同為他汀，不盡相同！

靜靜rr6y708vkw 2021-01-16

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作者：郟亭亭

單位：安徽省舒城縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室

來源：藥評(píng)中心

血脂異常是指血清中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）升高，或同時(shí)存在高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低。血脂異常是心腦血管病發(fā)病的高危因素，治療血脂異常可有效降低心腦血管事件。

他汀類是現(xiàn)有調(diào)脂藥中降低LDL-C作用最強(qiáng)的一類藥。

《中國(guó)成人血脂異常防治指南2016版》指出：臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，則與其他調(diào)脂藥物聯(lián)用。

臨床常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

其中，洛伐他汀、辛伐他汀屬于內(nèi)酯環(huán)型，親脂性較強(qiáng)，須在肝臟中水解成開環(huán)羥基酸型方有藥理活性；其余為開環(huán)羥基酸型，水溶性較強(qiáng)（普伐他汀）或兼具脂溶性和水溶性（氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀），一般不受食物影響。

下面從幾張表格了解一下各種不同的他汀類藥物

表一：不同種類與劑量的他汀降低LDL-C幅度

表二：指南推薦的幾種不同聯(lián)用方案

表三：他汀類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

作為臨床藥師，我想說：

對(duì)于患者：

1.服藥時(shí)間及給藥時(shí)機(jī)。

膽固醇合成酶限速酶（HMG-CoA還原酶）有晝夜節(jié)律性，活性在中午較低，半夜最高，所以人體膽固醇合成在夜間最高，如果睡前服用，一般半夜正好達(dá)到血藥濃度高峰，可以起到最佳效果。

當(dāng)然，問題的關(guān)鍵在于藥物的半衰期、達(dá)峰時(shí)間以及劑型。對(duì)于普通制劑，一般來說半衰期較短吸收較快的，睡前服用比早晨服用效果更佳；對(duì)于緩釋或控釋劑型以及新一代半衰期較長(zhǎng)的無特殊推薦。

2.適時(shí)監(jiān)測(cè)血脂。

首次服用他汀者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6-12個(gè)月復(fù)查一次；如血脂未達(dá)標(biāo)且無不良反應(yīng)者，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；如治療3-6個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥物進(jìn)行治療。

3.療程。

不要擅自停藥，穩(wěn)定和縮小斑塊是需要過程的，需根據(jù)自身的血脂、身體狀況以及醫(yī)生的建議完成相應(yīng)療程。

4.服藥注意事項(xiàng)。

避免與葡萄柚汁同服。

葡萄柚汁能抑制肝藥酶CYP3A4，可使洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀血藥濃度升高，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

5.藥物不良反應(yīng)。

當(dāng)出現(xiàn)不明原因的肌肉痛、肌肉壓痛、肝區(qū)不適、黃疸等癥狀時(shí)，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員：

1.根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化選藥。

禁用：孕婦、活動(dòng)性肝病、對(duì)本類藥物過敏者。

慎用：

（1）肝功能異常：定期監(jiān)測(cè)肝功能，當(dāng)ALT和/或AST升高達(dá)正常值3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥；對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察

（2）腎功能異常：阿托伐無需調(diào)整劑量，其余均需調(diào)整劑量。

不推薦：哺乳期婦女。

推薦：肝或腎功能不全者使用氟伐他汀，因其不經(jīng)CYP3A4代謝，且經(jīng)肝腎雙通道清除。

2.聯(lián)合用藥。

（1）CYP3A4抑制劑（紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、蛋白酶抑制劑、酮康唑等吡咯類抗真菌藥物以及環(huán)孢素等）：會(huì)導(dǎo)致主要經(jīng)CYP4A4的洛伐、辛伐、阿托伐血藥濃度升高，不良反應(yīng)增加；CYP2C9誘導(dǎo)劑（利福平、卡馬西平等）：導(dǎo)致氟伐他汀血藥濃度下降，作用降低；

（2）煙酸、貝特類：可使橫紋肌溶解以及急性腎衰竭發(fā)生率增加。

（3）氯吡格雷：氯吡格雷是前藥，其活化需要CYP3A4，理論上與經(jīng)該酶代謝的洛伐、辛伐、阿托伐存在底物水平的競(jìng)爭(zhēng)作用，可能減少氯吡格雷的活性產(chǎn)物，但多個(gè)臨床大型觀察試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的藥效學(xué)相互作用。

（4）氨氯地平：盡量選用不經(jīng)CYP3A4代謝的普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。

（5）華法林：籠統(tǒng)地認(rèn)為他汀類藥物能增強(qiáng)維生素K拮抗劑的抗凝活性。與辛伐、氟伐、瑞舒伐臨床應(yīng)謹(jǐn)慎合用；與洛伐、普伐、阿托伐臨床可以合用，合用過程均需注意監(jiān)測(cè)INR，并根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量。

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