快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，能盡早選擇敏感的抗感染藥物或采取有效、具有針對(duì)性的防控措施，是感染性疾病精準(zhǔn)化防治的核心。宏基因二代測(cè)序作為一種新興的檢測(cè)技術(shù)，能夠不依賴微生物培養(yǎng)而檢出臨床樣本中的所有微生物，該技術(shù)已在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用，并展現(xiàn)了其快速、無(wú)偏倚和高檢出的優(yōu)勢(shì)。

《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)》雜志第27卷第4期特設(shè)立“感染性疾病精準(zhǔn)診治”專題報(bào)道，收錄了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院“感染-感控-微生物”團(tuán)隊(duì)多篇相關(guān)文章，以8篇文章的全篇幅，整體展現(xiàn)了其在疑難復(fù)雜感染的病原診斷、醫(yī)院感染防控中的意義。

SIFIC團(tuán)隊(duì)特此專欄報(bào)道，今天為大家?guī)怼痘谛夭緾T影像學(xué)表現(xiàn)的肺部感染病原體的評(píng)估與甄別》，看中山醫(yī)院感染團(tuán)隊(duì)為我們解讀胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)，希望您能從中獲益。

基于胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)的肺部感染病原體的評(píng)估與甄別

作者：金文婷，馬玉燕，王萌冉，姚雨濛，黃英男，張堯，王青青，李冰，繆青，蘇逸，蔡思詩(shī)，李娜，駱煜，潘玨，胡必杰

單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科

【摘要】 

肺部感染是造成死亡人數(shù)最多的感染性疾病，早期快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷、精準(zhǔn)治療是改善肺部感染預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵。有些病原體引起的肺部感染病灶，可在胸部CT表現(xiàn)出一定的特征。因此，根據(jù)病灶形態(tài)、大小、數(shù)量、變化速度，臨床可評(píng)估和甄別引起肺部感染可能的病原體。本文就肺部感染相關(guān)胸部CT常見和重要的影像學(xué)特征進(jìn)行述評(píng)，旨在提升臨床醫(yī)生對(duì)評(píng)估肺部感染病原體、合理使用抗菌藥物及改善肺部感染預(yù)后的能力。

【關(guān)鍵詞】肺部感染；胸部CT；病原體；影像特征

肺部感染是造成死亡人數(shù)最多的感染性疾病，其病原體種類繁多而復(fù)雜。2016年，在全球范圍內(nèi)各年齡人群中，肺部感染導(dǎo)致了超過230萬(wàn)例患者死亡，其中包括652 572例5歲以下兒童及1 080 958例70歲以上的老年人，是重大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。早期快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，及時(shí)目標(biāo)性抗感染治療，是改善肺部感染預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。但因下呼吸道標(biāo)本采集困難，常規(guī)涂片、培養(yǎng)等敏感性低，分枝桿菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)等因素，常導(dǎo)致臨床治療方案缺乏病原學(xué)診斷或線索。尤其是重癥感染和特殊病原體引起的感染，因不能明確或推測(cè)可能的病原體，無(wú)法早期、精準(zhǔn)選擇抗感染藥物，治療失敗率較高。

胸部CT分辨率高,可展示肺部解剖結(jié)構(gòu)和病灶的細(xì)微變化。有研究顯示不少特定病原體引 起的肺部感染病灶，在胸部CT影像學(xué)的表現(xiàn)具有一定特征性，包括病灶形態(tài)、部位、數(shù)量、大小、變化速度及對(duì)治療的反應(yīng)，借此可以推測(cè)可能的病原體。而如何提高肺部感染病原體診斷的準(zhǔn)確性，有賴于對(duì)特定病原體胸部CT影像特征的分析。本文介紹肺部感染相關(guān)胸部CT常見和重要的影像學(xué)特征，旨在提升我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)評(píng)估肺部感染病原 體、合理使用抗菌藥物和改善肺部感染預(yù)后的重視度和能力。

1、滲出和實(shí)變?yōu)橹鞑≡?/strong>

圖2 滲出和實(shí)變表現(xiàn)的肺部非感染病灶胸部CT影像

圖3 磨玻璃影表現(xiàn)的肺部感染病灶胸部CT影像

需注意鑒別非感染性肺病引起的GGO，如過敏性肺炎、肺水腫、肺出血、PAP、脫屑型間質(zhì)性肺炎、亞急性彌漫性肺泡損傷、細(xì)支氣管肺泡癌、機(jī)化性肺炎和結(jié)節(jié)病等。若局灶性GGO由炎癥導(dǎo)致，一般可在3個(gè)月內(nèi)消失;若持續(xù)存在且進(jìn)展緩慢并出現(xiàn)空洞，則應(yīng)考慮細(xì)支氣管肺泡癌可能。

3、結(jié)節(jié)性病灶

肺結(jié)節(jié)指直徑小于3cm、邊界清晰的圓形病灶。根據(jù)結(jié)節(jié)密度不同，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、非實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)(groundglassnodule，GGN)。結(jié)節(jié)病灶在臨床非常常見，且經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)。臨床可通過結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、密度、變化速度、有無(wú)鈣化，判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。在感染性疾病中，肺結(jié)節(jié)最常見于分枝桿菌(圖4A)和真菌引起的肉芽腫性病變。血行播散如膿毒性菌栓、部分病毒如水痘帶狀皰疹病毒(圖4B)可引起多發(fā)結(jié)節(jié)，其他包括膿毒癥結(jié)節(jié)、肺膿腫、球形肺炎等。隱球菌結(jié)節(jié)好發(fā)于雙下肺外側(cè)帶貼近胸膜處，邊緣可出現(xiàn)毛刺、分葉或合并暈征，常為多發(fā)結(jié)節(jié)(圖4C)。球孢子菌感染是北美的地方性真菌病，約30%呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣病灶，多為單發(fā)，直徑2～4cm，部分有空洞(圖4D)。

圖4 結(jié)節(jié)、團(tuán)塊病灶表現(xiàn)的肺部感染病灶胸部CT影像

在非感染性疾病中，單發(fā)結(jié)節(jié)需考慮肺惡性腫瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管畸形、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等，多發(fā)結(jié)節(jié)則需考慮韋格納肉芽腫、ANCA相關(guān)性血管炎、脂質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤(圖5)等。

圖5 結(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)的肺部非感染病灶胸部CT影像

4、空洞性病灶

肺空洞指肺實(shí)變或腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)充滿氣體的部分，由各種原因引起肺實(shí)質(zhì)壞死、液化并隨支氣管排出并吸入氣體形成。根據(jù)形態(tài)和數(shù)量，可分為偏心和中心性空洞、厚壁和薄壁空洞、單發(fā)和多發(fā)空洞。引起肺空洞的病因，包括感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病和血管性疾病等。

圖6 空洞病灶表現(xiàn)的肺部感染病灶胸部CT影像

A：金黃色葡萄球菌肺炎，患者，73歲，女性，外傷后左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛數(shù)月，發(fā)熱、咳嗽12d，胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞病灶；B：非結(jié)核分枝桿菌肺病(堪薩斯分枝桿菌)，患者，43歲，女性，反復(fù)咳嗽、咳痰6個(gè)月，胸部CT示雙上肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，右上肺薄壁空洞；C：非結(jié)核分枝桿菌肺病(膿腫分枝桿菌)，患者，63歲，男性，反復(fù)咯血10年余，加重10d，胸部CT示支氣管擴(kuò)張，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞病灶；D：慢性纖維性肺曲霉病，患者，63歲，男性，有COPD史，發(fā)熱伴咳嗽、咳黃痰3個(gè)月，半乳甘露聚糖試驗(yàn)0.57以g/mL，胸部CT示雙肺多發(fā)囊泡狀透亮影

A：血行播散性肺結(jié)核，患者，28歲，男性，發(fā)熱1個(gè)月，胸部CT示雙肺粟粒樣改變；B：肺淋巴瘤，患者，59歲，男性，反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月余，胸部CT示兩肺見斑片狀及大片狀模糊陰影，邊界不清；C：結(jié)節(jié)病，患者，44歲，男性，乏力3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大3個(gè)月，胸部CT示右肺及左肺上葉近肺門處見粟粒樣斑片模糊影，小葉間隔稍增厚，兩側(cè)肺門處軟組織影增多，伴雙側(cè)頸根部、縱隔、心膈角多發(fā)淋巴結(jié)腫大；D：彌漫性泛細(xì)支氣管炎，患者，15歲，男性，有慢性鼻竇炎病史，反復(fù)間斷發(fā)熱伴黃膿痰2年余，胸部CT示右肺中葉、下葉及左肺成片微小結(jié)節(jié)灶

6、與肺部感染相關(guān)的胸部CT相關(guān)征象

6.1暈輪征 暈輪征指肺實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊周圍有環(huán)形磨玻璃影，在組織病理學(xué)中，中央的實(shí)性結(jié)節(jié)可能代表了肺梗死的病灶，周圍的磨玻璃影表示存在肺泡內(nèi)出血。典型的暈輪征最常見于具有血管侵襲性真菌感染患者的胸部CT，如侵襲性肺曲霉病、肺毛霉病，且暈輪征通常出現(xiàn)于感染后的早期，會(huì)隨著疾病的進(jìn)展而消失。除感染性疾病外，暈輪征還可見于部分免疫功能正常的原位肺腺癌、肉芽腫性血管炎、肺淀粉樣變及出血性轉(zhuǎn)移性肺腫瘤等患者的胸部CT。

6.2反暈輪征 反暈輪征指病灶中心為磨玻璃影，周圍圍繞新月形或環(huán)形實(shí)變，部分病灶在中心磨玻璃影內(nèi)存在不規(guī)則、相互交叉的線狀影，形似鳥巢，因此又稱為“鳥巢征'。反暈輪征常見于隱源性機(jī)化性肺炎(圖8B)，但侵襲性真菌感染、耶氏肺孢子菌肺炎、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病、脂質(zhì)性肺炎等疾病的胸部CT也可出現(xiàn)反暈輪征。

6.3空氣新月征 空氣新月征指實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊與周圍腔壁之間由聚集成新月形或半環(huán)形的空氣相隔開的現(xiàn)象。該征象通常與侵襲性曲霉菌病相關(guān)，一般見于感染后的恢復(fù)階段，提示患者預(yù)后良好。另外，空氣新月征也可見于部分肺結(jié)核、肺膿腫及肺腫瘤等患者的胸部CT。

6.4Ｍonod征 Ｍonod征又稱為真菌球征，與空氣新月征不同，多見于有囊性纖維化或慢性空洞性肺部疾病(如肺結(jié)核、肺曲霉病等)的免疫功能正常的患者預(yù)先存在的肺部空洞中(圖8B)。由于真菌球受到重力的影響，真菌球會(huì)隨體位改變而變化。格納肉芽腫。

6.5樹芽征 樹芽征指病變累及細(xì)支氣管以下的小氣道，CT表現(xiàn)為直徑2～4mm的小葉中心結(jié)節(jié)和與之相連的線狀分枝影，形如樹芽而得名。臨床上常見于沿支氣管分布的炎癥或細(xì)支氣管炎，炎癥或細(xì)支氣管感染的支氣管內(nèi)擴(kuò)散的絕大多數(shù)病例中均可見，也可見于肺結(jié)核、NTＭ、病毒感染、吸人性肺炎等疾病的胸部CT。

6.6麥圈征(開放支氣管征) 麥圈征是中心透明的肺結(jié)節(jié)，類似于谷物早餐'麥圈'。由于氣道周圍腫瘤性或非腫瘤細(xì)胞的增殖，常見于肺腺癌(圖8C)和肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多，偶見于真菌感染、淋巴瘤、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和肉芽腫性多血管炎。

6.7指套征 指套征指擴(kuò)張的支氣管低密度黏液栓形成，呈管狀、樹枝狀或卵圓形，常見于變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA，圖8D)、囊性纖維化、支氣管閉鎖等。

6.8蜂窩肺 肺氣腫患者出現(xiàn)肺炎時(shí)，因肺炎致低密度區(qū)所致實(shí)變，看上去似乎有多個(gè)腔，這種外觀也被稱為'瑞士奶酪狀'。如果以低密度區(qū)域?yàn)橹?，則像蜂窩樣，通常吸收相對(duì)緩慢。假空洞和假蜂窩肺需與真空洞、真蜂窩肺相鑒別。

6.10銀河征 銀河征也叫銀河結(jié)節(jié)，多見于良性病變，用于描述結(jié)節(jié)病中的肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，周圍有許多小間質(zhì)結(jié)節(jié)，類似銀河系。胸部CT示無(wú)數(shù)小結(jié)節(jié)圍著大結(jié)節(jié)邊緣，也可見于活動(dòng)性結(jié)核。凍肉征凍肉征是肺內(nèi)病變多種密度影混合存在，由高密度氣腔實(shí)變、略高密度磨玻璃樣致密影、低密度馬賽克區(qū)及介人其間正常的肺組成，胸部CT上形式凍肉樣。此征象常被認(rèn)為是亞急性超敏性肺炎的特異性征象，但也可見于其他疾病，如結(jié)節(jié)病、呼吸性細(xì)支氣管炎、支原體肺炎。