今天挑圈聯(lián)靠的文獻(xiàn)分析為：Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk.  N Engl J Med 2013 Apr 25; 368(17): 1575-84.

文獻(xiàn)概要：

· Background

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸道微生物代謝磷脂酰膽堿的產(chǎn)物氧化三甲胺(TMAO)與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)

· Methods

　　健康志愿者：短期口服廣譜抗生素前后，檢測(cè)血液和尿液中TMAO水平，同時(shí)檢測(cè)血液中膽堿和甜菜堿含量；
　　病人：4007例病人檢測(cè)TMAO與心血管不良事件發(fā)生的關(guān)系

· Results

　　臨床試驗(yàn)中，TMAO含量，具有時(shí)間依賴性的增加；
　　抗生素使用后TMAO降低，停用后增加；
　　TMAO的增加與心血管不良事件有關(guān)；
　　TMAO含量的增加可以預(yù)測(cè)不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

· Conclusions

　　磷脂酰膽堿產(chǎn)生的TMAO依賴于腸道微生物的代謝；

　　TMAO水平的增加與發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)

研究方案設(shè)計(jì)：作者設(shè)計(jì)了兩項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

1. Phosphatidylcholine（磷脂酰膽堿）挑戰(zhàn)

　　40名參與者的磷脂酰膽堿試驗(yàn)結(jié)果，血漿TMAO(圖1A)和d9-TMAO(圖1B)的水平在圖1中：食用雞蛋后和停用抗生素后，水平升高；而使用抗生素后水平較低；說(shuō)明腸道菌群與TMAO生成相關(guān)。餐后TMAO(圖1C)和D9-TMAO(圖1D)的水平均具有時(shí)間依賴性。

　　血漿膽堿和甜菜堿水平在附圖S1中，趨勢(shì)與TMAO不同；24h的尿液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，也存在TMAO和D9-TMAO，結(jié)果見附圖S2，趨勢(shì)與血中類似；血漿TMAO的水平和尿TMAO水平之間存在著強(qiáng)相關(guān)(Spearman r＝0.58，P＜0.001)

2. 臨床結(jié)果

　　在三年的時(shí)間內(nèi)隨訪并確認(rèn)是否發(fā)生不良心血管事件，表1給出了4007例臨床病人的基本結(jié)果；心血管危險(xiǎn)因素較高，許多參與者至少有單一的冠狀動(dòng)脈疾病(表1)。有不良心血管事件的患者TMAO基線值比其他的也較高(P<0.001)(表1)。對(duì)傳統(tǒng)影響因素和基線進(jìn)行校準(zhǔn)后，結(jié)果見表2。血漿TMAO水平升高是不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的顯著預(yù)測(cè)因子(表2)，Kaplan–Meier分析可解釋(圖2)。TMAO高四分位患者比低四分位的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(表2)。TMAO水平升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)、非致死性心肌梗死或中風(fēng)增加顯著相關(guān)(P<0.001)

3. 低風(fēng)險(xiǎn)亞組中的臨床心血管風(fēng)險(xiǎn)

　　研究發(fā)現(xiàn)吸煙、髓過(guò)氧化物酶等也與TMAO的水平有關(guān)(P<0.05)。亞組包括年輕的參與者（＜65歲），女性，冠狀動(dòng)脈疾病或冠狀動(dòng)脈疾病等病史，等等

文章討論

　　無(wú)菌小鼠和人的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，腸道菌群可將磷脂酰膽堿代謝為TMAO。本文作者的臨床試驗(yàn)指出：

• 腸道菌群在TMAO產(chǎn)生中有重要作用，口服廣譜抗生素可影響其產(chǎn)生；

• 空腹血漿TMAO水平是預(yù)測(cè)主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立因素；

• 依賴于腸道菌群，可有助于追蹤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病等病理生理的過(guò)程，因此腸道菌群是一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

　　腸道菌群在復(fù)雜的代謝疾病如肥胖中，發(fā)揮重要作用(近幾年的Nature等雜志也有報(bào)道)。近來(lái)的發(fā)現(xiàn)，微生物參與人類動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；口服抗生素降低了TMAO的產(chǎn)生，就說(shuō)明了微生物發(fā)揮的作用；圖3可解釋腸道菌群將磷脂膽堿轉(zhuǎn)換為TMAO的過(guò)程尿和血漿TMAO水平之間的高度相關(guān)性，說(shuō)明TMAO有利尿作用。

　　目前，雖然認(rèn)為細(xì)菌感染和動(dòng)脈粥樣硬化之間有關(guān)聯(lián)，但抗菌療法的臨床效果，在預(yù)防疾病進(jìn)展方面的作用令人失望。可能的原因是，原來(lái)的抗菌療法并沒(méi)有靶向腸道菌群或其代謝物。盡管現(xiàn)在證明腸道菌群有效，但是長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的作用未知。

結(jié)論：

• 作者已經(jīng)表明，腸道微生物參與磷脂代謝中TMAO的形成；

• 作者明確了血漿中高濃度TMAO和發(fā)生主要不良心血管事件之間的相關(guān)性；

• 這種相關(guān)性是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即便在低危人群。

從文章看臨床科研思維

　　其實(shí)，我個(gè)人認(rèn)為，試驗(yàn)的設(shè)計(jì)并不復(fù)雜。盡管這么多病人資料的收集和樣品采集以及檢測(cè)比較費(fèi)時(shí)，但試驗(yàn)的設(shè)計(jì)思路似乎不太難。難點(diǎn)是什么呢？我覺(jué)得其一是新穎性。那么，又是什么原因能使文章發(fā)表在NEJM上呢？

　　下面，一一看過(guò)來(lái)：

　　剛剛的PubMed檢索結(jié)果，大家也看到了，關(guān)于這方面的報(bào)道較少，大家可以自己檢索一下。當(dāng)然，這里的檢索將cardiovascular換為stroke等其他的關(guān)鍵詞，結(jié)果也會(huì)不同。不過(guò)2010年以前相關(guān)的文獻(xiàn)，確實(shí)太少了。作者在2011年的時(shí)候，類似的實(shí)驗(yàn)是用動(dòng)物做的，結(jié)果發(fā)表在Nature上，是一篇Article，工作量相當(dāng)大(后續(xù)有機(jī)會(huì)再講一下這篇Nature)。

　　那么，問(wèn)題來(lái)了：作者(或作者的老板)如何想到這方面的研究呢？

　　我們來(lái)找一下作者或通訊作者的科研經(jīng)歷：2011-2015年，他們先后在Nature、NEJM、Nature Medicine、Eur Heart J、Circulation Research上就TMAO與心血管的問(wèn)題發(fā)表N篇文章。這個(gè)老板Stanley L. Hazen (Department of Cellular & Molecular Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA)的情況呢？

　　因此，作者在這樣一個(gè)研究機(jī)構(gòu)，從事的也是與心血管疾病相關(guān)的研究，并且是長(zhǎng)時(shí)間的積累(二十多年)，成果自然多多。

　　我要說(shuō)的是：長(zhǎng)時(shí)間在某個(gè)方向的積累，會(huì)讓你迅速找到科研思路，抓住國(guó)際前沿。當(dāng)然，我們目前不能與這個(gè)專家相比，我這里這樣說(shuō)的目的是，只要你有心栽花，會(huì)有收獲的！不管你要做臨床，還是做基礎(chǔ)，都不是想象中的那么困難??！