第 1638 期

作者 / 1鄭澤宇2黃恒青1福建中醫(yī)藥大學(xué)2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科

編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 錢秀華

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《傷寒論》陽(yáng)明病便秘證治

“陽(yáng)結(jié)”便秘，即胃腸熱實(shí)，燥火壅結(jié)以致腑氣不通，進(jìn)而出現(xiàn)大便不通。漢代醫(yī)家張仲景在治療“陽(yáng)結(jié)”便秘方面開創(chuàng)了多種劑型——如湯劑、丸劑、栓劑。通過研習(xí)《傷寒論》，在臨床中活用古方古法，不僅可以提高臨床治療效果，還有助于中醫(yī)經(jīng)典的傳承。下面筆者就其從陽(yáng)明經(jīng)論治便秘展開討論。

1三承氣湯證——湯劑以蕩滌積滯

大、小、調(diào)胃三承氣湯，均屬寒下類方劑，為仲師下法的代表方。若辨證準(zhǔn)確，用之效如桴鼓；若辨證有偏差，非但無(wú)效，反而會(huì)出現(xiàn)腹痛、泄瀉等不良反應(yīng)。

1.1大承氣湯治療陽(yáng)明熱實(shí)之重證：大承氣湯由大黃四兩(酒洗)，厚樸半斤(炙，去皮)，枳實(shí)五枚(炙)，芒硝三合組成。《傷寒論》中論述大承氣湯的條文共計(jì)19條，提出有燥屎者6條，不大便4條，大便硬3條，大便難2條，腹?jié)M5條，燥屎內(nèi)結(jié)而致自利清水1條，未提及消化道癥狀者4條。由此可見其主要用于陽(yáng)明熱實(shí)證。大承氣湯所治的陽(yáng)明熱實(shí)證，其病例特點(diǎn)為無(wú)形邪熱與有形糟粕互結(jié)，宿食病見內(nèi)積郁而化熱，陽(yáng)明腑實(shí)證為邪熱內(nèi)結(jié)而致實(shí)，均屬于熱實(shí)之證的表現(xiàn)。且在《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》中，吳謙強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)：一是熱結(jié)于內(nèi)可見痞滿燥實(shí)；二是大承氣湯既能瀉下導(dǎo)滯，還能通腑泄熱。

因此，大承氣湯證中熱證與實(shí)證二者缺一不可。方中以大黃為君，以瀉熱通便，蕩滌積熱。芒硝為臣，以助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，二藥相須為用，增強(qiáng)峻下熱結(jié)之功；積滯內(nèi)阻，腑氣不通，以厚樸、枳實(shí)相伍共奏行氣消痞，除滿消脹之用，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)外出，共為佐使。四藥相合，共奏攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)、急下存陰之效。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）所以在臨床中運(yùn)用本方時(shí)，須注意中病即止，勿使攻下太過從而耗傷正氣，所以仲師告誡后世須“得下余勿服”“若一服利，則止后服”，實(shí)為妙哉。

1.2小承氣湯治療陽(yáng)明熱實(shí)之輕證：小承氣湯由大黃四兩，厚樸二兩(炙，去皮)，枳實(shí)三枚(大者，炙)組成。本方從大承氣湯方中去芒硝，減用枳實(shí)、厚樸之劑量而得，說明攻積泄下之力較大承氣湯緩和?！秱s病論》中論述小承氣湯證的條文共7條，主要以泄熱通便為目的，用于陽(yáng)明熱實(shí)之輕證。

1.3調(diào)胃承氣湯治療陽(yáng)明熱結(jié)而未實(shí)證：調(diào)胃承氣湯由甘草二兩(炙)，芒硝半斤，大黃四2組成。本方由大承氣湯去枳實(shí)、厚樸，增加芒硝劑量，并加用性味甘溫之炙甘草而得。仲景論述調(diào)胃承氣湯證者共8條。成無(wú)己在《注解傷寒論》云：“陽(yáng)明病，不吐不下心煩，即是胃有郁熱也，與調(diào)胃承氣湯以下郁熱?！痹凇稖夭l辨》中該方可用于胃熱發(fā)斑，而近代醫(yī)家朱肱、秦之楨則認(rèn)為傷寒發(fā)斑的病因是胃有積熱，張寧認(rèn)為本方對(duì)消渴之胃熱亢盛證有良好效果，可用于治療胃熱齒痛、咽喉腫痛等證，朱惠軍等臨床試驗(yàn)證明本方在治療胃腸積熱型口臭療效較優(yōu)。由此觀之，本方主要作用是泄熱，輔以瀉下，與大小承氣湯專于瀉下宿食、積滯者明顯不同。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）可見，用調(diào)胃承氣湯治療陽(yáng)明熱結(jié)而未實(shí)，導(dǎo)胃中郁熱下行，是為共識(shí)。通過對(duì)三承氣湯的分析比較，凡可見陽(yáng)明熱結(jié)而未實(shí)者，多用調(diào)胃承氣湯以清瀉熱邪，對(duì)于陽(yáng)明熱實(shí)已成且重者當(dāng)用大承氣湯以攻泄燥實(shí)，而熱實(shí)互結(jié)較為輕者可選用小承氣湯以輕泄熱結(jié)。對(duì)《傷寒論》中三承氣湯的理解和運(yùn)用，要有動(dòng)態(tài)且清晰的辨證思維，并在臨床中依據(jù)具體病情的變化而靈活應(yīng)用。

2麻子仁丸證——丸藥以圖緩治

“脾約證”首見于《傷寒論》第247條:“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！笨v觀歷代醫(yī)家對(duì)“脾約證”的理解各持所見，而金代醫(yī)家成無(wú)己對(duì)脾約的認(rèn)識(shí)對(duì)后世影響最大，其將“脾約”概括成“胃強(qiáng)脾弱”的解釋被后世廣泛接受。

3蜜煎導(dǎo)法及豬膽汁導(dǎo)法方證——栓劑以開閘放水

“導(dǎo)法”最早源于《傷寒論》中第233條:“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)”。該病癥是“胃家實(shí)”的一種表現(xiàn)形式，但又與承氣湯證表現(xiàn)相異。蜜煎導(dǎo)及土瓜根、大豬膽汁灌腸這類治法開創(chuàng)了肛門納藥與直腸給藥的先河，為后世灌腸之法的始祖。

3.1病因病機(jī)：由條文中可以看出若病已傳陽(yáng)明，自發(fā)汗出后，如果再用汗法治療則會(huì)導(dǎo)致津液虧乏，加之小便自利，進(jìn)而造成了津液內(nèi)匱，無(wú)以濡養(yǎng)腸道，以致糟粕內(nèi)結(jié)近魄門而堅(jiān)澀難出。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）此種類型的便秘本為津液虧虛，無(wú)承氣湯證中明顯的腹痛拒按，潮熱，神昏，身熱汗出等一派陽(yáng)明熱實(shí)內(nèi)結(jié)之象，因此雖見大便硬而不可使用承氣類方劑以峻下熱結(jié)，須待胃腸中津液漸復(fù)，自欲大便而大便硬結(jié)難下之時(shí)，采用“導(dǎo)法”以引便外出。而原文中提及的土瓜根或大豬膽汁等，也可用于導(dǎo)下通便。

通過研讀《傷寒論》中陽(yáng)明病篇，仲師對(duì)于便秘的治療，既豐富了后世對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)，又拓展了后世治療便秘的思路，值得我們不斷深思與學(xué)習(xí)。探究《傷寒論》治療便秘三證，發(fā)掘其方藥特色，不僅可指導(dǎo)我們?cè)谂R床上對(duì)便秘的辨證施治，還有助于更為深入地領(lǐng)會(huì)仲師的學(xué)術(shù)思想，發(fā)展中醫(yī)學(xué)。

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