靜脈溶栓是應用最廣泛有效的急性腦梗死（AIS）治療方法，但時間窗僅為4.5小時，因此接診適應癥患者醫(yī)生應盡快啟動溶栓。但短時間做出的決定必然容易出錯，因此偶有假卒中（Stroke mimic）被錯誤溶栓。今天分享一個伴AIS癥狀的疾病病例，該病是溶栓禁忌，如果誤診為單純AIS予溶栓治療后果不堪設(shè)想。看病例！
女,67歲，高血壓病十余年，因“一過性意識障礙2小時”入院。病史：患者打麻將時突發(fā)意識不清，面色蒼白大汗，半小時后神志轉(zhuǎn)清。門診查頭CT后入院。體格檢查：BP:114/72mmHg。精神萎靡，懶言，問答準確。顱神經(jīng)無異常，四肢肌力5-級。雙巴氏征陰性。實驗室檢查：無異常。病情演變：入院次日晨起(7時）發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢癱，述晨3時因右臂酸痛醒來，但癥狀自行緩解再次入睡。查體：BP：105/55mmHg（左側(cè)），90/50mmHg（右側(cè)）P：68次/分神清，周身濕冷，語言含糊不清，左側(cè)肢體肌力0級，右5級，左巴氏征（+）。患者有AIS危險因素：老年，高血壓?。患毙云鸩?，短暫性意識喪失（T-LOC）后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，似乎符合AIS診斷，癥狀出現(xiàn)4小時，能溶栓嗎？所幸我們的美女醫(yī)生接診時發(fā)現(xiàn)該患血壓明顯低于平時（后雙側(cè)血壓不對稱），結(jié)合心電圖和臨床表現(xiàn)劉醫(yī)生認定該患的T-LOC為心源性暈厥，雖無胸痛，診斷仍鎖定主動脈夾層。急診胸部CT證實猜測，遂轉(zhuǎn)科，但因拒絕手術(shù)15小時后病故。
主動脈夾層患者接受溶栓治療死亡率極高，因此國內(nèi)外AIS早期管理指南均將該病列為溶栓禁忌，多數(shù)溶栓禁忌癥僅需詢問既往史就能獲得，而主動脈夾層不同，需要首診醫(yī)生詳細詢問現(xiàn)病史并仔細查體及時完善合理檢查才能確診。 先看一下今年3月同濟醫(yī)院神經(jīng)科Neurology的病例報道：Acute ischemic stroke due to painless long-segmental aortic dissection（https://n./content/92/10/484）,患者是無痛性長節(jié)段主動脈夾層所致AIS，由于基層醫(yī)院誤認為是單純的腦卒中故轉(zhuǎn)到同濟醫(yī)院取栓，入院后進行的DSA確定了病因，國內(nèi)知名神經(jīng)內(nèi)科公眾號《神經(jīng)科病例采擷英拾粹》也轉(zhuǎn)發(fā)了該病例Neurology病例：無痛性長節(jié)段主動脈夾層所致急性缺血性卒中。該患得到了確診，急診手術(shù)挽救了生命，文章發(fā)到了Neurology上,似乎很完美。而鄭州中心醫(yī)院卒中中心公眾號也撰文點評了該病例，不過這次是作為反面教材 。文中說如果依該院的溶栓流程第一時間應該完善胸部CT，那么就沒有后面的周折了，看文章：卒中樣起病的主動脈夾層。對，急診胸部CT檢查是最好最快的確診手段！當然鄭州中心醫(yī)院所有溶栓患者常規(guī)胸部CT檢查也是因為曾經(jīng)有過這樣的經(jīng)歷才在溶栓流程中增加了這一環(huán)節(jié)，所謂吃一塹長一智。寫此文再次提醒大家重視這一可怕疾?。?/span> 最后我們一起復習一下如何快速識別伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的主動脈夾層200年前喬治二世因主動脈夾層所致心臟填塞去世后，其私人醫(yī)生Nicholls (1761) 記錄了驗尸結(jié)果，那時起人們開始認識主動脈夾層。德國最偉大的物理學家愛因斯坦因腹痛就醫(yī)后也死于該病，足見其殺傷力。我們先看一下定義。 1958年Hirst等人報道了505例主動脈夾層病例并強調(diào)該病診斷困難。Moersch和Sayre (1950) 最早強調(diào)需要重視主動脈夾層所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。2008年Gaul在Cerebrovasc Dis雜志發(fā)表了題為Neurological Symptoms in Aortic Dissection: A Challenge for Neurologists.的文章，2018年國際卒中巨擘Caplan的新書 《Uncommon Causes of Stroke》有專門的章節(jié)對該病進行了介紹。下面就Gaul和Caplan的文章內(nèi)容對主動脈夾層及所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀做一簡單介紹。急性主動脈夾層年發(fā)病率3-4/100000(Olsson等，2006)，男性發(fā)病率是女性的2-3倍(Hirst等人.,1958;Januzzi等人.,2004;Kruger等人.，2012)。IRAD登記的951例主動脈夾層患者中79%是白人(Januzzi.,2004)?？梢娪谌魏文挲g，但高齡老人最常見。高血壓是最常見的危險因素，40-77%(Thrumurthy等人.,2011;Pape等.,2015)。動脈粥樣硬化也很常見，在IRAD登記中達到26.5%(Pape等人.,2015)。結(jié)締組織病，尤其是馬凡氏綜合征占全部主動脈夾層的4%，而在年輕患者中達到15-50% (Januzzi等,2004;Pape等,2015)。 常見神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：
1.昏睡或昏迷（全身低灌注或主動脈腦供血分支動脈多支閉塞）。2.單或多發(fā)腦梗死（夾層延及單或多支頭臂動脈分支引起單或多支血管閉塞或所致栓塞）。4.缺血性周圍神經(jīng)病（肢體供血動脈閉塞）。 壓迫性神經(jīng)病所致霍納綜合癥或心臟-聲帶綜合征（Ortner綜合征）發(fā)生率低，目前僅是個案報道(Chase等, 1968)。
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