1.病史：

　　多有膽結(jié)石、膽囊炎或膽囊息肉等膽系疾患病史。

　　2.體征：

　　早期同膽結(jié)石、膽囊炎，晚期患者可出現(xiàn)黃疸，侵犯肝臟可出現(xiàn)肝腫大、右上腹包塊、腹水，可有黃疸，少數(shù)患者出現(xiàn)可觸及的膽囊腫塊。

　　3.輔助檢查：

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：膽囊癌早期無(wú)特殊改變，亦無(wú)特異性。晚期膽囊癌有血膽紅素增高、ALP增高，可有貧血。

　　(2)腫瘤標(biāo)記物測(cè)定：至今尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌的特異性腫瘤標(biāo)記物，因此，不能作為確定診斷的手段。血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)及糖鏈抗原 19-9(CA19-9)測(cè)定均有一定陽(yáng)性率，對(duì)早期診斷有一定的幫助;特別是CA19-9的陽(yáng)性率可達(dá)81.3%，但兩者特異性較差。p53基因突變?cè)谀懩野┗颊咧姓加泻芨叩谋壤瑢?duì)發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌癥有價(jià)值。臨床上，PLG與息肉型膽囊癌難以鑒別時(shí)，可通過(guò)CEA及CA19-9測(cè)定得到幫助。

　　(3)影像學(xué)檢查

　　1)超聲檢查：B超檢查是首選方法，現(xiàn)已公認(rèn)超聲檢查是檢出膽囊微小隆起性病變最簡(jiǎn)單、有效的方法，較CT為優(yōu)，膽囊癌超聲診斷類型有四型：Ⅰ型為隆起型;Ⅱ型為壁厚型;Ⅲ型為混合型;Ⅳ型為實(shí)塊型。為了提高膽囊癌的早期診斷率，人們開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)鏡超聲檢查方法。由于內(nèi)鏡超聲采用高頻探頭，僅相隔十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，使膽囊癌的檢出率進(jìn)一步提高，其超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起樣病變與局限性囊壁增厚，亦有兩者混合型。但有時(shí)膽囊壁既不顯示隆起，也無(wú)增厚，即所謂“無(wú)變化型”，常隱匿著早期病例甚至晚期病例，十分難以判定，因此，對(duì)于可疑病例應(yīng)多方面進(jìn)行反復(fù)檢查，綜合分析判斷。對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)的程度，內(nèi)鏡超聲、內(nèi)鏡多普勒超聲，不僅能檢出小于5mm的病變，并可分辨出膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)，對(duì)膽囊癌的分期診斷提供重要依據(jù)。

　　2) CT檢查：對(duì)膽囊癌的形態(tài)、部位、大小和良、惡性的區(qū)別及肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有著良好的優(yōu)勢(shì)。膽囊癌的CT表現(xiàn)為腫塊型、腔內(nèi)型和厚壁型。螺旋CT檢查可根據(jù)腫瘤被造影劑濃染的程度得出早期膽囊癌局限性增厚圖像，尤其對(duì)合并結(jié)石及膽囊萎縮者，該方法對(duì)觀察膽囊壁的早期改變方面明顯優(yōu)于超聲檢查方法。采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描方法可使膽囊癌檢出率高達(dá)91%，對(duì)膽囊壁的浸潤(rùn)程度檢出率為93%。

　　3)血管造影：無(wú)早期診斷價(jià)值，膽囊癌后期可出現(xiàn)特征性的腫瘤血管影，稍早一些的表現(xiàn)是膽囊動(dòng)脈僵直、伸展，但此時(shí)不能做膽囊癌的確定診斷。

　　4) ERCP:有人報(bào)道，ERCP對(duì)于膽囊顯影的膽囊癌，診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)70%~90%，但由于半數(shù)以上患者ERCP檢查膽囊不顯影，因此，在診斷膽囊癌方面ERCP有較大的局限性，但是，ERCP可幫助了解膽管受侵犯的情況及其他的膽管病變，對(duì)進(jìn)一步診斷和鑒別診斷有一定意義，且可通過(guò)ERCP采集膽汁做細(xì)胞學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查，這也有助于定性診斷。

　　5)其他影像學(xué)檢查方法：正電子發(fā)射斷層掃描(positionenussion tomography，PET)利用氟18脫氧葡萄糖(18 FDG)作為示蹤劑進(jìn)行術(shù)前診斷膽囊癌，PET-18 FDG診斷膽囊癌診斷的靈敏度為75%，特異度為87.50%。近年來(lái)，彩色多普勒血流顯像及血管造影檢查方法也常用于診斷膽囊癌。彩色多普勒血流顯像在膽囊腫塊及膽囊壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈信號(hào)，從而幫助鑒別膽囊惡性腫瘤與良性腫塊和膽囊癌的轉(zhuǎn)移灶。但對(duì)于微小膽囊癌者，有時(shí)并不敏感，因此，在早期膽囊癌的診斷上亦不如超聲顯像及CT增強(qiáng)掃描。同時(shí)，內(nèi)鏡及介入檢查方法有了不斷的發(fā)展，采用膽道子母鏡直接導(dǎo)入膽囊觀察病變以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡檢查、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊雙重造影法、B超引導(dǎo)下穿刺造影及腹腔鏡檢查、磁共振膽道造影等方法已用于膽囊癌診斷。

　　(4)細(xì)胞學(xué)檢查方法

　　1)病理學(xué)檢查：手術(shù)探察中標(biāo)本經(jīng)病理切片，或腹腔穿刺活檢以進(jìn)行病理學(xué)診斷，證實(shí)膽囊癌。經(jīng)膜穿膽囊壁取活組織做細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)膽囊癌診斷正確率為85%左右。常用的途徑有3種：

　?、貰超引導(dǎo)下膽囊病變針穿活檢;

　?、诮?jīng)膽道鏡取活檢;

　　③纖維腹腔鏡檢查：可見(jiàn)膽囊表面高低不平，或有結(jié)石，漿膜失去正常光澤，膽囊腫大或周圍粘連，肝門(mén)區(qū)可有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，但因膽囊區(qū)不宜做活檢，同時(shí)周圍粘連往往觀察不夠滿意。所以此方法有一定局限性。

　　2)采取膽囊內(nèi)膽汁查脫落癌細(xì)胞：膽汁細(xì)胞學(xué)檢查，采集膽汁有以下幾種途徑：

　　①ERCP下采集膽汁;

　?、贓TCG(內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭導(dǎo)管插入膽囊)吸取膽汁;

　?、跙超引導(dǎo)膽囊穿刺;

　?、蹷超引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查;

　?、菽懙雷幽哥R或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡。

　　(5)分子生物學(xué)診斷：目前，已觀察到膽囊癌及癌前病變中有增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)增高，DNA含量增加，K167抗原表達(dá)，bc12和p16、p21、p53等基因蛋白表達(dá)。這些有助于定量分析細(xì)胞異型性，在膽囊癌的早期診斷中有廣闊的應(yīng)用前景，但目前尚未進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。通過(guò)內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭導(dǎo)管插入膽囊(endoscoplc transpapillary catheterization in the gallbladder，ETCG)的方法采集了膽囊膽汁，聯(lián)合檢測(cè)膽囊膽汁的細(xì)胞學(xué)及人端粒末端轉(zhuǎn)移酶反轉(zhuǎn)錄酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)mRNA分析可增加術(shù)前膽囊癌診斷的準(zhǔn)確性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelialgrowth factor，VEGF)及胸腺苷磷酸化酶(thynudine phosphorylase，TP)與促進(jìn)血管生長(zhǎng)有關(guān)，膽囊癌患者術(shù)后VEGF及TP表達(dá)較高，說(shuō)明預(yù)后較差。其他如癌基因K-ras和抑癌基因p53 對(duì)膽囊癌的早期診斷也引人注目。

　　(6)逆行膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊雙重造影：ERCP對(duì)顯影的膽囊癌診斷率可達(dá)70%～90%，并可通過(guò)內(nèi)鏡采取膽汁，供CEA和細(xì)胞學(xué)檢查。但缺點(diǎn)是有50%左右膽囊不顯影而無(wú)法診斷。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊雙重造影使內(nèi)鏡診斷膽囊癌的陽(yáng)性率有一定的提高。

　　4.膽囊癌由于早期癥狀不典型，別是合并有膽結(jié)石等疾病時(shí)，癥狀易被其他疾病所掩蓋，從而造成誤診和漏診。雖有正規(guī)的檢查術(shù)前確診率仍為甚低，絕大多數(shù)是術(shù)中或膽囊切除標(biāo)本中的發(fā)現(xiàn)(1%~2%)。為此要提高確診率，必須注意以下幾點(diǎn)：

　　①50歲以上的膽囊結(jié)石病人;

　?、?年以上的膽囊結(jié)石病史;

　?、壑睆酱笥?cm的結(jié)石，充滿型結(jié)石;

　?、苣懩冶诮┯玻瑹o(wú)功能的“瓷性膽囊”;

　　⑤疼痛改變，由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性，由隱痛性改變?yōu)閯⊥葱?

　?、弈懩冶诰窒蕖１菰龊窦鞍橛邢⑷?、腺瘤者;

　?、吣懩蚁⑷饧傲夹阅[瘤直徑超過(guò)1.2cm者。

　　鑒別診斷：

　　(1)膽囊壁厚型膽囊癌與慢性膽囊炎鑒別：膽囊炎所致膽囊壁增厚為均勻且腔內(nèi)光整，而膽囊壁厚型膽囊癌壁呈不均勻增厚，且內(nèi)壁高低不平或有結(jié)節(jié)樣凸出，均勻增厚者少見(jiàn)，或膽囊壁普遍增厚的基礎(chǔ)上有局灶性不規(guī)則增厚，常提示膽囊炎合并膽囊癌的可能性。增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊炎和膽囊癌的囊壁常呈明顯強(qiáng)化，鑒別主要依靠囊壁增厚的形態(tài)和是否有膽囊癌的間接征象。

　　(2)膽囊癌局部肝浸潤(rùn)與肝癌的鑒別：①膽囊癌強(qiáng)化明顯，持續(xù)時(shí)間較肝癌長(zhǎng);②膽囊癌伴膽道擴(kuò)張率高于肝癌;③軟組織腫塊內(nèi)見(jiàn)到結(jié)石影是膽囊癌的特點(diǎn);④膽囊窩內(nèi)有明顯腫塊;⑤膽囊癌侵犯門(mén)靜脈形成癌栓率低于肝癌。

　　(3)實(shí)塊型膽囊癌與肝門(mén)處原發(fā)性肝癌的鑒別：B超表現(xiàn)為膽囊窩處不規(guī)則形、低回聲、不均質(zhì)性腫塊，無(wú)包膜，與周圍組織間肝門(mén)部管道，?？沙霈F(xiàn)肝內(nèi)小膽管重度擴(kuò)張和左、右肝管及總肝管擴(kuò)張等高位膽道梗阻征象?；颊叨嘁杂疑细拱鼔K及漸進(jìn)性黃疸就診。原發(fā)性肝癌B超上多數(shù)有包膜，腫塊周邊可有低回聲暈環(huán)，與周圍肝組織，特別是膽囊間分界清楚，且常伴有原先存在的肝硬化相應(yīng)聲像圖改變，如肝光點(diǎn)粗大、散布小結(jié)節(jié)、肝表面不平滑、門(mén)靜脈系血管管徑增寬、脾大等征象。膽囊可因肝癌擠壓而移位、變形、腫大或縮小，囊壁亦可水腫、增厚。而實(shí)塊型膽囊癌，往往不能探及形態(tài)大致正常的膽囊。若腫塊內(nèi)探及伴有聲影的結(jié)石光團(tuán)，實(shí)塊型膽囊伴膽囊結(jié)石的診斷即可成立。

　　(4)膽囊癌與膽囊息肉、腺瘤、腺肌癥的鑒別：膽囊壁局限性增厚，腫塊廣基底且形態(tài)不規(guī)則，而且腔內(nèi)結(jié)節(jié)直徑大于1cm，首先考慮腺瘤惡變或膽囊癌的可能性，結(jié)節(jié)直徑小于1cm且有蒂與囊壁相連的常為良性膽囊息肉。B超檢查時(shí)，膽囊腺肌瘤癥的膽囊漿膜層均完整且與肝臟境界清楚，而膽囊癌常顯示漿膜層帶狀回聲中斷或消失。

　　(5)膽囊結(jié)石和膽囊癌的鑒別：①老年女性膽囊結(jié)石;②慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者，定期B超檢查時(shí)膽囊有變化者;③膽囊形態(tài)不規(guī)則或膽囊壁有不規(guī)則增厚者;④B超發(fā)現(xiàn)膽囊團(tuán)塊聲像不隨體位變化而移動(dòng)，且不伴聲影者;⑤配合CT、內(nèi)鏡超聲、彩色多普勒及腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)有陽(yáng)性征象者。