本文原載于《中華放射學(xué)雜志》2015第3期

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）是指除了結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，廣泛存在于水和土壤之中。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)154種NTM，但僅少部分可以致病，肺部為NTM 最常累及的器官[1]，其影像表現(xiàn)和臨床癥狀與肺結(jié)核不易鑒別。近年來，NTM在全球的患病率呈快速增長趨勢[2-3]，東亞地區(qū)呼吸道NTM 感染中鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體（mycobacteriumavium-intracellarecomplex,MAC）和快速生長分枝桿菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）為最多見的菌種[3]，胸部平片及CT檢查在NTM診斷中起著非常重要的作用。筆者對免疫力正常人群的常見NTM肺部感染的影像表現(xiàn)進行總結(jié)，以期有助于影像醫(yī)師對NTM肺感染影像的認(rèn)識，提高鑒別診斷能力。

一、MAC肺感染的影像表現(xiàn)

從流行病學(xué)資料來看[2-3]，在大多數(shù)國家和地區(qū)MAC均為最多見致病性NTM菌種，屬于慢性生長型NTM菌種之一。有關(guān)MAC肺部感染的影像研究比較早，對該病的臨床特點及影像表現(xiàn)的認(rèn)識也相對全面。

1. 空洞型：是比較早期被認(rèn)識的MAC感染類型，指主要病變位于肺上葉，表現(xiàn)為伴有肺浸潤、結(jié)節(jié)或纖維病灶的空洞病變，又被稱為“上葉空洞型”。好發(fā)于男性伴有其他肺基礎(chǔ)疾病的人群，尤其是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases,COPD），其胸部X線和CT表現(xiàn)均與繼發(fā)性肺結(jié)核不易鑒別。早期有關(guān)MAC肺部感染的影像研究以胸部平片為主，稱之為經(jīng)典或典型的影像表現(xiàn)型[4-5]。MAC肺感染的空洞型表現(xiàn)為肺尖部的纖維空洞，有時為巨大空洞，在未經(jīng)治療時進展比較快，1～2年可進展為廣泛肺結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致呼吸衰竭[6]。

Kim等[7]通過對一組伴有空洞的MAC感染患者的薄層CT研究，提出了MAC空洞形成的假設(shè)，即MAC肺感染空洞是由支氣管壁及周圍炎癥形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排除后形成。但該組病例與既往文獻所述的“上葉空洞型”NTM感染的概念有所不同，Kim等[7]研究中沒有描述空洞的部位，且所有患者都有支氣管擴張表現(xiàn)，同時71%伴有邊界清楚的小結(jié)節(jié)和樹芽征。Okumura等[8]把這部分影像表現(xiàn)的患者劃分為結(jié)節(jié)支氣管擴張型，因此，我們認(rèn)為Kim等[7]的空洞形成理論或許解釋了結(jié)節(jié)支氣管擴張型MAC感染中空洞形成的過程，而并非真正意義上的上葉空洞型病變。遺憾的是，在后期的CT研究中沒有更多的探討?？斩葱驮?/span>MAC感染中非常常見，在相關(guān)研究中空洞型的患病率有較大差別，為44%～88%[6]。大部分早期影像研究中以胸部平片為主，對結(jié)節(jié)支氣管擴張型的影像認(rèn)識不足導(dǎo)致了數(shù)據(jù)上的偏倚，也與不同學(xué)者對空洞型病變的界定不一致有關(guān)。國內(nèi)研究受到實驗室技術(shù)制約，大部分NTM研究的文章沒有按菌種分型進行分析[9-10]，因不同菌種的NTM肺感染空洞發(fā)生率有很大差別，很難通過沒有分型研究的文章獲取不同菌種肺部感染的相關(guān)數(shù)據(jù)。近年來，陸續(xù)有少數(shù)按菌種分型進行研究的臨床文章，段鴻飛等[11]的研究報告中，上葉空洞型MAC感染約占72.2%（13/18）。

2. 結(jié)節(jié)支氣管擴張型：影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的小葉中心性結(jié)節(jié)，伴有支氣管擴張和引流的小支氣管管壁增厚，右中葉和（或）左舌段病變多較重，好發(fā)于白人中老年女性，對該影像類型的認(rèn)識晚于上葉空洞型，曾被稱為不典型或非特異性表現(xiàn)型[4-6,8]。Prince等[12]于1989年首先報道了21例沒有肺基礎(chǔ)疾病，以老年女性患者為主的MAC感染，影像以緩慢進展的局限或廣泛分布的結(jié)節(jié)陰影為主，該組患者僅有5例有空洞，與傳統(tǒng)概念中MAC感染的影像和臨床特點有很大不同，引起人們的關(guān)注。此后，Reich和Johnson[13]報道了6例MAC肺部感染，該組患者具備以下相似的臨床和胸部平片表現(xiàn)：（1）全部為老年女性患者；（2）肺部沒有易感性基礎(chǔ)疾病存在；（3）最初累及左舌段或右中葉，作者把具有以上臨床和影像特點的MAC 感染稱為“LadyWindermere 綜合征”，即“溫夫人綜合征”。此后，隨著CT研究的逐步增加，一致認(rèn)為以老年女性為主，無惡性腫瘤或免疫力低下等基礎(chǔ)疾病，胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)（樹芽征）伴支氣管擴張，是MAC感染的一種重要影像類型[14-15]，即結(jié)節(jié)支氣管擴張型。

Koh等[16]觀察了105例薄層CT檢查表現(xiàn)為雙肺廣泛支氣管擴張和支氣管炎的患者，其中NTM 感染36 例，包括MAC感染18例（50%）、膿腫分枝桿菌14例（39%）、堪薩斯分枝桿菌1例（3%）、偶發(fā)分枝桿菌1例、菌種不明2例。研究提示薄層CT表現(xiàn)為雙肺細(xì)支氣管炎和支氣管擴張的患者中約1/3為NTM肺感染，病變累計5個肺葉以上，尤其伴有小葉實變或空洞者高度提示NTM感染，因此，對于有以上CT特點的患者需要進行NTM相關(guān)檢查。該研究還顯示結(jié)節(jié)支氣管擴張型NTM感染可見于多種菌種感染，而MAC和膿腫分枝桿菌為最常見的兩種菌種。因為HRCT在MAC肺感染中對肺小結(jié)節(jié)和細(xì)支氣管擴張的顯示有著明顯優(yōu)勢，而且支氣管擴張及細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)對結(jié)節(jié)支氣管擴張型MAC 感染有著高度提示作用[13-16]，在2007 年美國胸科學(xué)會和美國感染性疾病學(xué)會（ATS/IDSA）發(fā)布的NTM診斷、治療和預(yù)防指南中指出對沒有空洞表現(xiàn)的NTM感染需要進行HRCT檢查[6]。

Okumura等[8]通過對病變進展過程的觀察認(rèn)為，空洞型和結(jié)節(jié)支氣管擴張型的肺部影像表現(xiàn)并非疾病進展中的不同階段，即兩者不會隨時間而相互轉(zhuǎn)換，認(rèn)為不同類型的產(chǎn)生可能取決于某些先天因素，如患者的免疫狀態(tài)等。既往大多數(shù)研究提示兩種不同表現(xiàn)類型的好發(fā)人群不同，如上葉空洞型好發(fā)于有吸煙史的老年男性，多伴有肺基礎(chǔ)疾病，如COPD等[4-6]；結(jié)節(jié)支氣管擴張型好發(fā)于老年女性，無吸煙史和慢性阻塞性肺疾病，這種現(xiàn)象也支持兩種不同類型的發(fā)生或許與患者先天因素有關(guān)的觀點。

3. 其他影像表現(xiàn)：（1）“熱水浴肺”（hot tub lung），即是由于吸入了被MAC污染的熱水蒸氣而引起的一種急性肺部病變[17-19]。Kahana等[17]于1997年首先進行個案報道。有關(guān)“熱水浴肺”的研究顯示其影像特點、病理表現(xiàn)均符合過敏性肺炎的改變，而并非真正的肺部MAC感染，因此又稱為“過敏性肺炎型”NTM感染，反復(fù)接觸熱水盆浴是這一類患者的共同特點?！盁崴》巍睂儆谏僖姴±?，個案報道較多，Hanak等[18]的研究樣本相對較大（21例患者），且觀察比較全面，包括了臨床、實驗室檢查、影像、病理和治療預(yù)后的資料，其中20例患者進行胸部HRCT檢查，所有病例均表現(xiàn)為彌漫小葉中心性微結(jié)節(jié)和（或）磨玻璃影；18例進行了肺活檢，病理為細(xì)支氣管中心非壞死性肉芽腫性炎；13例患者接受地塞米松治療，1例抗分枝桿菌治療，2例同時接受兩種治療，5例未接受任何治療，作者認(rèn)為此類患者給予地塞米松治療并避免暴露于過敏原是比較有效的治療方法，而抗分枝桿菌感染必要性不大，該研究從多方面證明此類患者是由MAC病原引起的過敏性肺炎，而不是MAC肺部感染。

Hartman等[19]則重點觀察了12例患者的CT表現(xiàn)，有斑片磨玻璃影、小葉中心性結(jié)節(jié)和呼吸相的空氣潴留，與過敏性肺炎的影像表現(xiàn)相似，因此認(rèn)為臨床上CT表現(xiàn)為“過敏性肺炎”樣改變的患者，也需要考慮“熱水浴肺”的可能。（2）“孤立結(jié)節(jié)型”：屬于少見MAC肺感染類型，目前尚未見到大樣本病例研究。

二、RGM肺部感染的CT表現(xiàn)

RGM是指在固體培養(yǎng)基中7 d內(nèi)能長出菌落的分枝桿菌，主要有膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等[1]。其中，在大多數(shù)地區(qū)，膿腫分枝桿菌都是RGM菌肺部感染中最常見的菌種，其次為偶發(fā)分枝桿菌，其他菌種肺部感染的影像研究非常少見。Griffith等[20]報道了154例RGM肺感染患者，膿腫分枝桿菌占82%，作者認(rèn)為RGM肺部感染好發(fā)于白人60歲以上女性非吸煙者，病變多發(fā)生于肺上葉（88%），77%的患者可進展為雙肺多發(fā)，空洞僅見于16%的患者，合并特異性肺基礎(chǔ)疾病不多見，但18%的患者有分枝桿菌治療史。Yano等[21]的研究包括44例確診的RGM肺部感染的患者，膿腫分枝桿菌為65.9%，偶發(fā)分枝桿菌為20.5%，膿腫分枝桿菌多見于老年女性不吸煙者，與之前的研究一致；該研究中RGM肺部感染的CT表現(xiàn)包括纖維空洞型（18.2%）、結(jié)節(jié)支氣管擴張型（43.2%）、不易分類型（38.6%），在29例膿腫分枝桿菌中結(jié)節(jié)支氣管擴張型、纖維空洞型和無法分類型，分別為55.2%、10.3%和34.5%；而偶發(fā)分枝桿菌這3種表現(xiàn)的比例分別為33.3%、55.6%、11.1%，在偶發(fā)分枝桿菌中上葉空洞表現(xiàn)明顯多于其他類型表現(xiàn)，兩種菌種肺部感染中不同影像類型的發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。膿腫分枝桿菌的影像研究不多，在已有的多數(shù)影像研究中分為結(jié)節(jié)支氣管擴張型、纖維空洞型和不易分類型3 種影像類型[22-24]，不易分類型是指上葉空洞及結(jié)節(jié)支氣管擴張見于同一個患者，并且CT影像表現(xiàn)以肺實變?yōu)橹?，因此，有時很難根據(jù)以上兩種亞型的標(biāo)準(zhǔn)將患者分類時引入的類型[25]。纖維空洞型在不同的研究中所占比例略有不同[25-28]，或許和研究的樣本大小不同有關(guān)。膿腫分枝桿菌的CT表現(xiàn)以結(jié)節(jié)支氣管擴張型最為多見，表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的小結(jié)節(jié)影和柱狀支氣管擴張，肺內(nèi)結(jié)節(jié)以小葉中心性和<1 cm 的結(jié)節(jié)為主，可合并實變、肺體積縮小、胸膜增厚等[22-25]；結(jié)節(jié)支氣管擴張型最常見的雙肺小結(jié)節(jié)、柱狀支氣管擴張和小葉中心分支結(jié)節(jié)影對應(yīng)的組織病理學(xué)改變?yōu)榧?xì)支氣管擴張和支氣管及其周圍炎癥，伴或不伴有肉芽腫[27]。

Kwon等[25]對51例MAC和36例膿腫分枝桿菌肺病患者的CT表現(xiàn)進行對比研究，兩組CT征象有很大程度的重疊，如小結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管擴張、實變空洞兩組差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是肺葉體積縮小、結(jié)節(jié)、肺實變和薄壁空洞在MAC感染比膿腫分枝桿菌感染更常見。Griffith等[20]的研究中將近15%的膿腫分枝桿菌患者痰培養(yǎng)中合并MAC，提示二者有一定相關(guān)性。盡管兩種NTM感染有很多相似之處，但結(jié)節(jié)支氣管擴張型MAC感染有明顯右肺中葉和左舌段好發(fā)特點，即使病變進展為雙肺廣泛分布時，中葉及舌段病變多較其他肺葉嚴(yán)重，這個特點在膿腫分枝桿菌報道中沒有見到，或許有助于二者鑒別，尚有待于進一步觀察。孤立結(jié)節(jié)型的膿腫分枝桿菌肺感染偶有報道，2006年Kwon等[25]首次報告1例51歲女性非吸煙患者，CT表現(xiàn)為左上葉尖后段孤立軟組織結(jié)節(jié)灶，直徑約17 mm，抗酸桿菌陽性，脫氧葡萄套（FDG）-PET呈高攝取，經(jīng)胸腔鏡活檢，病例顯示為肉芽腫性炎伴干酪壞死，后經(jīng)實驗室確診為膿腫分枝桿菌感染。作者認(rèn)為肺孤立結(jié)節(jié)型NTM 感染多見于MAC感染，也可見于膿腫分枝桿菌感染和其他NTM感染。偶發(fā)分枝桿菌屬于常見RGM肺感染的菌種之一，但由于偶發(fā)分枝桿菌致病力低，呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性患者中大多數(shù)為呼吸道定植或一過性感染，很少引起進展性肺部疾病[26]，因此相關(guān)影像研究很少。

三、與肺結(jié)核的CT對比研究

活動性肺結(jié)核常見CT表現(xiàn)包括邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)及分支影（樹芽征）、邊緣模糊的腺泡結(jié)節(jié)、實變、厚壁空洞及支氣管壁增厚，而實變、結(jié)節(jié)、空洞和病變累及范圍與痰菌陽性程度有很大相關(guān)性[27]。以上表現(xiàn)與筆者所述NTM的影像表現(xiàn)有很多類似，但繼發(fā)性肺結(jié)核有著一定好發(fā)部位，Nakanishi等[28]的研究認(rèn)為，大結(jié)節(jié)（8～20 mm）、樹芽征、小葉實變和主要病變位于S1、S2和S6肺段是肺結(jié)核鑒別診斷的重要參考指標(biāo)。一些對照研究顯示[9-10]，NTM肺病感染較繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺分布更為廣泛、多累及中葉和舌段、支氣管擴張和薄壁空洞更為多見，因研究中作者沒有對NTM感染進行影像分類，以上鑒別點主要是指結(jié)節(jié)支氣管擴張型肺感染的特點?？斩葱停ɑ蛏先~空洞型）NTM肺感染因為具有上葉好發(fā)的特點，應(yīng)作為重點與肺結(jié)核影像進行對照研究，遺憾的是近些年進行影像分型以后的對照研究非常少見。

NTM不僅影像表現(xiàn)、臨床癥狀和痰涂片檢查與肺結(jié)核類似，多數(shù)NTM對一線抗結(jié)核藥物耐藥，因而常常誤診為耐藥肺結(jié)核，近期Kahkouee等[29]的研究對43例多耐藥肺結(jié)核（multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB）和23例NTM肺感染患者的CT及臨床資料進行對照研究，認(rèn)為臨床上抗結(jié)核治療史、肺內(nèi)慢性感染病變（如鈣化、肺實質(zhì)纖維破壞、肺體積縮小和胸膜增厚）、實變伴厚壁空洞、淋巴結(jié)鈣化等提示MDR-TB診斷；而薄壁空洞伴同肺葉肺段衛(wèi)星病灶多提示NTM感染；兩組支氣管擴張發(fā)生率相似，但MDR-TB組支氣管擴張多見于肺上葉，NTM組多見于右肺中葉和左舌段。

綜上所述，常見呼吸道感染的菌種包括MAC和膿腫分枝桿菌，MAC影像表現(xiàn)分為4種類型，包括上葉空洞型、結(jié)節(jié)支氣管擴張型、“熱水浴肺”（過敏性肺炎型）、孤立結(jié)節(jié)型。上葉空洞型和結(jié)節(jié)支氣管擴張型為常見影像表現(xiàn)，上葉空洞型與繼發(fā)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)不易鑒別?！盁崴》巍焙凸铝⒔Y(jié)節(jié)型比較少見，前者影像上與過敏性肺炎不易區(qū)別，有長期接觸熱水環(huán)境史有助于該病診斷，后者影像上與肺結(jié)核瘤不易區(qū)別。除“熱水浴型”僅見于MAC感染外，其他影像類型在膿腫分枝桿菌肺部感染中均可見到，其影像表現(xiàn)以結(jié)節(jié)支氣管擴張型為主。在結(jié)節(jié)支氣管擴張型中，MAC肺部感染好發(fā)于右中葉和左舌段，對兩種菌種感染的鑒別有一定幫助，但不同菌種NTM感染需要依靠病原學(xué)檢查。

參考文獻（略）

（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：張琳琳）