月經(jīng)少、閉經(jīng) 張良英云南

一、診治特色

月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)是臨床常見(jiàn)病。月經(jīng)過(guò)少以經(jīng)量明顯減少、甚至點(diǎn)滴即凈，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，經(jīng)量亦少為特征，周期則正常；閉經(jīng)為月經(jīng)非生理性停閉6個(gè)月以上或年滿16周歲尚未行經(jīng)，故臨床上診斷并不困難。二者在病情上有輕重之分，但其病因病機(jī)上有許多相似之處。月經(jīng)過(guò)少多為閉經(jīng)的前驅(qū)癥狀，病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致閉經(jīng)。

臨床上一些閉經(jīng)患者經(jīng)治療后，月經(jīng)能周期性來(lái)潮，但仍經(jīng)量澀少，需繼續(xù)治療后才能逐漸恢復(fù)正常，也有的患者月經(jīng)量少與閉經(jīng)交替出現(xiàn)，不可截然分開(kāi)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜結(jié)核、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征、宮腔手術(shù)后宮內(nèi)膜損傷或?qū)m腔手術(shù)后宮頸、宮腔部分粘連等病引起的月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)均可參照本病治療。

張良英教授認(rèn)為，月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng)有虛、實(shí)之分，

虛者因化源不足，月經(jīng)源流衰少，導(dǎo)致血海不盈。

臨床多見(jiàn)的有腎虛和氣血虛弱兩種證型。腎虛多因先天稟賦不足，腎氣未盛，精氣未充，肝血虛少，沖任失于充養(yǎng)，無(wú)以化為經(jīng)血；

或素體陰虛，虛熱內(nèi)生，灼津燥血，水虧精少，沖任干涸乃致經(jīng)閉。

氣血虛弱者多因脾胃虛弱，或飲食勞倦，或憂思過(guò)度，損傷心脾，營(yíng)血不足；

或大病久病，或吐血、下血、墮胎、小產(chǎn)等數(shù)脫于血；或哺乳過(guò)長(zhǎng)過(guò)久，或癆蟲侵及胞宮，以致沖任大虛、血海不充，甚則無(wú)血可下。

實(shí)者多由于瘀血內(nèi)停，痰濕阻滯，經(jīng)脈壅阻，血不暢行，甚則閉經(jīng)。

臨床多見(jiàn)的證型有痰濕阻滯和氣滯血瘀兩種，金元醫(yī)家朱丹溪云：“經(jīng)不行者，非無(wú)血也，為痰礙而不化也?！闭f(shuō)明痰濕阻于胞絡(luò)是導(dǎo)致閉經(jīng)的重要因素之一。痰濕阻滯者因素體多痰濕，或脾陽(yáng)不運(yùn)，濕盛成痰，或素體肥胖，脂、痰、濕邪阻滯沖任，使月事不行。氣滯血瘀者因七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)不達(dá)，氣血瘀滯；或因經(jīng)產(chǎn)之時(shí)，血室正開(kāi)，感受風(fēng)寒之邪，血為寒凝而瘀；或因熱邪煎熬陰血成瘀，沖任瘀阻，胞脈壅塞，經(jīng)水阻隔不行而成。

張良英教授診治月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)強(qiáng)調(diào)因、證、癥結(jié)合，

其特點(diǎn)是重視病因、針對(duì)治療；證因結(jié)合、辨證施治；抓住主癥、對(duì)癥用藥。具體治法介紹如下：

1.重視病因、針對(duì)治療

月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)中的“因”可謂十分復(fù)雜，審其病因，張良英教授主張中西醫(yī)結(jié)合，明確診斷，正確處理及治療。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，張良英教授總結(jié)出了一套針對(duì)病因的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療方法。

（1）子宮發(fā)育不良：

為青春期少女閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少的最主要原因，此乃先天稟賦不足，腎氣未盛，精氣未裕，精血虛少，無(wú)以化為經(jīng)血所致。故治療以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主，方用自擬

驗(yàn)方補(bǔ)腎Ⅰ號(hào)加巴戟、淫羊藿，并可配合服用小劑量雌激素或雌孕激素。

（2）排卵障礙：亦為引起閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少的較常見(jiàn)原因之一，多見(jiàn)于多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征。多因先天腎氣不足或后天耗損腎氣（孕產(chǎn)、房勞、藥物等），導(dǎo)致腎虛進(jìn)而影響沖任之功能；或因內(nèi)有痰濕，阻滯沖任，胞脈壅塞而致閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少。治療或以補(bǔ)腎為法，或燥濕化痰，方用

歸腎丸、六味地黃丸、蒼附導(dǎo)痰丸等，加入肉蓯蓉、淫羊藿以促排卵。

（3）手術(shù)損傷：

人工流產(chǎn)術(shù)，特別是多次人流損傷子宮內(nèi)膜是造成月經(jīng)過(guò)少的最常見(jiàn)因素，學(xué)術(shù)繼承人在跟師期間統(tǒng)計(jì)過(guò)56例月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)患者的病因，因人流造成者24例（42.9%）。手術(shù)多造成腎氣損傷或氣血損耗，故治療以補(bǔ)腎或益氣養(yǎng)血為主，方用

六味地黃丸加肉蓯蓉、當(dāng)歸、黨參、制首烏、制黃精等滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，同時(shí)配合服用少量雌激素，如倍美力、補(bǔ)佳樂(lè)。

（4）宮頸管或?qū)m腔粘連：

宮腔操作手術(shù)、宮頸治療均可造成粘連，表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)量減少伴周期性下腹疼痛，治療采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，

先用擴(kuò)宮術(shù)后放置節(jié)育環(huán)，再配合使用理氣活血中藥，方可選用調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)。

（5）情志刺激：

臨床上可見(jiàn)強(qiáng)烈的精神刺激后引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，如親人病故或意外死亡、家庭糾紛、工作壓力等，主要為七情所傷、情懷不舒、肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，沖任瘀滯，故出現(xiàn)月經(jīng)異常。治療以

疏肝理氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，并配合心理疏導(dǎo)。

（6）下丘腦、垂體、生殖器官病變（結(jié)核、腫瘤等）：必須采用相應(yīng)的西醫(yī)治療方法，有時(shí)中藥療效不明顯。

（7）無(wú)明顯原因：有的閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少無(wú)明顯的原因可查，則以中醫(yī)辨證施治為主。

2.證因結(jié)合、辨證施治

閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少中的“證”即證型，臨床中，張良英教授辨證往往結(jié)合引起閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少的原因，以中藥治療取得較好的療效。臨床上最為常見(jiàn)的證型有腎虛、氣血虛弱、痰濕阻滯及氣滯血瘀四型。

（1）腎虛證：腎與女子的關(guān)系最為密切，腎氣盛則天癸至而促使任脈通、太沖脈盛，則月事以時(shí)下。先天稟賦不足如子宮發(fā)育不良或后天的損傷太過(guò)，如手術(shù)、房勞、藥物、孕育等，均可導(dǎo)致腎虛，故腎虛為閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少中最常見(jiàn)的一個(gè)證型，包括腎氣虛和腎陰虛。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量少，腰酸、頭暈耳鳴、夜尿、面部黃褐斑等，治以補(bǔ)腎、滋腎調(diào)經(jīng)為法。張良英教授常用

補(bǔ)腎Ⅰ號(hào)、六味地黃丸加味。

（2）氣血虛弱證：亦是閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少中較常見(jiàn)的一個(gè)證型。張良英教授指出，女性一生以血為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均離不開(kāi)血，而氣為血帥，氣對(duì)血有統(tǒng)攝作用，氣血調(diào)和則月經(jīng)正常，氣血虛弱則經(jīng)血化源不足。臨床表現(xiàn)為經(jīng)閉或量少，神疲失眠、脫發(fā)頭昏、面色少華等，常見(jiàn)的原因?yàn)槭中g(shù)、生育、過(guò)度勞累及久病、大病后。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法，

方選四物湯、八珍湯、補(bǔ)中益氣湯、人參養(yǎng)榮湯等，常加入制首烏、制黃精。

（3）痰濕阻滯證：此證型見(jiàn)于素體肥胖或月經(jīng)改變后體重明顯增加，形體肥胖的患者。張良英教授認(rèn)為，現(xiàn)代生活水平的提高，脂肪攝入過(guò)多，痰濕這一因素應(yīng)引起重視。根據(jù)我們臨床觀察，無(wú)排卵型閉經(jīng)的患者，除表現(xiàn)為腎虛證候的占一部分外，痰濕型亦為數(shù)不少，此證型治療以燥濕化痰調(diào)經(jīng)為主，方用

蒼附導(dǎo)痰丸加減。

（4）氣滯血瘀證：

臨床表現(xiàn)為月經(jīng)停閉、量少、后期，少腹或乳房脹痛，煩燥易怒、舌暗或夾瘀點(diǎn)、瘀斑等，可見(jiàn)于情志所傷后或經(jīng)期受涼、寒凝血瘀所致，治療以疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)或溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)為法，張良英教授選用

逍遙散、調(diào)經(jīng)I號(hào)（張良英教授驗(yàn)方）、溫經(jīng)湯等。

3.抓住主癥、對(duì)癥用藥

閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少中的“癥”即主癥，指月經(jīng)閉而不行或量少這一主要癥狀，在審因辨證的基礎(chǔ)上，張良英教授還采用對(duì)癥用藥的方法，順應(yīng)月經(jīng)的周期變化，頗具特色。

（1）月經(jīng)過(guò)少的對(duì)癥用藥：

女性經(jīng)期生理上血海由瀉而盈，由盈而溢，由溢而瀉，則為月經(jīng)；無(wú)論何種證型的月經(jīng)過(guò)少，其主癥均為經(jīng)量減少。經(jīng)期經(jīng)血下行，此時(shí)用理氣活血通經(jīng)的中藥，可以調(diào)理沖任氣血，因勢(shì)利導(dǎo)，引血下行，增加經(jīng)量，順應(yīng)血海溢瀉的規(guī)律。

方法為經(jīng)行第一天或經(jīng)前1～2天用

調(diào)經(jīng)I號(hào)治療，平時(shí)則辨證治本調(diào)經(jīng)，或補(bǔ)腎滋腎，或益氣養(yǎng)血、或燥濕化痰等。

（2）閉經(jīng)的對(duì)癥用藥：

月經(jīng)停閉日久，或?yàn)闆_任瘀滯、胞脈阻隔，或?yàn)闆_任不足，血?？仗摚谧C因結(jié)合的基礎(chǔ)上，亦可先以“通經(jīng)”對(duì)癥治療。張良英教授常用的藥物通經(jīng)法有兩種，

一是中藥調(diào)經(jīng)I號(hào)加減應(yīng)用，

二是西藥黃體酮催經(jīng)，使月經(jīng)盡快來(lái)潮后

再以辨證用藥為主，閉經(jīng)的對(duì)癥用藥還可起到治療和診斷雙重作用。

二、醫(yī)論醫(yī)話

張良英教授認(rèn)為引起月經(jīng)過(guò)少和閉經(jīng)的病因十分復(fù)雜，在臨證時(shí)一定要注意以下幾點(diǎn)容易忽視的問(wèn)題：

1.認(rèn)真詢問(wèn)病史

如飲食習(xí)慣方面，是否喜食高熱量及肥膩之品或以素食為主；工作狀態(tài)方面是否壓力過(guò)大；情緒方面要了解患者身邊的各種社會(huì)關(guān)系是否融洽、近期是否遭受較大的思想打擊；藥物方面，近期是否服用避孕藥、減肥藥、抗風(fēng)濕藥等。通過(guò)詢問(wèn)病史可以正確找出病因，針對(duì)治療。

2.注意患者發(fā)育情況

如形體瘦削，乳房發(fā)育差，多考慮腎虛；形體肥碩，毛發(fā)濃密，多考慮痰濕阻絡(luò)。

3.仔細(xì)了解婚育狀況

因?yàn)樵陆?jīng)過(guò)少、閉經(jīng)常常導(dǎo)致不孕，而患者來(lái)診時(shí)往往只敘述月經(jīng)狀況，并未想到不孕與本病有關(guān)。所以張良英教授強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生接診時(shí)一定要仔細(xì)了解婚育狀況，才能掌握患者是否有生育要求，要通過(guò)月經(jīng)不調(diào)的現(xiàn)象進(jìn)一步看出患者最終要解決生育問(wèn)題的本質(zhì)，從而達(dá)到真正治愈疾病的目的。

4.藥食同治

張良英教授認(rèn)為本病除藥物治療外，糾正患者的飲食偏嗜對(duì)于預(yù)防和控制病情也有重要的作用。如：喜素食者，后天化源不足，月經(jīng)源流衰少，血海不盈可導(dǎo)致和加重本病；而喜肥甘厚膩者易生痰濕，痰濕阻絡(luò)，月事不行。故治療之余，還要指導(dǎo)患者正確飲食。

三、方藥解析

補(bǔ)腎Ⅰ號(hào)方由

紫石英、菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、黨參、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、制首烏、女貞子、甘草等藥組成。

方中紫石英溫腎助陽(yáng)為君藥；菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷溫腎壯陽(yáng)，其中菟絲子既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽(yáng)，三藥共為臣藥；黨參、白術(shù)健脾益氣以化血源，熟地黃、當(dāng)歸填精益髓補(bǔ)血，女貞子、制首烏滋補(bǔ)肝腎，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促其腎氣盛、天癸旺，以促進(jìn)子宮發(fā)育，佐以益氣血來(lái)實(shí)經(jīng)源，諸藥合方共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣調(diào)經(jīng)之效。

調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)由

當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、丹參、川牛膝、蘇木、枳殼、甘草等藥組成。

方中當(dāng)歸補(bǔ)血、活血、止痛，為君藥；川芎、赤芍、丹參、桃仁、蘇木活血祛瘀調(diào)經(jīng)為臣藥；川牛膝引血下行，枳殼理氣行滯，以達(dá)到氣行則血行的目的，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，為使藥。全方理氣活血通經(jīng)。

四、醫(yī)案舉隅

邱某，女，27歲，2011年4月2日初診。主訴：月經(jīng)停閉6月。

患者3年前月經(jīng)量逐漸減少，但每月均能來(lái)潮，開(kāi)始并未重視，自行服用一些活血中成藥。4個(gè)月后，月經(jīng)紊亂，2～4月一行，有時(shí)甚至停閉半年之久，經(jīng)用西藥人工周期后月經(jīng)恢復(fù)正常三個(gè)月，之后仍需注射黃體酮方能行經(jīng)。此次閉經(jīng)后在西醫(yī)院已間斷用過(guò)2個(gè)周期黃體酮，現(xiàn)已停藥2周月經(jīng)仍未潮，并伴見(jiàn)形體肥胖。月經(jīng)異常后體重增加10公斤，唇毛變黑，氣短乏力，時(shí)感惡心，胸悶，畏寒，納少便溏，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)。孕3產(chǎn)1，順產(chǎn)1孩，人工流產(chǎn)2次。再婚后未避孕未懷孕1年余。曾檢查性激素：T、E2均高于正常。尿妊娠試驗(yàn)陰性。B超結(jié)果：子宮無(wú)異常；雙側(cè)卵巢多囊樣改變；子宮內(nèi)膜0.8cm。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（痰濕阻滯證）；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治療先以理氣活血通經(jīng)為主，方選調(diào)經(jīng)I號(hào)加味：

當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍12g，桃仁15g，丹參15g，川牛膝15g，蘇木15g，桂枝15g，枳殼10g，陳皮10g，蒼術(shù)15g，法半夏15g，浙貝15g，甘草6g，3劑。上藥頭煎加冷水500ml泡20分鐘，煮沸30分鐘，取汁200ml，2～4煎各加開(kāi)水300ml，煮沸30分鐘，取汁150ml，四煎合勻，分4次溫服，每日服2次，3劑藥6天服完；暫不用黃體酮（因己用過(guò)2次）。囑藥服完復(fù)診。

二診：3劑藥服完，月經(jīng)仍未潮，但胸悶、惡心改善，納食增加，大便成形，舌脈同前。守上方再服3劑。

三診：藥服2劑月經(jīng)來(lái)潮，量少色暗質(zhì)黏，天干凈。癥同前。經(jīng)凈后以健脾燥濕、化痰調(diào)經(jīng)為主，方用蒼附導(dǎo)痰丸加味：蒼術(shù)15g，香附12g，陳皮10g，法半夏12g，茯苓15g，枳殼10g，膽南星10g（開(kāi)水先煎30分鐘），當(dāng)歸15g，黨參15g，神曲15g，淫羊藿15g，生姜3片（自備），甘草6g，4劑。上藥頭煎時(shí)，用開(kāi)水先煎膽南星30分鐘，其余藥加3片生姜，開(kāi)水500ml泡20分鐘，加入煎好的膽南星液中共煮沸30分鐘，取汁200ml；2～4煎各加開(kāi)水300ml，煮沸30分鐘，取汁150ml，四煎合勻，分4次溫服，每日服2次，4劑藥8天服完。囑多運(yùn)動(dòng)，少食高熱量及油膩之品，同時(shí)可增加蔬菜、水果的攝入量。

四診：藥后，患者此次月經(jīng)推后44天來(lái)潮，經(jīng)量中等，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，5天凈?，F(xiàn)月經(jīng)干凈2天。體重減輕2公斤，余癥均減。守三診方再服4劑。因患者再婚要求生育，一直堅(jiān)持中藥治療，月經(jīng)正常半年后懷孕。

按：張良英教授在診治月經(jīng)病時(shí)非常重視抓住患者最本質(zhì)的問(wèn)題來(lái)治病。該患者雖然以閉經(jīng)來(lái)診，但實(shí)際最希望解決的是生育問(wèn)題。張良英教授根據(jù)其病、因、證、癥中醫(yī)診斷為閉經(jīng)（痰濕阻滯證），西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。該病的本質(zhì)是排卵障礙，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕。治療先急則治標(biāo)，以理氣活血通經(jīng)為主，方選調(diào)經(jīng)I號(hào)加味促使月經(jīng)來(lái)潮。之后病證結(jié)合治療，根據(jù)多囊卵巢綜合征的病理是無(wú)排卵，閉經(jīng)的辨證為痰濕阻滯，故選蒼附導(dǎo)痰丸健脾燥濕、化痰調(diào)經(jīng)，方中加入淫羊藿溫腎助陽(yáng)促進(jìn)排卵。用藥后患者經(jīng)調(diào)得子。本例閉經(jīng)的診治過(guò)程，具體體現(xiàn)了張良英教授病、因、證、癥結(jié)合的用藥特點(diǎn)，也是中醫(yī)整體觀及辨證論治思想的充分體現(xiàn)，故取得了顯著療效。