頸部解剖較為復(fù)雜，有頸淺、頸深筋膜包被，并有許多肌肉、神經(jīng)、血管分布，具有多種生理功能。頸側(cè)部上方為下頜骨下緣及從下頜角至乳突尖的連線(xiàn)。前方為頸前中線(xiàn)。后方為斜方肌前緣。下方至鎖骨上緣。胸鎖乳突肌自后上至前下走向，將頸側(cè)分為不同的解剖區(qū)，胸鎖乳突肌前方稱(chēng)為頸前三角，后方稱(chēng)為頸后三角（圖9.8.2.1-0-3～9.8.2.1-0-5）。

頸后三角由肩胛舌骨肌下腹分為上方的枕三角和下方的肩鎖三角。①枕三角：后界為斜方肌前緣，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為肩胛舌骨肌下腹。②鎖骨上三角；又稱(chēng)肩鎖三角，上界為肩胛舌骨肌下腹，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨中1/3。

頸后三角內(nèi)含頸深筋膜的淺層，頭夾肌、肩胛提肌，前、中、后斜角肌。前述肌肉的淺面有頸神經(jīng)叢，其皮支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)集中在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出。副神經(jīng)外支分布到胸鎖乳突肌至斜方肌，還有肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)，頸橫動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈。淋巴結(jié)有枕淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈、鎖骨上淋巴結(jié)、肩胛上淋巴結(jié)（圖9.8.2.1-0-6，9.8.2.1-0-7）。

頸前三角上界是下頜骨下緣和下頜角至乳突尖的連線(xiàn)，前界是頸前正中線(xiàn)，后界是胸鎖乳突肌前緣。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、頸動(dòng)脈三角、頜下三角（二腹肌三角）及頦下三角。

①頜下三角：由下頜骨下緣及二腹肌的前后腹之間構(gòu)成，其深部有頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌。前部有頜下腺及頜外動(dòng)脈，后部有腮腺下極，內(nèi)側(cè)有頸外動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及頜內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、頜下淋巴結(jié)、頜中淋巴結(jié)、頸外脈淋巴結(jié)、頸動(dòng)脈下淋巴結(jié)、頸動(dòng)靜脈淋巴結(jié)。

②頦下三角或稱(chēng)舌骨上三角；由雙側(cè)二腹肌的前腹和舌骨上方構(gòu)成。位于頸前中線(xiàn)上方。底部有下頜舌骨肌和頦舌骨肌，頦下淋巴結(jié)位于其間。

③肌三角或頸下三角：由肩胛舌骨肌上腹前緣、胸鎖乳突肌下部前緣的前方和頸前中線(xiàn)構(gòu)成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，內(nèi)有頸前淋巴結(jié)、甲狀舌骨間淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)淋巴結(jié)。

④頸動(dòng)脈三角：上界為二腹肌后腹，后界為胸鎖乳突肌上部，前界為肩胛舌骨肌，基底由咽中縮肌、咽下縮肌及甲狀舌骨肌構(gòu)成。頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣平面分為頸內(nèi)、外兩支，頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)皆在其間。還有沿頸內(nèi)靜脈的頸深淋巴結(jié)、二腹肌下淋巴結(jié)、頸動(dòng)脈淋巴結(jié)、肩胛舌骨肌淋巴結(jié)（9.8.2.1-0-9）。

喉癌頸轉(zhuǎn)移頸清掃術(shù)的范圍，主要是清掃頸外側(cè)部的淋巴結(jié)，而對(duì)頸部其他淋巴結(jié)群諸如枕淋巴結(jié)、乳突淋巴結(jié)、面淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)往往不予清掃，故僅介紹有關(guān)的淋巴結(jié)群（圖9.8.2.1-0-10～9.8.2.1-0-12）：

①頸外靜脈淋巴結(jié)群，沿頸外靜脈走向排列，上部的淋巴結(jié)在胸鎖乳突肌前緣與腮腺后緣之間。下部的淋巴結(jié)則位于胸鎖乳突肌的淺面，較小，約1～5個(gè)（圖9.8.2.1-0-13）。

②頸外側(cè)深淋巴結(jié)群，又稱(chēng)頸深淋巴結(jié)群，分為內(nèi)側(cè)群和外側(cè)群。內(nèi)側(cè)群沿頸內(nèi)靜脈排列，稱(chēng)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)；外側(cè)群沿副神經(jīng)及頸橫動(dòng)脈分布，稱(chēng)為副神經(jīng)淋巴結(jié)及頸橫淋巴結(jié)。頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈周?chē)植?，上自乳突尖部，下至頸根部，以肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈相交處為界，分為上、下兩群，上群稱(chēng)為頸深上淋巴結(jié)，下群稱(chēng)為頸深下淋巴結(jié)。頸深上淋巴結(jié)，上自乳突尖，下達(dá)肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處有6～22個(gè)。臨床上常以頸外動(dòng)脈各分支起點(diǎn)的高度來(lái)區(qū)分頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群。其中位于面總靜脈、頸內(nèi)靜脈和二腹肌后腹之間的數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，稱(chēng)為頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)；在肩胛舌骨肌中間腱與頸內(nèi)靜脈交叉處附近的一個(gè)較大淋巴結(jié)，稱(chēng)為頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群直接或間接收納頭頸部的淋巴管，它可直接收納舌、鼻、咽、喉、甲狀腺側(cè)葉、氣管頸段和食管頸段的淋巴結(jié)。其輸入淋巴管注入下群，或直接流入頸淋巴干；因此當(dāng)患喉或喉咽癌病人行頸清掃術(shù)時(shí)，首先應(yīng)該注意上群有無(wú)轉(zhuǎn)移。頸深下淋巴結(jié)是上群向下延續(xù)的部分，在肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處的下方，沿頸內(nèi)靜脈排列，有2～12個(gè)淋巴結(jié)，大部分被胸鎖乳突肌遮蓋，接受頸前、頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、頸深上淋巴結(jié)、副神經(jīng)淋巴結(jié)以及頸橫淋巴結(jié)的輸出淋巴管。其輸出淋巴管組成頸淋巴干，右側(cè)頸淋巴干注入右淋巴導(dǎo)管，左側(cè)的注入胸導(dǎo)管。副神經(jīng)淋巴結(jié)位于肩胛舌骨肌下腹的上緣、胸鎖乳突肌后緣和斜方肌前緣之間的三角形區(qū)（枕三角）內(nèi)，多沿副神經(jīng)排列，故稱(chēng)副神經(jīng)淋巴結(jié)，有2～13個(gè)淋巴結(jié)。行頸清掃術(shù)時(shí)，如保留副神經(jīng)應(yīng)注意游離此淋巴結(jié)群時(shí)勿損傷副神經(jīng)。頸橫淋巴結(jié)在胸鎖乳突肌后緣，肩胛舌骨肌下腹的下緣和鎖骨上緣間的三角形區(qū)（鎖骨上三角）內(nèi)，沿頸橫動(dòng)、靜脈分布，也稱(chēng)為鎖骨上淋巴結(jié)，有1～8個(gè)。收納副神經(jīng)淋巴結(jié)和鎖骨下淋巴結(jié)的輸出淋巴液。

（一）適應(yīng)癥

1.頭頸部原發(fā)癌已確診，頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者。

2.原發(fā)腫瘤難以查明，頸淋巴結(jié)腫大，并經(jīng)病理證實(shí)為陽(yáng)性者。

3.原發(fā)腫瘤已行放療控制和手術(shù)切除后頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者。

4.晚期頭頸癌，雖然頸淋巴結(jié)陰性，但高度懷疑頸轉(zhuǎn)移者。

5.頸淋巴結(jié)陽(yáng)性，經(jīng)B超和CT掃描證實(shí)已侵犯頸動(dòng)脈者，可結(jié)扎切除頸動(dòng)脈或用人造血管移植者（圖9.8.2.1-1，9.8.2.1-2）。

（二）禁忌癥

1.原發(fā)腫瘤未能控制或已無(wú)法手術(shù)治療。

2.已有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移癌。

3.頸部轉(zhuǎn)移范圍大，如侵犯顱底、縱隔、椎前筋膜、頸椎、皮下廣泛轉(zhuǎn)移等，已無(wú)徹底切除可能者。

4.全身狀況不良者，包括患心、肺、肝、腎等功能不良，高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1.全身檢查與一般大手術(shù)相同。

2.頸部檢查，包括頸部觸診，測(cè)量淋巴結(jié)直徑大小，B超檢查確定淋巴結(jié)與頸部大血管的關(guān)系，CT掃描觀(guān)察頸部大血管、椎前、顱底有無(wú)侵犯轉(zhuǎn)移。

3.檢查原發(fā)腫瘤并對(duì)其范圍、程度做出估價(jià)。

4.必要時(shí)施行頸動(dòng)脈造影術(shù)，以確定動(dòng)脈被腫瘤侵犯的程度。

5.頸部備皮上自乳突、面頰部，下達(dá)上胸部。

（四）麻醉和體位

常采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)插管全身麻醉。體位呈平臥位，墊肩，頸部充分后仰，頭轉(zhuǎn)向非手術(shù)側(cè)，充分暴露術(shù)側(cè)。

（五）手術(shù)步驟

1 切口

首先選擇能充分暴露，便于切除腫瘤，切開(kāi)的皮瓣不發(fā)生壞死，并避開(kāi)頸動(dòng)脈，減少手術(shù)后瘢痕，具有美容效果的切口。單側(cè)頸清掃術(shù)常采用L形切口，上起自乳突尖，沿胸鎖乳突肌后緣，下行至環(huán)狀軟骨平面斜向中線(xiàn)（圖9.8.2.1-3），或采用雙叉形切口（圖9.8.2.1-4），或應(yīng)用T形切口，從乳突尖起沿下頜緣下方舌骨平面達(dá)中線(xiàn)。另一切口為垂直此切口，沿胸鎖乳突肌下行達(dá)鎖骨中線(xiàn)（圖9.8.2.1-5）。如行喉切除術(shù)同時(shí)行雙頸清掃術(shù)，則采用U形切口，切口上起自乳突尖，沿胸鎖乳突肌向下至環(huán)狀軟骨平面匯合。為暴露充分，雙側(cè)附加切口，在U形口的外下方向外下延長(zhǎng)至鎖骨中點(diǎn)（圖9.8.2.1-6）?？傊锌诜N類(lèi)很多，選擇何種切口視手術(shù)需要而定。

     2 分離皮瓣

在頸闊肌深面分離皮瓣，將頸闊肌與皮膚一并掀起，上方分離至下頜骨下緣，下方達(dá)鎖骨，前方至頸前中線(xiàn)，后方至斜方?。▓D9.8.2.1-7）。用1號(hào)絲線(xiàn)將皮瓣向四周縫合固定。

3 頸清掃

從頸后三角開(kāi)始，先解剖肩鎖三角。從鎖骨外1/3上緣切開(kāi)頸深筋膜，在鎖骨上2cm處切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，用粗絲線(xiàn)將肌肉斷端結(jié)扎，并將胸鎖乳突肌向上牽拉，剝離鎖骨上脂肪組織，可見(jiàn)頸外靜脈下端，予以結(jié)扎切斷。在斜方肌前緣與鎖骨交界處為肩胛舌骨肌下腹，予以切斷，繼續(xù)分離可見(jiàn)頸橫動(dòng)脈、靜脈，將其分支結(jié)扎切斷，可見(jiàn)斜角肌和前斜角肌。其表面為膈神經(jīng)經(jīng)過(guò)，再向斜角肌外側(cè)分離可見(jiàn)臂叢神經(jīng)，向上在斜方肌前緣分離出副神經(jīng)，可予以切斷，則清除了枕三角區(qū)副神經(jīng)淋巴結(jié)群（圖9.8.2.1-8）。

解剖頸前三角區(qū)，用鉗夾胸鎖乳突肌斷端向上牽拉分離，橫切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，暴露出頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)，用彎鉗仔細(xì)分離頸內(nèi)靜脈，在鎖骨上1.5～2cm處將頸內(nèi)靜脈結(jié)扎切斷，下斷端為防止結(jié)扎線(xiàn)滑脫，可再縫合結(jié)扎。上斷端結(jié)扎后與胸鎖乳突肌和鎖骨上大塊軟組織一并向上掀起，沿頸總動(dòng)脈向上分離，在舌骨下方切斷肩胛舌骨肌上腹。再向上分離至頸動(dòng)脈分叉處，用2%利多卡因2ml注于此處，以防出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇綜合征。向外側(cè)沿斜方肌前緣及椎前筋膜表面分離，切斷第2、3、4頸叢神經(jīng)，結(jié)扎切斷頸外靜脈遠(yuǎn)端，在乳突尖下方，下頜角的后上方切斷胸鎖乳突肌，游離二腹肌后腹下緣并向上牽拉，暴露頸內(nèi)靜脈，鉗夾、切斷、縫扎、切斷副神經(jīng)（圖9.8.2.1-9）。向頜下三角區(qū)解剖，沿下頜骨緣注意分離出面神經(jīng)的下頜緣支，結(jié)扎切斷面動(dòng)、靜脈。將下頜舌骨肌拉向前，見(jiàn)頜下腺位于舌骨舌肌的淺面，將頜下腺自上方分離并拉向下方，保留舌神經(jīng)，鉗夾、切斷、結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管，游離頜下腺周?chē)慕钅づc二腹肌肌腱分離。頜下腺及周?chē)浗M織已完全分離達(dá)舌骨平面，大塊切除標(biāo)本自后下向前上牽拉，可見(jiàn)舌下神經(jīng)，予以保留。繼續(xù)將切除標(biāo)本拉向中線(xiàn)與頸動(dòng)脈分離，已在舌骨膜表面游離取出大塊標(biāo)本（圖9.8.2.1-10）。如同時(shí)行原發(fā)腫瘤切除術(shù)，應(yīng)先進(jìn)行頸清掃術(shù)，再行原發(fā)腫瘤切除（喉全切除術(shù)等）。

4 閉合創(chuàng)口

頸大塊標(biāo)本切除后，術(shù)者更換手術(shù)衣和手套，重新?lián)Q手術(shù)器械，準(zhǔn)備縫合。先用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，檢查有無(wú)出血點(diǎn)，充分止血，放入引流管，連接負(fù)壓引流，依次縫合皮下、皮膚，置無(wú)菌敷料加壓包扎。

（六）術(shù)后處理

1.平臥或半坐位。

2.ICU或?qū)ｉT(mén)護(hù)理。

3.已行氣管切開(kāi)術(shù)者，按氣管切開(kāi)術(shù)中常規(guī)護(hù)理。

4.應(yīng)用抗生素，控制創(chuàng)口感染。

5.引流管內(nèi)分泌物每日少于20ml時(shí)，拔除引流管。

6.飲食視術(shù)式而定，單行頸清掃術(shù)的病人可早期進(jìn)食，行原發(fā)腫瘤聯(lián)合切除術(shù)的病人，視情況先行鼻飼。

7.鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)。

（七）并發(fā)癥

1 創(chuàng)口感染

往往發(fā)生在聯(lián)合手術(shù)時(shí)，因行喉咽切除手術(shù)，頸部創(chuàng)口與咽腔交通，如咽腔閉合不良致唾液滲漏成為術(shù)后創(chuàng)口感染原因。術(shù)中嚴(yán)密閉合咽腔，術(shù)后充分引流和應(yīng)用抗生素，以控制感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)特別注意有腐蝕大血管的危險(xiǎn)，可擴(kuò)大切口引流，硅橡膠引流管可留置到分泌物減少，創(chuàng)口基本愈合止。

2 出血

多為手術(shù)中止血措施不當(dāng)，如電凝止血、血管結(jié)扎線(xiàn)滑脫、術(shù)后掙扎，血管內(nèi)壓力增高等，如出血量不大，可壓迫止血；出血量大，壓迫無(wú)效時(shí)應(yīng)重新打開(kāi)創(chuàng)口，尋找出血血管，結(jié)扎止血。

3 氣胸及縱隔氣腫

手術(shù)分離過(guò)低，損傷胸膜頂可致氣胸，但如術(shù)者操作仔細(xì)，認(rèn)真辨認(rèn)隨呼吸突起之胸膜頂部，則不致造成氣胸?？v隔氣腫多見(jiàn)于分離頸深筋膜時(shí)，涉及氣管前筋膜（頸清掃與喉全切除聯(lián)合進(jìn)行），分離氣管與氣管前筋膜時(shí)，因胸腔的負(fù)壓作用致使大量空氣經(jīng)筋膜間隙進(jìn)入縱隔。術(shù)后病人呈現(xiàn)呼吸困難時(shí)，排除氣管內(nèi)原因后，應(yīng)想到氣胸，胸部X線(xiàn)片可確診。可采取胸腔穿刺抽氣或閉式引流急救。

4 氣栓

術(shù)中不慎損傷頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及其大分支時(shí)，可因胸腔負(fù)壓作用使空氣進(jìn)入靜脈，發(fā)生空氣栓塞，造成突然死亡。結(jié)扎頸內(nèi)靜脈近心端要雙重結(jié)扎，并將其末端縫合在胸鎖乳突肌下斷端，以免滑脫。

5 乳糜漏

左側(cè)頸清掃術(shù)中，解剖頸根部?jī)?nèi)下角，結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈下端時(shí)，常易損傷胸導(dǎo)管，有乳糜液流出。如發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩有乳糜液滲漏，應(yīng)查找胸導(dǎo)管并予以結(jié)扎。術(shù)后創(chuàng)口有乳糜液滲漏，輕者壓迫包扎數(shù)日可止，重者須重新打開(kāi)創(chuàng)口，仔細(xì)尋找胸導(dǎo)管，縫合結(jié)扎，如確難以尋找胸導(dǎo)管或不能結(jié)扎，可用碘仿紗條填塞。

6 頸動(dòng)脈破裂

放療后行頸清掃手術(shù)或術(shù)后創(chuàng)口感染，皆可造成頸動(dòng)脈破裂。破裂往往在病人頭部血壓升高時(shí)發(fā)生（下蹲突然站起、過(guò)度活動(dòng)體位、情緒激動(dòng)等），遇有上述情況時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。大劑量放療后頸清掃術(shù)可用筋膜或肌皮瓣移植保護(hù)頸動(dòng)脈，創(chuàng)口控制感染等。一旦出血，應(yīng)立即行頸總動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)。

7 腮腺漏

經(jīng)壓迫包扎多可自行愈合。

8 膈神經(jīng)損傷

術(shù)側(cè)橫膈麻痹，影響肺換氣功能，易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。

9 面神經(jīng)下頜緣支損傷

術(shù)后呈現(xiàn)唇下垂，下唇運(yùn)動(dòng)時(shí)向腱側(cè)偏斜。

10 副神經(jīng)損傷

多主張切斷此神經(jīng)，術(shù)后可呈肩下垂，有抬肩無(wú)力和肩頸疼痛癥狀。

11 迷走神經(jīng)損傷

呈現(xiàn)同側(cè)聲帶麻痹、咽肌麻痹。

12 舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)、頸交感干損傷

術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如舌運(yùn)動(dòng)無(wú)力、舌肌萎縮、舌麻木、Horner綜合征等，但無(wú)嚴(yán)重后果。

13 截端神經(jīng)瘤

神經(jīng)斷端瘤樣增生，觸診呈結(jié)節(jié)狀改變，易與頸轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)混淆，手術(shù)切除病理檢查，可達(dá)診斷和治療目的。

14 頸部活動(dòng)障礙

由于頸部大塊組織切除，頸部變細(xì)，且由于瘢痕攣縮造成頸部活動(dòng)障礙。