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上海長征醫(yī)院藥學部 侯幸赟 最近，有篇文章在筆者手機中刷屏了，標題很是讓人震驚，甚至有些醫(yī)學相關媒體也轉載了，內容一度讓筆者對平時的工作產生了深深的反思…… 吃了片本院生產的鈣片壓壓驚之后，筆者把原文獻找出來瞧瞧這個研究到底是怎么回事： 研究人員主要是調取了美國NHANES（國家健康和營養(yǎng)問卷調查）數(shù)據(jù)庫在1999-2010的數(shù)據(jù)進行分析，并跟蹤調查了30899名成年人，研究之后6年左右的死亡情況包括心血管疾病和癌癥的死亡人數(shù)，同時對比他們之前在問卷中所服用營養(yǎng)補充劑的情況，并用模型來推導出相關的一些風險。 通讀整篇文章后發(fā)現(xiàn)，這些被調查者本身也是有吸煙、喝酒合并各種慢性疾病及癌癥的情況，也無法像臨床隨機對照試驗那樣嚴格，而且，文章的觀點還是比較中肯地告訴大家：從食物中攝取足夠的營養(yǎng)與降低死亡率有關，而不缺乏營養(yǎng)的成年人從補充劑中攝取過多的營養(yǎng)可能是有害的。作者本身也分析了這個研究還存在一定的缺陷，所以服用維生素D補充劑的潛在好處和危害需進一步評估。另外，研究的數(shù)據(jù)中并沒有包含骨密度的數(shù)據(jù)，文中也提到在血清25-羥基維生素D水平低于50 nmol/L的受試者中，維生素D補充劑的使用與死亡率無關，因此整篇文章并沒有推翻有骨質疏松風險的人需要補充鈣劑和維生素D這一觀點。同時，這個研究也沒有兒童等數(shù)據(jù)，所以對于老年人、孕婦、兒童、骨質疏松高風險等人群，還是要適量補充鈣劑和維生素D。 那么鈣劑和維生素D該如何補充比較合適呢？讓我們了解一下我們國家相關指南和專家意見的推薦： 1 鈣劑 根據(jù)2018年中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議：成人每日鈣（元素鈣）攝入量為800mg，50歲以上人士、孕婦（13周以上）及乳母推薦每日攝入量為1000mg，嬰幼兒、兒童和青少年的每日鈣攝入量為200-1200 mg，調查顯示，我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg左右，故尚需補充元素鈣400-600mg。具體推薦量及不同鈣劑元素鈣含量見表S1-S2： 2 維生素D 維生素D屬于脂溶性維生素，普通維生素D本身無生物活性，只有先在肝臟代謝成25-(OH)D，然后在腎臟轉化為1,25-(OH)2D才生成具有生物活性的分子，也叫活性維生素D。所以，普通維生素D僅僅是活性維生素D的原形，本身不具備生物活性，活性維生素D才能直接參與鈣的吸收。 維生素D的補充主要通過以下幾種方式： 1）陽光 80-90%的維生素D來源于日光照射皮膚合成，所以通過曬太陽是一種比較安全的補充方式。一般建議在11:00-15:00盡可能多的暴露皮膚于陽光下曬15-30分鐘， 每周2次，以促進維生素D的合成。值得注意的是：普通玻璃能夠阻擋90%以上波長300nm以下的光線，隔著玻璃曬太陽會顯著影響皮膚合成維生素D，另外，防曬霜可以減少絕大多數(shù)維生素D的皮膚合成，所以盡量不涂防曬霜，以免影響日照效果，但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。 2）食物 深海魚、魚肝油、奶制品及蘑菇之類是含維生素D較豐富的食物，可以適量選擇攝入。 3）維生素D補充劑 維生素D共有5種化合物，對健康關系較密切的是維生素D2（麥角鈣化醇）和維生素D3（膽鈣化醇），維生素D2主要來源于植物，維生素D3主要來源于動物，由于生化指標顯示維生素D2似乎比維生素D3更快在組織中清除，并且生物利用度較低，而維生素D3比維生素D2能更有效地增加人體內25 –(OH)D的濃度，因此更推薦口服補充維生素D3。 4）活性維生素D制劑 市面上的活性維生素D3主要有：1α(OH)D3（阿法骨化醇），起效較快，價格適中，僅需經過肝臟轉換而無需經過腎臟轉換即可發(fā)揮作用，適用于肝功能正常而腎功能不全的患者。1,25(OH)2D3（骨化三醇），為活性維生素D3的成分，起效最快，價格最貴，不需要經過肝和腎轉換即可直接發(fā)揮作用，特別適用于老年人及肝腎功能不全者。 如何判斷自己體內的維生素D是否足夠 血清25-(OH)D是維生素D在體內的主要儲存形式，是反映體內由日光和膳食等來源的維生素D儲備的較好指標，需減少約10nmol / L時，1,25 ( OH )2D 才會有顯著降低 。指南規(guī)定血清25OHD< 20 ng /mL（50 nmol/L）為維生素D缺乏，建議治療；20 -30ng /mL（50-75 nmol/L）在一些人群中為維生素D不足，存在高危因素者給予治療；≥30 ng /mL（75 nmol/L）在幾乎所有人群中為維生素D足夠，通過日光暴露和飲食補充即可。想要知道自己體內是否缺乏維生素D，去醫(yī)院抽血驗一下就行啦。 維生素D的攝入推薦 在我國，維生素D缺乏的情況普遍存在，成人推薦維生素D攝入量為400IU(10μg)/d，65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600IU(15μg)/d，可耐受最高攝入量為2000IU(50μg)/d，用于骨質疏松預防時日劑量可為800-1200IU(20-30μg)/d。（具體情況見表S3） 不同人群維生素D類型的選擇 兒童和成人：一般維生素D不足程度較輕，多因缺乏光照日曬導致，且肝腎功能大多正常，選擇普通維生素D3即可；老年人由于皮膚萎縮和隨年齡增加的肝腎功能減退都能導致體內維生素D3合成和轉化活性維生素D3減少，因而更易發(fā)生維生素D3不足和缺乏，老年人及骨量丟失嚴重的骨質疏松患者可根據(jù)需要適當選擇活性維生素D3如骨化三醇膠丸。若肝臟功能正常僅腎功能不全時，也可選擇阿法骨化醇軟膠囊，價格相對便宜。在活性維生素Ｄ服藥期間，建議監(jiān)測血清25-(OH)D濃度、血鈣及尿鈣，及時調整劑量。 以上就是我國專家對于鈣劑及維生素D補充的建議，另外要提醒各位的是，鈣片對胃有一定刺激，同時需要在胃酸的作用下分解成鈣離子，維生素D為脂溶性維生素，油類食物有助于它的吸收，因此都推薦在餐時或餐后補充。看到這里，剛吃完飯的筆者又拿起了維D鈣片嚼了嚼…… 參考文獻： 1中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，維生素D及其類似物臨床應用共識，2018 2中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診療指南，2017 3中國營養(yǎng)學會，中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，2018 4中國老年學學會骨質疏松委員會維生素D學科組專家委員會，維生素D與成年人骨骼健康應用指南，2014  ■ 中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心采編 （上海醫(yī)藥集團特別支持） |
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