)調(diào)，我只敢說或者有一點，不敢講是這樣，因為這是一個沒有甘草的方子，如果是有甘草的方子他的作用點比較穩(wěn)，沒有甘草的方子你只能說他好像在身體什么地方在推動什么。而他在推動的時候，醋這一味藥，他的功能到底在哪里？因為張仲景說是醋行不通才會造成這種悶的感覺?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》里面講醋是什么呀“消臃腫，散水氣，殺邪毒”，基本上就是可以把人的身體里面某一些濕氣，或者是毒，或者是感染類的東西排出掉。

    可是張仲景的用藥法，硬要去跟《神農(nóng)本草經(jīng)》套也不是很好，一般醫(yī)家說醋是散這個心肝脾三家的熱用，就是心肝脾都是血臟，就是血里面悶住的熱?？墒悄銜磫柫?，為什么不用赤小豆？當然是有一點不同了，我們想一想，張仲景另外還有什么方子是以醋為主的？比如說少陰喉嚨爛掉的這個醋煮半夏再加雞蛋白這個方子，你說醋用在那邊是干什么？如果是有膿的話不是用桔梗就可以把膿擠出來了？這個醋在這邊是做什么用的？我想醋在傷科是一個有用的藥物，比如說你有跌打損傷那個烏青腫塊的地方，可以用敷醋的方法來化瘀血的。如果用少陰的喉嚨痛來當做一個參考的點的話，醋就有一點像是，你的血已經(jīng)在發(fā)炎了，這個血再繼續(xù)發(fā)炎就有很多死掉的白血球會形成膿了，所以醋就是，血要變成膿之間的那一段的不干凈的血，那醋對于那個比較有辦法。

     同學(xué)有沒有印象，我們前面這個水病提綱的時候講到這個黃汗病的時候，他又說黃汗病拖久了身體就會開始有膿出來了，長惡瘡或者是化膿，也就是說黃汗病的體質(zhì)，你說那個人的那個耗耗臭臭的味道到底是什么，其實他的這個不通的水跟血，這個糾結(jié)在一起，差不多也要變質(zhì)了，就是在這個要變質(zhì)的轉(zhuǎn)折點上面醋是比較有辦法的?？墒悄阏f比較有辦法果真是非常有辦法嗎？他說：沒有?。【褪鞘紫冗@個服法是要讓我們曉得，這個方你要喝就要排個八九天以上的療程，就是不是一個今天喝立刻就可以好的，他是慢慢的去調(diào)理這個體質(zhì)。通常這個醋的力道還沒有走通的這個現(xiàn)象是在六七天里面發(fā)生，如果超過一個禮拜你還有這種悶啊煩的感覺，眼看是醋推不動，怎么辦呢？

     他就說，“以美酒醯易之”，就是拿真正的酒來代替醋。所以今天這個煮法上來講的話，我們也是可以偷工了，就是在煮這個湯的時候你加一碗醋你就順便加一碗酒一起煮，這樣效果比較好一點。我們今天一般來講的話，就是用了醋用到一個禮拜覺得那個人還是沒有好得很透的話就換成用酒了,這樣子也可以的。

   這樣的一個身體的皮膚底下了有這個水氣悶在那邊，你說是腠理也好，你說是跟血分有點糾纏也好，大概是這樣的一個方子，一個基本的。但是黃汗這種體質(zhì)有沒有可能形成別的癥狀群，我想還是蠻有可能的。所以下面一條他在介紹的就是黃汗這種體質(zhì)可能往哪幾個方向發(fā)展，變成別的病，又或者是黃汗病本身可能有怎樣怎樣的癥狀，讓這個病人覺得如何的不舒服。

黃汗歷節(jié)辯證VS桂枝加黃芪湯主證與推擴（桂林本14-66條）

【14.66】黃汗之為病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，暮常盜汗，此榮氣熱也；若汗出已，反發(fā)熱者，久久身必甲錯；若發(fā)熱不止者，久久必生惡瘡；若身重，汗出已，輒②輕者，久久身必瞤，瞤即胸痛；又從腰以上汗出，以下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇則不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

那這個14-66條呢，就是當你有這些這些癥狀的時候，就可以用桂枝加黃芪湯，一滴黃汗都沒有也沒關(guān)系啊。這個，他首先第一句話是，拿黃汗病跟痛風病作對舉，他就說，如果你是得黃汗病的話，“兩脛自冷”，就是你的兩個小腿是不會發(fā)熱的，他說如果你的小腿會發(fā)熱的話，這個是痛風。那同學(xué)，多多少少知道痛風是什么樣子嘛，對不對，痛風在痛的時候，那個痛的點腫起來的時候摸起來是燙燙的，是不是，所以痛風病它有一個比較像是發(fā)炎的特征。而黃汗病這個人整個人就涼在那里了，那當然你說痛風有沒有不發(fā)熱的，也有了啊，這只是黃汗跟痛風對舉，那實際上也不用如此對舉對不對，因為痛風的人很痛啊，黃汗的沒有那么痛啊。

    這種體質(zhì)的人,桂林本把它解釋成另外一個狀況，宋本的寫法根本是在說另外一種病了，就是“食已汗出，暮常盜汗”，就是有一種患者，他是吃了飯之后，就很容易出一身大汗，然后到了晚上的時候，睡著了之后可能會出一身汗，這樣的問題；我們桂林本寫這個東西叫作“榮氣熱”，就是你營衛(wèi)，這個營分是比較偏熱的。如果他要解釋成榮氣熱的話，就好像是這個人他吃了食物之后，這個食物的營養(yǎng)被收到這個血管脈管里面之后呢，他體質(zhì)上面有一些熱的問題悶在那邊，或者你這樣想，就是當這個人的體質(zhì)是處在一個悶悶的狀態(tài)，他吸收到的營養(yǎng)，好像就不能夠很順暢的運送到該去的地方，所以到的那個能量跟營養(yǎng)就在血管里開始發(fā)熱了，這樣的一個畫面。

    可是這樣的畫面在內(nèi)經(jīng)里面有另外一種說法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里頭有一個在講三焦的問答?；实劬蛦栣簽槭裁匆粋€人會吃完飯就出大汗呢？岐伯怎么回答？他說外傷于風內(nèi)開腠理，其實這個外傷于風也不知道是體質(zhì)是容易受風的體質(zhì)還是怎么樣，總而言之，岐伯的回答說這個人的腠理非常的松，如果一個人是腠理密實的話，這個人吃進去的營養(yǎng)會乖乖的運行在營分里面，不會外散；如果這個人腠理是松的話，這個人收到的營養(yǎng)會分岔掉，那分岔掉之后就變成汗流出來，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的講法。如果以黃帝內(nèi)經(jīng)的講法來說的話，這樣一個吃完飯出汗的現(xiàn)象就不是榮氣熱，而是腠理稀疏，這樣的一個狀況。

    宋本根本不是用榮氣這兩個字，宋本說：“此勞氣也”，就是虛勞之氣，因為是虛勞病的患者，腠理當然也是不行的，吃完飯會出汗，再加上晚上睡覺的時候會盜汗，都是陰虛了，所以這樣的情況也可以說他是虛勞體質(zhì)。如果這個人已經(jīng)變成虛勞體質(zhì)了，說不定他就算有黃汗的癥狀，你還是從虛勞的方子開始開，讓他的三焦跟腠理的力道補強起來之后，再來看要不要治黃汗，就是這個走著走著他比較偏到虛勞去了。

    就下來，他就講黃汗體質(zhì)的人多多少少會有容易出汗的這個現(xiàn)象，而他出汗有哪幾種可能？他說第一個，如果他出了汗之后反而發(fā)熱的,通常出了汗人要比較涼爽一點，可是出了汗這個人還會覺得更熱，或者真的體溫有升高，代表他怎么樣？很血虛嘛！本來就很血虛的人又常常這樣反復(fù)的出汗發(fā)熱，那到最后是不是很容易陰虛又有熱會燒成什么干血癆，所以他就說：“久久身必甲錯”，這個輕的話就是你變成一個皮膚很容易出屑屑的人，那重的話那就是硬皮病都有了，這個就是歸到大黃蟄蟲丸證了。雖然到最后變成大黃蟄蟲丸證，但是之前，他可能要說的是這個人的體質(zhì)，是濕氣不能運行造成的問題。然后他就說“若發(fā)熱不止者，久久必生惡瘡”，如果這個人出了汗發(fā)熱，而這個熱不容易掉下來，身體就一直處在有熱的狀態(tài)。

    如果一個人的體溫一直掉不下來，除了前面桂枝湯證講的營衛(wèi)不調(diào)之外，另外一個就是他身體里面果然是發(fā)炎。這個他一直處在發(fā)炎的狀態(tài)這種調(diào)調(diào)的話，他有可能是在某個地方產(chǎn)生有膿的狀態(tài)，當他的體質(zhì)，這種死水悶在里頭的這種體質(zhì)本來就是容易變成膿的。之前也講過就是張仲景認為的黃汗病，今天的說法就是什么？很容易變成蜂窩組織炎的那種體質(zhì)，就是他一點點什么，不三不四的小傷口，因為他里面堆了太多濕氣了，所以就很容易就惡性感染，變成這樣的狀況。

    然后,他說還有一個狀況是如果這個人身體重，身體重就代表這個人比較陽氣虛了，他的這個能量不夠。而“汗出已輒輕者”，就是他出了汗之后他會覺得身體好像輕一點，可是很快的又重回來，這樣子出汗好一點又重回來，到底是怎么一回事?。课蚁胍驗檫@是一個陽虛體質(zhì)的人，所以身體有的時候還會有這種代償反應(yīng)的一種做法，就是想要把這些悶住的東西用汗推出去，可是他身體沒有足夠的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。出汗又出汗，久了這個人就會變得更虛，就是已經(jīng)是陽虛體質(zhì)的人這樣子會更加陽虛；當他的陽氣更加不夠的時候，相對來講他身體里面這些水毒的量就會增加了，他說“久久身必瞤”，肌肉會有跳動的現(xiàn)象，這個是發(fā)汗，他的出汗沒有辦法把那些死水逼走啊，這水越來越坐大了。他說“瞤極胸痛”，就是胸中大氣也可以說是一個人的陽氣一個匯聚的地方，當你的陽氣越弱的時候而你本身就是有水毒的人，這些水毒會慢慢的好像攻上來，就是把你的胸口的陽氣都包圍住了，這種時候胸中大氣受損。

     我們說胸中大氣是哪里來的？其實，也是從少陽三焦匯聚過來的，這些三焦本來就已經(jīng)不通的人，他光是出汗、光是氣一直在耗散，胸口會一天比一天悶，就是有這樣的現(xiàn)象。這樣的體質(zhì)，這個人如果身體重出汗好一點，體質(zhì)是不太會因為出汗而改善的。

    接下來這個“又從腰以上汗出”下面那一整條文字，就是都可以拿來當桂枝加黃芪湯的辯證點，不一定要看那個汗。我們來看一下，首先這個人他是陽虛，這個陽氣下不來，然后身體下半身就開始濕氣凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下無汗。這個跟水毒濕氣的防己黃芪湯有一些類似。如果你要觀察一個黃汗體質(zhì)的話，在臨床可以稍微注意一下，這個人是不是上半身容易出大汗，可是下半身冷冷的沒有汗的這種人。

    然后“腰髖弛痛”，如果一個人他的體質(zhì)真的是三焦水道悶在里邊不通的話，其實三焦水道不通也就代表這個人的少陽區(qū)塊不通了，這個少陽區(qū)塊不通的時候，厲害一點的，大概這個人會覺得他的胯骨髖關(guān)節(jié)這里會沒有力，很容易酸痛，或者我們說膽經(jīng)上面的這個環(huán)跳穴脹脹的一個現(xiàn)象。

   另外，你說三焦膜網(wǎng)，當一個人皮膚底下的這個油網(wǎng)被濕氣塞住的話，他就會覺得怎么樣？“如有物在皮中狀”，他覺得我好像是皮膚底下什么東西就是悶著悶著，他就覺得不爽快，就是有這種皮膚底下好像什么東西我想拍一拍捶一錘，不是酸痛，而是覺得被悶住那種感覺；當然這個是以主觀的感覺來說的，就是三焦有堆濕氣的人，他會一直想動來動去，然后皮膚底下怪怪的，比如說這個體質(zhì)的人，這個淋巴結(jié)出坨坨是很普通的事情，所以他真的就可以在身上摸到疙瘩的，這也會有的。

    他的這些髖關(guān)節(jié)無力的痛，或者是皮膚底下不爽快，如果很嚴重的話是“劇則不能食，身疼痛煩躁，小便不利”，就是他的這個濕氣悶住的情況如果更加嚴重的話，你想這個人胃口能開嗎？當然胃口不會開。這個濕邪塞在這里、塞在那里，有的人身體就會這里那里開始痛了，這樣的一個狀況，你說這個人會不會煩燥??？當然整個人這種東西好像牽扯了很多不必要的東西，這個人他的身體的反應(yīng)來講的話，會呈現(xiàn)出這種煩躁的心情。而“小便不利”，就是這個人的水，比較不是那么排得順，就是尿尿的時候覺得，好像量有點不太夠，張仲景說這個時候黃汗，桂枝加黃芪湯。

    我們這些癥狀，如果再拿前面的這個芪芍桂酒湯來對比的話，好像芪芍桂酒湯的主證，比較是發(fā)熱、出大汗那樣子，就是芪芍桂酒湯比較是汗出而渴當作是主證。那么桂枝加黃芪湯的主證，反而是身體那種痛、不爽快、髖關(guān)節(jié)的難受，當做是主證，這個桂枝加黃芪湯會不會出汗呢？當然也會了。只是張仲景的文字上比較在強調(diào)，他是出了汗之后也不會好，反而會惡化，這樣的一個現(xiàn)象。前面的芪芍桂酒湯比較直接,就在說這個人流出來的汗把衣服都染黃了，像黃柏汁一樣黃。這里的桂枝加黃芪湯的話，好像講了一串東西都比較是少陽了，三焦膜網(wǎng)之類的毛病，那不說汗，只說小便不利，就是他的這個身體排水的機能沒有很好，所以這一整串文字，不一定是一字不漏的整套癥狀都有，可是其中幾個癥狀有的話，其實就可以考慮這個人算不算是黃汗體質(zhì)？因為桂枝加黃芪湯說來也是很難吃壞的方子嘛，平常吃了當補品都可以的。

    桂枝加黃芪湯在桂林本跟宋本是略有不同了，就是宋本的話，大棗只放12顆，桂林本是寫15顆，桂林本就是直接，每天喝3碗就好了，宋本還要你喝熱稀飯，來用桂枝湯那個發(fā)汗法處理一遍。到底這個方子需不需要如同桂枝湯這樣發(fā)汗？我覺得還好了，就當做調(diào)理體質(zhì)慢慢喝就好。如果大棗放到15枚的話，這個方子大概走的比較偏血分一點點。也有一些版本是桂跟枝芍藥都比標準的桂枝湯要減量，就是桂芍只各用2兩這樣的版本也是有的，無論如何，這個方以力道來講的話還是具有調(diào)和營衛(wèi)的效果，在調(diào)和營衛(wèi)這件事情在張仲景的書里頭等于就是在強化一個人的腠理，黃芪呢，如果是一個長期服用治虛勞的話，張仲景比較是用的少一點，2兩就可以了，所以就這樣子喝，大概沒有什么問題。

    他的這個方劑結(jié)構(gòu)是不是跟黃芪建中湯有些像？那有像，那和黃耆五物湯也只差一味甘草而已了，可是他的主治跟黃芪建中湯非常不一樣，跟黃耆五物湯也非常不一樣，就是這些細節(jié)，很細的用藥加減變化，的確是讓人覺得學(xué)習(xí)起來有點難度。你要說他比較想表現(xiàn)的是什么呢？就是從頭到尾沒有什么講到汗黃不黃的問題，而是在設(shè)法描述一種病機，一種三焦里面被濕氣悶住的病機，這樣的狀況。桂枝加黃芪湯我們今天也不是第一次看了，從前在講黃疸的時候，各種黃病、脈浮的時候就用桂枝加黃芪湯來退這個黃。

    在臨床的話，這種比較偏溶血性黃疸的那種體質(zhì)，桂枝加黃芪湯有掛到，而麻黃連翹赤小豆湯也有掛到，也就是這個濕熱如果真的比較偏到血分，而不是那么的在腠理的話，有的時候你治這個黃汗，也可以跟麻黃連翹赤小豆湯一起用，就是桂枝加黃芪湯跟麻黃連翹赤小豆湯一起用，可能這個濕熱會比較清的干凈一點，當然這個主證是講得有點細細碎碎的了，可能大家讀起來不太好用，因為我們今天比較濕、比較熱，所以臨床上遇得到。

    你如果要講一些推擴用法，就是你知道，同樣一本書大家讀法各自不同，有人就會說：誒，前面講的這個什么汗出發(fā)熱、肌膚甲錯，或者是汗出發(fā)熱、化為癰膿，算不算是桂枝加黃芪湯的主打范圍？其實勉強可以算。因為桂枝加黃芪湯對于瘡癰還算有用。如果是長什么水痘啊之類的病，他要內(nèi)托的話，桂枝加黃芪湯可以用。他前面講吃飽了飯啊出汗，或者是晚上容易盜汗，用桂枝加黃芪湯行不行啊？其實也還可以啊，就是不是完全標準的方子，比如說白天容易一身汗的那種自汗我們是桂枝加附子嘛，晚上盜汗是桂枝加龍牡嘛,可是你說桂枝加黃芪行不行？行，據(jù)說臨床上面治出汗比玉屏風散的效果好，因為他多了一個調(diào)營衛(wèi)的功能。吃飽了飯出汗呢？其實也行啊！也還可以治得到。如果你把這看成一種體質(zhì)的調(diào)調(diào)的話，這個方子倒是蠻好用的。

文源:彩云長在