|
作者：黃一新 邵智萍 徐培楨 徐琴君 單位：200080 上海市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 關(guān)鍵詞： 上海醫(yī)學(xué)990117 已證實(shí)，類固醇激素、細(xì)胞毒藥物和環(huán)孢素等可誘導(dǎo)緩解某些原發(fā)性腎病綜合征并保護(hù)腎功能，但這些藥物抑制機(jī)體免疫和影響機(jī)體代謝，有些甚至有腎毒性，在治療中藥物和劑量的合理選擇是提高療效、減少副作用的關(guān)鍵，也是腎病綜合征治療成功與否的關(guān)鍵。 類固醇激素治療腎病綜合征的方案很多，國(guó)內(nèi)一般采用強(qiáng)的松1mg*kg-1*d-1頓服的方法治療8～12周，然后逐步減量，療效不佳者加用甲基強(qiáng)的松龍沖擊或環(huán)磷酰胺CTX)，國(guó)外學(xué)者往往根據(jù)病理類型選擇相應(yīng)的治療方案。近年來我們采用以小劑量強(qiáng)的松為主的綜合療法對(duì)55例腎病綜合征住院病人進(jìn)行了研究觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。 材料和方法 一、病例 55例腎病綜合征病人，男性34例，女例21例，腎病綜合征Ⅰ型15例，Ⅱ型40例，平均年齡42±16歲，33例做過腎活檢檢查。 二、治療方法 根據(jù)主要治療藥物不同分為四組：1.小劑量強(qiáng)的松綜合治療組(成人強(qiáng)的松20～40mg/d)；2.小劑量強(qiáng)的松加甲基強(qiáng)的松龍沖擊組(小劑量強(qiáng)的松療效不佳者，15～30天后加用甲基強(qiáng)的松龍每天80～120mg，3天為一療程，每隔15～30天可重復(fù)一次，總計(jì)1～3次)；3.小劑量強(qiáng)的松加CTX組(小劑量強(qiáng)的松，或加用甲基強(qiáng)的松龍沖擊后仍未緩解者，給于CTX隔天200mg靜脈滴注，總量6～8g)；4.小劑量強(qiáng)的松加環(huán)孢素組(除小劑量強(qiáng)的松外，有些病人還加用甲基強(qiáng)的松龍和/或CTX，環(huán)孢素每天150～200mg，分2次口服，即3～5mg*kg-1*d-1)，其他輔助用藥包括每天潘生丁75～150mg、雷公藤多甙30mg、保腎康600mg，均分3次口服，和/或加肝素每天50mg，分2次皮下注射。 三、療效觀察 觀察2～3個(gè)月，24小時(shí)尿蛋白<1.0g為臨床緩解，療效觀察指標(biāo)包括24小時(shí)尿蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇和甘油三酯，以及肝腎功能和血壓。 結(jié) 果 一、病人的一般臨床資料和治療緩解情況見表1。55例腎病綜合征病人總體緩解率52.7%，緩解病例中小劑量強(qiáng)的松組占62.1%，加上小劑量強(qiáng)的松加甲基強(qiáng)的松龍沖擊組占75.9%。 表1 各組病人一般臨床資料和治療緩解情況 藥物 例數(shù) 腎活檢數(shù) Ⅰ/Ⅱ 型比 男/女 比 平均年齡 緩解/未 緩解比 強(qiáng)的松 21 9 9/12 10/11 40.6±18.1 18/3 強(qiáng) 甲強(qiáng)龍 5 5 0/5 3/2 27.4±10.4 4/1 強(qiáng) CTX 22 13 6/16 15/7 44.5±16.1 7/15 強(qiáng) 環(huán)孢素 7 6 0/7 6/1 46.0±11.4 0/7 二、33例腎活檢提示在17例未緩解者中，膜性腎病8例，系膜增生5例，局灶節(jié)段病變2例，輕微病變和膜增殖性腎炎各1例。 三、各組病人治療前后24小時(shí)尿蛋白量變化情況見表2，治療前各組間24小時(shí)尿蛋白定量差異無顯著性(P>0.05)，除環(huán)孢素組外，治療前后24小時(shí)尿蛋白定量差異均有顯著性(P<0.05)，但尿蛋白顯著降低各組所需的時(shí)間不同，小劑量強(qiáng)的松組為2周，小劑量強(qiáng)的松加甲基強(qiáng)的松龍沖擊組為1個(gè)月，小劑量強(qiáng)的松加CTX組為1～2個(gè)月。 四、各組治療后血漿白蛋白均明顯升高，除小劑量強(qiáng)的松加環(huán)孢素組外，差異均有高度顯著性(P<0.005)，而總膽固醇和甘油三酯無明顯變化。 五、所有病人治療前后肝腎功能均正常，血壓控制在正常范圍，但用降壓藥物的例數(shù)和數(shù)量在各組明顯不同，其中小劑量強(qiáng)的松組用降壓藥百分率最低，21例病人中只有6例使用降壓藥(28.6%)，且均用一種藥物，而小劑量強(qiáng)的松加環(huán)孢素組用降壓藥百分率最高，7例病人中有5例使用降壓藥(71.4%)，其中4例病人同時(shí)用兩種以上藥物。表2 各組病人治療前后24小時(shí)尿蛋白量(g)變化情況 (x±s) 藥物 例數(shù) 治療前 治療后2周 1個(gè)月 2個(gè)月 3個(gè)月 強(qiáng)的松 21 7.79±6.99 2.04±2.45※ 1.52±2.79 0.55±1.34 強(qiáng) 甲強(qiáng)龍 5 9.20±4.10 4.42±2.75 1.45±1.37※※ 0.60±0.45 強(qiáng) CTX 22 8.85±7.56 7.77±6.45 6.11±4.68 4.50±4.43△ 3.51±4.22 強(qiáng) 環(huán)孢素 7 8.16±5.58 11.55±3.62 7.66±1.78 5.23±2.78 4.24±2.48 注：與治療前比較的兩均數(shù)間t檢驗(yàn)，※ P<0.001 ※※ P<0.005 △P<0.05討論 腎病綜合征的治療目前仍無統(tǒng)一的方案。國(guó)外學(xué)者往往根據(jù)不同的病理類型選擇相應(yīng)的治療方案[1，2]，但只有輕微病變有比較明確的治療方案，其他方案均有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)學(xué)者則注重不同藥物的組合來治療腎病綜合征，如肝素和激素合用療效優(yōu)于單純激素[3]；小劑量強(qiáng)的松加雷公藤多甙療效比強(qiáng)的松加CTX好[4]；小劑量強(qiáng)的松加保腎康療法，總有效率比常規(guī)劑量強(qiáng)的松加CTX高，且副反應(yīng)少[5]。 大劑量激素有明顯的副作用，不敏感者用激素后尿蛋白排泄量、有效腎血漿灌流及基礎(chǔ)內(nèi)生肌酐清除率均明顯增加，使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)原有的高灌注和高濾過狀態(tài)進(jìn)一步加重，促發(fā)或加速腎小球硬化和進(jìn)行性腎功能衰竭[6]，對(duì)有嚴(yán)重低蛋白血癥和血肌酐偏高的病人，大劑量甲基強(qiáng)的松龍(1g/d)靜脈沖擊療法會(huì)立即導(dǎo)致一過性腎功能惡化[7]。另外，CTX所導(dǎo)致的白細(xì)胞減少、對(duì)生育的影響以及出血性膀胱炎，環(huán)孢素的肝毒性、導(dǎo)致高血壓和腎間質(zhì)纖維化以及皮質(zhì)激素的其他副作用(如高血壓、神經(jīng)精神異常、肥胖、生長(zhǎng)延遲、醫(yī)源性糖尿病和感染等)都是眾所周知的。 本組資料總體緩解率52.7%，總體緩解率不高主要與病人平均年齡偏高(42±16歲)及腎病綜合征Ⅱ型病人占大多數(shù)(72.7%)有關(guān)。在已緩解的病例中，單用小劑量強(qiáng)的松組占62.1%，加上間歇性小劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊組，緩解率占75.9%，說明大部分腎病綜合征病人可通過小劑量激素治療得到緩解。從腎活檢結(jié)果來看未緩解者病理類型大多為膜性腎病、系膜增生性腎炎、膜增殖性腎炎和局灶節(jié)段硬化，而這些病理類型被普遍認(rèn)為對(duì)激素治療不敏感[1，2]，即使加大激素劑量或加用細(xì)胞毒藥物或環(huán)孢素也無濟(jì)于事。從達(dá)到緩解的時(shí)間上可以看出，對(duì)激素敏感者一般2周到1個(gè)月尿蛋白就有顯著下降(P<0.05)，而需加用CTX者療程延長(zhǎng)至1～2個(gè)月，說明這部分病人對(duì)激素敏感性差，因此，我們認(rèn)為對(duì)腎病綜合征的病人可先給予小劑量強(qiáng)的松為主的綜合治療(包括抗凝、和/或加用中藥)，不敏感者再考慮加用細(xì)胞毒藥物或環(huán)孢素，從而大大減少激素的應(yīng)用和副作用。在我們這組觀察資料中，治療劑量的CTX和環(huán)孢素是安全的，治療期間各組病人的血壓均控制在正常范圍，但小劑量強(qiáng)的松組最低，小劑量強(qiáng)的松加環(huán)孢素組最高。因此我們認(rèn)為小劑量強(qiáng)的松加上潘生丁、雷公藤多甙片、保腎康和肝素等的綜合治療，療效是確切的，再加上間歇性小劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊可使大部分(75.9%)腎病綜合征病人得到緩解，從而大大減少了激素和其他細(xì)胞毒藥物的副作用，不失為治療腎病綜合征的有效方法之一。 參考文獻(xiàn) [1] Ponticelli C, Passerini P. Treatment of the nephrotic syndrome associated with primary glomerulonephritis. Kidney Int, 1994,46:595. [2] Keller F, Schwarz A. Fundamental concepts and immunosuppressive treatment in the various forms of glomerulonephritis. Renal Failure, 1995,17:1. [3] 李偉民，姚永興，李萬發(fā)，等.肝素鈣治療腎病綜合征32例療效觀察.臨床薈萃，1994，9：779. [4] 徐希平，毛軍，綦淑杰.雷公藤多甙與小劑量強(qiáng)的松聯(lián)用治療腎病綜合征：附34例報(bào)告.臨床薈萃，1994，9：494. [5] 趙景波，張燕林，彭德武.保腎康加小劑量皮質(zhì)激素治療Ⅱ型腎病綜合征35例報(bào)告.山東醫(yī)藥，1994，34：16. [6] 崔世雄，邵亞男，錢桐蓀.激素治療難治性腎病綜合征對(duì)蛋白尿及腎臟高灌狀態(tài)的加重作用.中華腎臟病雜志，1994，10：156. [7] 毛曉玲，葉任高，李惠群，等.激素沖擊療法后腎功能立即惡化的機(jī)理探討.中華腎臟病雜志，1994，10：142. (收稿：1997-10-20 修回：1998-05-27) |
|
|
