泌尿系結(jié)石是我國常見病、多發(fā)病，男性多于女性，近年來女性發(fā)病率逐漸升高。最近流行病學(xué)調(diào)查顯示我國人群泌尿系結(jié)石患病率約為5.6% ^[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通過影像學(xué)定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進入腎臟集合系統(tǒng)，并通過擴張建立皮腎通道，引導(dǎo)碎石工具進入腎臟進行碎石取石。PCNL是泌尿系結(jié)石外科治療的一個里程碑，對于較復(fù)雜的上尿路結(jié)石治療具有不可替代的地位。PCNL相對傳統(tǒng)開放取石手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少，減少了家庭和社會負(fù)擔(dān)，從整體上降低了醫(yī)療和社會成本。目前我國和歐美的專業(yè)學(xué)會指南都已經(jīng)將經(jīng)皮腎鏡技術(shù)列為復(fù)雜上尿路結(jié)石治療的一線手段^[2]。

PCNL在我國蓬勃開展得益于設(shè)備的完善與超聲定位技術(shù)的推廣和應(yīng)用。超聲定位技術(shù)避免了傳統(tǒng)射線定位技術(shù)帶來的輻射問題，也提高了手術(shù)的便捷性和舒適性，X線定位穿刺在輔助穿刺及確定結(jié)石位置方面有一定優(yōu)勢。在我國，絕大多數(shù)單位都采用超聲定位技術(shù)進行PCNL。影響PCNL快速發(fā)展的主要原因不僅是存在技術(shù)難點，而且缺少規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及安全共識。國內(nèi)各單位對此項技術(shù)的認(rèn)識、理解水平不一，具體操作方法有很大的差異，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線長，也為患者帶來極大的危險。在開展此技術(shù)時經(jīng)常由于存在技術(shù)瓶頸導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，也使該技術(shù)的開展和推廣遭遇阻力。建立技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，解決技術(shù)瓶頸問題，可以提高經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的安全性。目前，不同大小的手術(shù)通道在我國均有使用，諸如標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道^[3]、超微通道腎鏡(ultra-mini PCNL，UMP)^[4]、超細通道腎鏡(super mini PCNL，SMP)^[5]和針狀腎鏡(needle-perc)等不同大小通道的PCNL有著不同的操作技術(shù)。但對于PCNL的注意事項來說，其具有許多共通性的內(nèi)容。

1 醫(yī)院及科室開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的條件保障

1.1 醫(yī)院及科室的組織架構(gòu)  開展PCNL的醫(yī)院必須具備多學(xué)科會診機制及疑難患者多學(xué)科病例討論機制。醫(yī)院應(yīng)配備的相關(guān)學(xué)科至少應(yīng)包括：泌尿外科、重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）、血液內(nèi)科、心內(nèi)科、放射介入科、超聲科等。同時，醫(yī)院應(yīng)具備處置手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理機制（包括：應(yīng)急會診、可實時轉(zhuǎn)運機制等），方能保證手術(shù)患者的基本醫(yī)療安全?？剖覍用鎽?yīng)具備的保障條件包括：配備專業(yè)的醫(yī)護團隊保障手術(shù)工作的順利；根據(jù)醫(yī)院或科室實際情況，配置圍手術(shù)期治療方案。

1.2 相關(guān)手術(shù)設(shè)備的配置  開展PCNL必須配備的手術(shù)設(shè)備應(yīng)取得國家食品藥品監(jiān)督管理局對醫(yī)療器械可用于臨床所頒發(fā)的相關(guān)證書。PCNL相關(guān)設(shè)備包括①穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超掃描儀和（或）X線透視機；②必備操作器械：腎鏡、硬質(zhì)輸尿管鏡、建議配備軟性輸尿管鏡、軟性膀胱鏡；③穿刺及擴張設(shè)備：穿刺針、導(dǎo)絲、筋膜擴張器，根據(jù)不同通道及手術(shù)方式，可備有金屬同軸擴張器、球囊擴張導(dǎo)管等；④腔內(nèi)碎石設(shè)備：混合動力碎石清石系統(tǒng)、氣壓彈道、鈥激光等；⑤取石工具：腎鏡（輸尿管鏡）取石鉗、取石網(wǎng)籃等。

1.3 醫(yī)護人員的配置  開展PCNL的醫(yī)師應(yīng)持有中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（外科專業(yè)），達到主治醫(yī)師及以上的泌尿外科專科醫(yī)師資格，具有一定泌尿外科微創(chuàng)及開放手術(shù)及超聲和（或）X線定位使用經(jīng)驗，相關(guān)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作培訓(xùn)。

1.4 患者教育及管理  主動與患者及家屬溝通交流，了解其生活背景、職業(yè)、飲食和行為習(xí)慣，對健康問題的了解程度，從而評估不同患者需要哪些方面的教育，需要根據(jù)實際情況分別采取個性化的健康管理。聯(lián)合護理人員共同對患者進行圍手術(shù)期教育。

1.4.1 心理安全教育　結(jié)石患者多因血尿、疼痛或相關(guān)的尿路感染擔(dān)心腎功能受損，甚至危及生命健康。應(yīng)合理關(guān)心患者，告知患者大多數(shù)情況下通過外科手術(shù)干預(yù)和相關(guān)藥物治療泌尿系結(jié)石是可治愈。當(dāng)腎臟功能損傷嚴(yán)重時，即使將患側(cè)腎切除或因術(shù)后出現(xiàn)腎萎縮，健側(cè)腎臟良好的情況下也會代償，不會影響腎臟的功能，從而消除患者緊張、恐懼的心理，并充分配合臨床治療的需要。

1.4.2 飲食安全教育  教育患者注意休息，多飲水以增加尿量，爭取每日尿量達到2 500 mL以上，以降低易形成結(jié)石物質(zhì)結(jié)晶的濃度，減少晶體物質(zhì)在體內(nèi)的沉積，有利于細小結(jié)石隨尿液排出體外。講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石形成的關(guān)系，根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)，指導(dǎo)患者飲食與用藥，適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣，減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。

1.4.3 留置管路安全教育  PCNL術(shù)后的患者一般需留置腎造瘺管內(nèi)引流管和尿管，要密切觀察傷口滲液情況以及引流液的顏色、量、性質(zhì)等，保持管路暢通，防止受壓、扭曲。每日清洗會陰，不要將尿袋高于膀胱，以免引起尿液反流造成感染，定期消毒并更換引流袋。

1.4.4 術(shù)前溝通及簽署相關(guān)醫(yī)療文書  針對每個患者不同的疾病特點給予充分的術(shù)前溝通，重點講解結(jié)石手術(shù)的治療方式、并發(fā)癥、預(yù)后情況和術(shù)后復(fù)診的具體事宜并在相關(guān)醫(yī)療文書上簽字。尤其是對于需要多次手術(shù)或術(shù)后容易復(fù)發(fā)的結(jié)石患者進行整體長期的治療指導(dǎo)。

2 實施操作

2.1 手術(shù)的基本要求、手術(shù)路徑及實施方案  完善術(shù)前相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)腰背部建立手術(shù)通道，根據(jù)結(jié)石負(fù)荷及患者具體情況選擇不同通道大小進行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

2.2 患者評估

2.2.1 手術(shù)的適應(yīng)證  ①直徑＞2 cm的腎結(jié)石；②直徑＞1.5 cm的腎下盞結(jié)石；③鹿角樣腎結(jié)石；④有癥狀的腎盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石；⑤體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的腎結(jié)石；⑥輸尿管上段結(jié)石梗阻較重或長徑＞1.5 cm的結(jié)石；⑦輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗結(jié)石；⑧解剖結(jié)構(gòu)異常腎結(jié)石，如：馬蹄腎、異位腎、融合腎、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等腎結(jié)石；⑨特殊類型腎結(jié)石：包括嚴(yán)重肥胖患者腎結(jié)石、小兒腎結(jié)石、孤立腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻、無積水腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石等。

2.2.2 手術(shù)的禁忌證

2.2.2.1 相對禁忌證  ①妊娠合并腎或輸尿管結(jié)石，導(dǎo)致上尿路積水或有癥狀，保守治療或留置內(nèi)支架管失敗者；②血液系統(tǒng)疾病或正在接受抗凝治療的患者，需要停藥1~2周，復(fù)查凝血正常后才可行手術(shù)；③功能性或解剖性孤立腎腎結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤者；④嚴(yán)重脊柱畸形、極度肥胖或不能耐受麻醉者。

2.2.2.2 絕對禁忌證  ①未糾正的全身性出血疾??；②腎結(jié)石合并手術(shù)穿刺路徑上有惡性腫瘤；③嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

2.3 臨床操作

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備  實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、血型及凝血、尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；必要的術(shù)前影像學(xué)檢查包括腹部平片（kidney ureter bladder, KUB）、泌尿系超聲、泌尿系計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU），必要時行腎動態(tài)檢查。其中KUB平片，CT或CTU檢查至為關(guān)鍵。CTU對于明確患者集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，目標(biāo)盞的選擇非常重要。對于高齡患者或合并慢性基礎(chǔ)病等的患者同時完善超聲心動圖、動態(tài)心電圖、肺功能、血氣、下肢血管超聲等相關(guān)檢查。

術(shù)前應(yīng)詳細就疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計等方面與患者及家屬溝通，使患者做好心理準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)交叉配血并備血。術(shù)前治療其他可能影響手術(shù)效果及患者生命安全的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

2.3.2 麻醉和體位  推薦使用全身麻醉，全身麻醉可以有效穩(wěn)定患者的呼吸動度，可以根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整潮氣量或暫停呼吸，進而降低患者主動呼吸導(dǎo)致腎臟移動所產(chǎn)生的不良影響，也有助于提高手術(shù)的準(zhǔn)確性以及安全性。對于部分患者，硬膜外麻醉或局部麻醉是可以選擇的麻醉方式。體位需綜合患者基礎(chǔ)情況及術(shù)者的操作習(xí)慣決定。其中，俯臥位最為常用，往往在腹部墊高使腰背成一水平面；健側(cè)臥位或斜仰臥位也是可以選擇的體位^[6-7]，尤其是脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者。

2.3.3 手術(shù)操作過程

2.3.3.1 逆行插管  截石位通過膀胱鏡（或輸尿管鏡）在患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置的導(dǎo)管需固定于導(dǎo)尿管。術(shù)中可以持續(xù)滴入或注入生理鹽水造人工腎積水便于穿刺。輸尿管導(dǎo)管還有指示腎盂輸尿管連接部及防治術(shù)中結(jié)石滑落至輸尿管的作用。

2.3.3.2 穿刺擴張建立通道  B超或X線引導(dǎo)下穿刺、筋膜擴張器和（或）金屬套疊式擴張器逐級擴張或一步法球囊擴張^[8]。在B超或X線定位引導(dǎo)穿刺，根據(jù)結(jié)石分布情況，首選有積水或者結(jié)石所在的背側(cè)盞穿刺。選擇腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域在12肋下或11肋間作為穿刺點，穿刺進入目標(biāo)腎盞內(nèi)后，留置導(dǎo)絲進行擴張。建立不同大小的操作通道，其擴張技術(shù)略有差別：①建立微小通道，可利用筋膜擴張器或其他擴張器逐級擴張至工作通道，通過細腎鏡或輸尿管鏡聯(lián)合激光或彈道碎石；②建立標(biāo)準(zhǔn)通道，可單獨使用筋膜擴張器套組或者聯(lián)合金屬套疊式擴張器逐級擴張，也可以采用兩步法或一步法球囊擴張建立通道。兩步法是指：第一步沿導(dǎo)絲依次用F8~F16的筋膜擴張器逐級擴張并置入剝皮鞘，建立F16微通道，輸尿管鏡探查，確定通道位置并適度調(diào)整；第二步用套疊式金屬擴張器進一步擴張至F24。一步法球囊擴張是指：導(dǎo)絲置入成功后，首先用F8~F10筋膜擴張器預(yù)擴張通道，然后將球囊壓力泵抽取生理鹽水20~30 mL，連接至球囊導(dǎo)管的尾端側(cè)，將F24的工作鞘提前套入至球囊導(dǎo)管后端，超聲監(jiān)測下順導(dǎo)絲置入球囊至目標(biāo)腎盞，腎盞擴張積水明顯時球囊導(dǎo)管末端可見尿液滴出，進一步調(diào)整球囊頭端的位置及深度，超聲或X線確認(rèn)無誤后，加壓充盈球囊，超聲下可清楚觀察到球囊導(dǎo)管擴張開的雙軌影像，隨后沿球囊旋轉(zhuǎn)推入F24工作鞘至目標(biāo)腎盞，鞘的尾端與球囊尾端基本平齊，留導(dǎo)絲撤出球囊并置入腎鏡觀察通道建立情況。

2.3.3.3 碎石取石  ①鏡鞘選擇：經(jīng)操作鞘放入相應(yīng)型號的腎鏡，建議鏡鞘比的尺寸大于F4以上（微通道可以選用輸尿管鏡或細腎鏡）。②灌注壓力及流速：對于結(jié)石手術(shù)，建議在保持視野可見的情況下盡量的減少液體灌注，以減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。灌注泵持續(xù)灌洗，流量一般選擇200~350 mL/min，壓力≤2.94 kPa（30 cmH₂O），操作鞘出水通暢時，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過多或外滲。③碎石設(shè)備的選擇：根據(jù)所使用鞘的大小及本單位的情況選擇合理的碎石設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)通道可以使用混合動力碎石清石系統(tǒng)（如 Lithoclast，EMS），微通道可以使用氣壓彈道或者鈥激光進行碎石。術(shù)中針對不同的結(jié)石可以結(jié)合取石鉗、網(wǎng)籃等器械進行操作。將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液吸出或沖出，稍大結(jié)石可用取石鉗取出。④碎石技巧：碎石過程中應(yīng)按照先易后難、先下后上、最后處理連接部結(jié)石的原則，并根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細檢查各腎盞盡可能避免遺漏。碎石后殘余結(jié)石更易沉積在腹側(cè)盞、下盞及連接部，故術(shù)后應(yīng)再次探查這些部位。碎石過程中也應(yīng)注意保護腎盞頸部避免嚴(yán)重出血，其主要措施：在腎臟本身順應(yīng)性的基礎(chǔ)上決定腎鏡的傾斜角度，在非目標(biāo)盞進行操作時需注意穿刺盞盞頸的受壓情況，并注意在碎石過程中確保腎鏡的相對固定。如出現(xiàn)無法探及結(jié)石的情況下可按照上述步驟再次建立通道確保更高的凈石率。手術(shù)結(jié)束后采用X線或B超觀察殘余結(jié)石情況，術(shù)后根據(jù)情況決定放入或不放入腎造瘺管。

2.3.4 術(shù)后引流管留置  PCNL術(shù)后下列情況下宜留置腎造瘺管：①結(jié)石殘留需二期碎石；②術(shù)中出血較多；③術(shù)中液體外滲較多；④輸尿管梗阻或集合系統(tǒng)引流不暢；⑤感染性結(jié)石或術(shù)前存在感染因素；⑥孤立腎；⑦擬經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療。術(shù)后腎造瘺管建議留置5~7 d，可根據(jù)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況適當(dāng)提前或延長拔管時間。建議PCNL術(shù)后建議留置的輸尿管內(nèi)支架管可根據(jù)術(shù)中情況留置2~4周或采用無管化，如術(shù)中有輸尿管狹窄，輸尿管支架留置時間可適度延長^[9]。PCNL術(shù)后建議留置尿管，確保尿流通暢，若無發(fā)熱、腰部不適等情況，可在拔出腎造瘺管后拔出尿管。

2.4 療效評估

2.4.1 影像指標(biāo)評估（KUB、超聲、CT等） 術(shù)后住院期間檢查KUB的目的在于觀察殘留結(jié)石和內(nèi)支架的位置。通常情況下，術(shù)后1個月、3個月需至少選擇復(fù)查X線、B超或者CT掃描三者之一與術(shù)前進行對比。一般推薦采用CT或者KUB對結(jié)石進行復(fù)查。CT檢查更為直接和準(zhǔn)確，但費用較高。KUB廉價簡單，但對于不顯影的結(jié)石效果不佳。B超檢查由于主觀性較強，不推薦作為術(shù)后早期復(fù)查的手段。

2.4.2 實驗室檢查指標(biāo)評估（感染指標(biāo)、腎功能等重要生化指標(biāo)的記錄和評價）  術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿尿、尿液渾濁等情況應(yīng)及時留取腎盂尿培養(yǎng)。術(shù)后建議檢查血常規(guī)及腎功能，對于感染性結(jié)石、結(jié)石合并感染、手術(shù)時間長等情況可增加C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)的監(jiān)測，并需多次復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)明確感染情況，并及時調(diào)整敏感抗生素干預(yù)。

3 臨床風(fēng)險事件的管理和控制

PCNL手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防和處理策略如下所述。

3.1 出血  術(shù)中及術(shù)后較嚴(yán)重的出血是影響經(jīng)皮腎鏡手術(shù)開展的重要原因。凝血障礙是PCNL的手術(shù)禁忌。術(shù)中出血原因及其防治：①穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷腎柱出血較為嚴(yán)重。通常選擇腎臟后外側(cè)，經(jīng)后組盞穹窿部即所謂“乏血管區(qū)”穿刺進入集合系統(tǒng)，可盡量避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥。通道建立一般選擇12肋緣下方或者11肋間，對于肋上入路穿刺者，應(yīng)在11和12肋中間進入，以減少損傷肋間血管的幾率。②通道擴張過程不當(dāng)造成腎實質(zhì)撕裂可引起嚴(yán)重出血。尤其是穿刺點位置存在不同程度的偏差時往往造成盞頸或腎實質(zhì)過度損傷出血。對于有腎周感染和既往有腎臟手術(shù)史者，擴張時阻力較大，切勿用力過猛或盲從推進擴張器，多運用旋轉(zhuǎn)力循序漸進的操作。使用球囊擴張建立通道時建議在B超或X線實時監(jiān)視下置入球囊并擴張以減少通道建立時過淺或過深的問題。③穿刺擴張過深會將對側(cè)腎盞黏膜損傷或盞頸裂傷，都可造成嚴(yán)重的出血，建議遵循“寧淺勿深”原則。

術(shù)中出血如疑為穿刺通道的出血可適度回撤鏡鞘尋找出血點電凝止血，通過調(diào)節(jié)擴張鞘的深度來進行壓迫止血。如為腎盂或腎盞出血，可將灌洗液改為冰鹽水持續(xù)沖洗，一般出血可止住。如以上方法無效，則先暫停手術(shù)，將擴張器芯插入鞘中或放置相同口徑的尿管并夾管一段時間后再觀察是否有繼續(xù)出血，起到封堵通道壓迫止血的目的，靜脈性出血大多數(shù)可以止住。如仍然無法止血，則放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，并夾閉造瘺管，同時應(yīng)用速尿和止血藥物以及其它對癥處理，同時嚴(yán)密觀察患者生命體征。術(shù)后幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿，一般在12~24 h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。少數(shù)患者超過24 h仍無止血傾向，呈持續(xù)性血尿，或突然血尿顏色加深，需考慮到術(shù)中較明顯血管損傷的問題，需要密切觀察血色素的變化。術(shù)后延遲性出血多發(fā)生在術(shù)后1~2周內(nèi)，原因可能由于存在感染、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成等。對疑有動脈性出血或動靜脈瘺形成，予腎動靜脈造影或DSA檢查，根據(jù)具體情況可行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

3.2 感染  術(shù)后出現(xiàn)的尿源性膿毒癥、發(fā)熱甚至感染性休克常見的幾種原因：①術(shù)前存在感染卻未能良好控制以降低感染風(fēng)險；②患者本身是感染性結(jié)石或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膿尿或者而未能及時終止手術(shù)；③手術(shù)時間久，術(shù)中灌注壓力過高造成細菌及毒素吸收；④術(shù)后腎造瘺管或尿管引流不通暢或抗感染治療不到位等。其主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及尿路感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿源性膿毒血癥甚至發(fā)生感染中毒性休克。病原菌多為大腸桿菌、奇異變形桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因除了上述幾項因素外還可能與手術(shù)時間、集合系統(tǒng)壓力、碎石方式等有關(guān)，尤其是病人合并尿路感染，在取石碎石過程中，大量的細菌可隨著灌洗液進入血液中引起感染^[10]。故術(shù)前對所有的PCNL患者都應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予抗生素。一般的感染在靜脈應(yīng)用敏感抗生素2~3 d后?？擅黠@改善。對有中度以上腎積水伴嚴(yán)重感染的結(jié)石患者，可先行腎造瘺引流5~7 d，并使用足量敏感抗生素，待炎癥改善后再行取石術(shù)。術(shù)中必須嚴(yán)格無菌操作，盡可能地維持腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，以減少灌洗液將大量細菌帶入機體內(nèi)的機會，對于感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染附著大量膿苔及膿液的患者開始盡可能以抽吸為主，直到視野基本清晰，灌注液清亮后再行碎石，盡可能縮短手術(shù)時間甚至先停止手術(shù)充分引流二期處理。另外術(shù)后保持腎造瘺管及尿管引流通暢，若出現(xiàn)腎造瘺周圍滲液嚴(yán)重者要及時調(diào)整造瘺管位置或水囊大小或復(fù)查平片及CT明確原因，并繼續(xù)使用抗生素1~2周。

3.3 上尿路穿孔  PCNL術(shù)中集合系統(tǒng)損傷致穿孔和撕裂并不少見，其主要原因及預(yù)防措施包括：①通道擴張過程中過深，筋膜擴張器尖端將集合系統(tǒng)刺破或金屬擴張器將黏膜壓開和撕裂，特別是對非擴張性的腎集合系統(tǒng)。針對這種情況建議常規(guī)逆行插管注入生理鹽水，使腎盞在有一定積水空間狀態(tài)下進行穿刺擴張，可將發(fā)生穿孔和撕裂的概率減少到最低，對于無積水腎盞要遵守“寧淺勿深”的原則，保留好導(dǎo)絲，過淺時可沿導(dǎo)絲尋找通道。②碎石過程超聲及氣壓彈道碎石探桿或激光光纖損傷。盡量避免在同一部位長時間碎石，持續(xù)的壓力和摩擦?xí)植磕I盞黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷及穿孔。液電碎石探針貼近黏膜，也可造成尿路損傷、穿孔。③腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段撕裂較少見，常因套石籃強行通過輸尿管，或因采用套石籃等取石器械強行拖拉嵌頓結(jié)石，或因套住輸尿管內(nèi)的組織強行牽拉造成。處理方法：嚴(yán)重的集合系統(tǒng)穿孔會造成短時間內(nèi)大量液體外滲和尿液吸收，應(yīng)及時停止手術(shù)。疑有上尿路穿孔時，可通過順行造影證實，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重穿孔時，應(yīng)及時中止手術(shù)，放置輸尿管支架管及腎造瘺管持續(xù)開放引流，對于輕度的裂傷盡快清除梗阻結(jié)石結(jié)束手術(shù)。只要保持引流通暢，穿孔常很快會愈合。

3.4 臨近臟器損傷

3.4.1 胸膜損傷  胸膜下界的兩側(cè)為斜向外下走行分布，在鎖骨中線與第8肋相交，腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，終止于第12胸椎高度。據(jù)MUNVER等^[11]報道，11肋上、12肋上及12肋下通道的胸腔并發(fā)癥發(fā)生率分別為35%、16%、4.5%，因此穿刺部位的選擇對是否造成胸膜損傷具有至關(guān)重要的意義。常規(guī)穿刺區(qū)域內(nèi)12肋下一般比較安全，對于11肋間進行穿刺及建立經(jīng)皮腎通道，具有一定損傷肺和胸膜的風(fēng)險。胸膜在超聲下很難分辨，但肺尖呼吸活動在B超下是可以清楚分辨的，此外在11肋間穿刺時盡量靠外側(cè)進針也可以更好的避免胸膜及肺損傷。對于10肋間及以上部位不建議選擇。若結(jié)石位于腎上盞或腎臟位置較高而損傷胸膜或肺葉時，會造成液、氣胸，患者可出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀，全身麻醉患者會出現(xiàn)術(shù)中氧合指數(shù)下降或氣道壓力的變化。穿刺時為了避免損傷肋間血管和神經(jīng)及術(shù)后腎造瘺管與肋骨骨膜摩擦引起疼痛，應(yīng)從肋間中央進針。術(shù)中注意觀察患者的呼吸狀況，若損傷胸膜，應(yīng)中止手術(shù)，必要時行胸腔閉式引流。有些情況在術(shù)中造成了胸膜損傷但由于擴張鞘的壓迫作用及術(shù)后腎造瘺管的封閉作用沒有出現(xiàn)臨床癥狀，在拔出腎造瘺管后會有相應(yīng)表現(xiàn)，一般建議迅速用油紗等填塞傷口，密切觀察，若不能緩解或進一步加重則需及時行胸腔閉式引流。

3.4.2 腸管、肝、脾損傷  腎造瘺過程中腸管損傷較少見，國外相關(guān)文獻中分析了仰臥位CT掃描圖像中的升降結(jié)腸在腎上極、腎門、腎下極水平與腎造瘺穿刺線之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)大多數(shù)升降結(jié)腸位于穿刺線的前方，因此不易損傷，其中有15.2%患者的降結(jié)腸及9.0%患者的升結(jié)腸在腎下極水平，存在一定穿刺損傷的危險，因此在腎穿刺前要在B超或X線下確認(rèn)穿刺通道上無結(jié)腸，特別是要準(zhǔn)確評價腎下極和結(jié)腸的位置關(guān)系。對于肝臟及脾臟的損傷國外報道在0%~4%不等^[12-13]。防止腸管、肝脾損傷發(fā)生的主要辦法可采用B超引導(dǎo)穿刺，肝脾結(jié)腸等在超聲能夠很好地分辨出來。其次是避免11肋上穿刺和腋后線外側(cè)穿刺。診斷方面，臨床上通過密切監(jiān)測患者術(shù)后的癥狀、體征，懷疑肝、脾或結(jié)腸損傷時均可通過CT明確。

肝、脾和結(jié)腸損傷相應(yīng)的治療方法如下，①肝臟損傷：多數(shù)通過止血對癥等保守治療可治愈，若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則考慮外科手術(shù)處理。②脾臟損傷：可以將腎造瘺管留置較長時間以產(chǎn)生填塞止血和誘導(dǎo)纖維化的作用。③結(jié)腸損傷：通過CT或順行造影診斷結(jié)腸損傷首先應(yīng)阻斷腎結(jié)腸通道。腸管損傷時經(jīng)腎造瘺管如未發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔，保守治療成功的可能性很高。給予足量的抗生素及中心靜脈高營養(yǎng)并禁食等治療，1~2周內(nèi)逐漸拔除腎造瘺管。經(jīng)腎造瘺管若發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔，如不處理，會導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須施行開放手術(shù)。

4 特殊人群的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

4.1 幼兒患者的PCNL  幼兒尿路結(jié)石發(fā)病率不高，約占結(jié)石患兒的 1％～3％，多與代謝異常、尿路感染及尿路畸形有關(guān)。結(jié)石多為單發(fā)，常位于腎盂、連接部和上段輸尿管，造成流出道的梗阻，一旦引發(fā)腎臟積水，有可能造成不同程度的腎功能損害。由于缺乏規(guī)范有效的治療手段，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采取了觀察等待或保守治療方式。因為小兒結(jié)石形成時間短、結(jié)構(gòu)疏松、易于粉碎，小兒身體組織較薄，沖擊波能量衰減較少，而且小兒尿路順應(yīng)性好，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）一般作為治療幼兒上尿路結(jié)石的首選方式。但是ESWL有需要全身麻醉、體位配合困難、X線對生殖腺的損傷、排石過程可能存在的風(fēng)險以及尿路畸形等諸多不利因素，故低齡兒童尿路結(jié)石可能更適合于微創(chuàng)治療^[14]。但需要由已積累豐富經(jīng)驗的術(shù)者實施。B超定位完全可以避免幼兒放射線損傷，無論是術(shù)前檢查、術(shù)中定位以及術(shù)后復(fù)查，可以反復(fù)多次應(yīng)用，尤其是對于X線陰性的結(jié)石患者更為合適。如應(yīng)用PCNL治療，建立F14或F16微通道，使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道和（或）激光是常用的碎石工具。激光碎石效率高，尤其對于質(zhì)地堅硬的結(jié)石效果顯著。在碎石過程中結(jié)石移位小，可以減少輸尿管結(jié)石上移而導(dǎo)致碎石失敗的可能。激光光纖還可以配合軟鏡使用。由于幼兒結(jié)石成石時間短，一般體積不大，結(jié)構(gòu)疏松，易于粉碎，應(yīng)用氣壓彈道碎石的技巧是避免將結(jié)石過度粉碎，在結(jié)石中部擊打，將其擊碎為較大的幾塊，分次完整取出，減少殘留結(jié)石，縮短手術(shù)時間。術(shù)后采取無管化或者留置幼兒專用雙J管或用輸尿管導(dǎo)管替代，避免了患者再次全麻下內(nèi)鏡取管，減少了患者的痛苦和治療費用?？傊⑼ǖ澜?jīng)皮腎碎石術(shù)對于幼兒上尿路結(jié)石的治療是安全、有效的，但需要一定操作經(jīng)驗的積累方能實施。

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