三焦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有奇恒之府、三焦三部說等內(nèi)涵，其中“三焦三部說”由清代醫(yī)家吳鞠通發(fā)展為三焦辨證，開創(chuàng)了從三焦辨治溫病的先河?！秱摗芬匀幦柋孀C著稱，但仔細研讀，不難發(fā)現(xiàn)其中有三焦辨證的雛形，如243條“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！?59條“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。”282條“若小便色白者，少陰病形悉俱。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！北疚膹娜谷胧郑接憦堉倬皩W術(shù)思想，以其更好地服務臨床。

三焦病位

從病位來講，張仲景所指上焦多指心、肺病變，如《金匱要略》云：“熱在上焦者，因咳為肺痿?！碧摕嵘蠑_，肺熱葉焦，而成肺痿?！敖耜柼撝谏辖?，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！毙年柼澨摚仃柌徽?，寒邪凝滯，陽微陰弦，而成胸痹心痛。中焦多指脾胃病變，如《傷寒論》159條“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復利不止者，當利其小便?！北緱l表面上是講傷寒誤治，隨證治之的經(jīng)驗，實際上張仲景在以誤治為名，深入剖析下利的辨證論治，其中就提到溫中散寒法、澀腸固脫法，可見張仲景將脾胃病變歸屬于中焦，大腸病變歸屬于下焦。這從124條、237條也可以印證，“以熱在下焦……抵擋湯主之”“陽明證……屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之?！贝送?，下焦病變中尚包括腎陽虧虛，膀胱氣化失司；小腸化物異常，大便失調(diào)；如上文提及的“以下焦虛有寒，不能制水”，以及《金匱要略》中提到的“熱在下焦者……大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔”。

三焦功能

三焦的功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為是：“決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)》認為是：“水谷之道路，氣之所終始也?！倍鴱堉倬半m未明確指出三焦功能，但從其所論上焦、中焦、下焦條文中，可略窺一二，如230條“陽明病，脅下鞭滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。指出小柴胡湯可以通過疏利三焦，治療氣機郁滯、津液不通所致的大便不暢，“上焦得通”指的是肺宣通布散津液的功能。再如上文涉及的胸痹心痛“陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，體現(xiàn)心陽具有溫通散寒，以消陰翳之功?！督饏T要略》云：“上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制。”“中焦氣未和，不能消谷”體現(xiàn)的是胃受納腐熟功能失常?！袄碇姓?，理中焦”以治療下利，體現(xiàn)理中湯可溫中散寒、健脾化濕治療泄瀉。至于“下焦竭，即遺溺失便”，體現(xiàn)下焦有固攝二便、主氣化的功能，這與腎、膀胱、大小腸的功能密不可分。

三焦辨證

關(guān)于如何辨別三焦病變，張仲景也多有論述，不過需要指出的是這里講的三焦辨證與吳鞠通的三焦辨證并非一個概念。張仲景“三焦辨證”指得是根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)辨別其病位屬于上焦、中焦、下焦，進而判斷其虛實寒熱、預后輕重，如《金匱要略》云：“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。”“吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。”這與吳鞠通講的溫病三焦辨證迥異，“溫病由口、鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！辈粌H體現(xiàn)發(fā)病的病位，也揭示了溫病的一般傳變規(guī)律。

綜上，張仲景所述三焦辨證首辨病位，上焦與心肺相關(guān)，中焦與脾胃相關(guān)，下焦與大小腸、腎、膀胱相關(guān)，次辨虛實、寒熱，與《傷寒論》三陰三陽辨證并行不悖，如“汗出而喘”麻杏甘石湯證屬于太陽病的范疇，從三焦辨證來講，屬于上焦肺實熱證；“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”理中丸證屬于太陰病范疇，從三焦辨證來講，屬于中焦脾胃虛寒證；“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”真武湯證屬于少陰病范疇，從三焦辨證來講，屬于下焦腎陽虧虛證。（申子龍 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，中國中醫(yī)藥報）