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臨床上需要一個全局、整體的思維去思考，往往事半功倍。■ 一般情況：患者男，60歲，退休，2020-6-10入院。 ■ 現(xiàn)病史：2年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，咳少量白痰，聞及刺激性氣味可誘發(fā)，夜間明顯，可自行緩解。2年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，常于冬天出現(xiàn)，但患者未重視及規(guī)范診治。7個月前，患者出現(xiàn)雙下肢踝部凹陷性浮腫，晨起明顯，抬高下肢可稍緩解，無眼瞼以及他處水腫，未重視及診治。20余天前患者突發(fā)言語不清伴口角歪斜于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，測收縮壓為180 mmHg，經(jīng)頭顱CT等檢查診斷“右側(cè)島葉、半卵圓中心急性腦梗死（大腦動脈血栓形成）；雙側(cè)椎動脈、基底動脈、右側(cè)大腦中動脈閉塞；多發(fā)腦動脈狹窄”，經(jīng)“阿司匹林0.1 g qd，硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd”抗血小板、降脂、降壓等處理后好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)鼻唇溝稍淺，飲水偶嗆咳。為明確咳嗽、肺部病灶性質(zhì)，患者轉(zhuǎn)至我院治療。患者起病以來，無活動后氣促、喘息、胸悶，無發(fā)熱、盜汗、咯血，無心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。無腹痛、腹脹，精神、胃納、睡眠可，大小便正常，體重變化不詳。■ 既往史：患者7年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，就診于北京某醫(yī)院，查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)（WBC）6.24×109/L，血嗜酸性粒細胞計數(shù)（EOS） 0.55×109/L，血嗜酸性粒細胞百分比（EOS%） 8.8%，血紅蛋白（Hb） 159g/L，余（-）。尿常規(guī)：尿隱血（BLD）3+，尿蛋白（PRO）3+；血Cr 106 μmol/L。腎功能核素顯像提示左側(cè)腎功能正常，右腎功能輕度受損。雙側(cè)GFR提示左側(cè)50.3，右側(cè)36.9。腎臟超聲未見異常（未見報告），查24小時尿蛋白定量0.53 g/24小時。當(dāng)時未明確診斷，未予特殊治療，建議定期復(fù)查24小時尿蛋白。3個月后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查24小時尿蛋白0.38 g/24小時，自訴因考慮較前稍較好轉(zhuǎn)，此后未再復(fù)查。高血壓病史；“慢性鼻炎”病史10余年，偶有鼻癢、打噴嚏“口服中藥以及針刺合谷穴治療”可緩解。■ 個人史：無特殊。無嗜煙酒，無接觸潮濕環(huán)境、毒物、放射性物質(zhì)史。■ 入院?？撇轶w：體溫（T）36.2℃、心率（P）80次/分、呼吸（R）20次/分、血壓（BP）130/80 mmHg、SpO2 94%-96%。BMI為21.18kg/m2。自然呼吸狀態(tài)下，左側(cè)鼻唇溝稍淺，瞼結(jié)膜稍蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，未聞及Velcro啰音。語音傳導(dǎo)無異常。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢足背輕度凹陷性浮腫。4.腎病綜合征（PLA2R相關(guān)性）、慢性腎臟病3期；1.本次因咳嗽以及肺部陰影性質(zhì)到轉(zhuǎn)入我院，既往存在腦梗塞、椎動脈狹窄、鼻竇炎、蛋白尿，這些既往史與肺部疾病到底是獨立存在的，還是同一種疾病在不同系統(tǒng)的表現(xiàn)？
2.患者外院以及我院多次血嗜酸性粒細胞增高，我們需要考慮嗜酸性粒細胞相關(guān)性疾病，例如過敏性哮喘、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）、人類皰疹病毒（EB）、EGPA等。根據(jù)上訴的疑問我們予以完善相關(guān)檢查。■ 呼吸系統(tǒng)： 血常規(guī)：WBC 7.90×109/L；中性粒細胞比率55.4%，嗜酸性粒細胞比率18.1%、EOS 1.40×109/L、Hb 101 g/L；血小板計數(shù) 225×109/L。 ||| 入院胸部CT報告以及圖像（2020.6.11）
||| 支氣管鏡檢查以及肺活檢病理：支氣管腔內(nèi)未見異常。
||| 頭顱+鼻竇MRI 
||| 心臟指標：B型鈉尿肽前體156.8 pg/ml，心梗鑒別六項：無異常||| 心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。左室收縮功能未見明顯異常。||| 心電圖：1.竇性心律；2.T波改變（低平）。||| 檢驗指標：總蛋白41.7 g/L、白蛋白22.8 g/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶84.3 U/L、血清胱抑素C 1.75 mg/L；||| 腹部超聲：1、肝內(nèi)高回聲光團，未排肝血管瘤，建議進一步檢查。2、膽總管上段未見明顯擴張。3、脾臟不大，血流未見異常。4、胰腺不大。||| 尿常規(guī)：尿隱血微量、尿蛋白3+，紅細胞22/μL，未分類管型4/LP；||| 腎功：尿素氮9.2 mmol/L、肌酐112.10 μmol/L；||| 尿液腎功四項：尿蛋白定量3.65 g/24h尿、尿微量白蛋白2432.04 mg/24h尿、尿β2微球蛋白1.53 mg/L；||| 泌尿系彩超：1、符合左腎結(jié)石聲像。雙腎血流未見明顯異常。2、右腎未見結(jié)石及積液。3、膀胱未見結(jié)石。4、前列腺增大并鈣化斑聲像。■ 內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能以及未見異常。||| 血常規(guī)：WBC 7.90×109/L、中性粒細胞比率55.4%、EOS% 18.1%、EOS 1.40×109/L、血紅蛋白101 g/L、血小板計數(shù)225×109/L。||| 凝血四項：纖維蛋白原 5.26 g/L，余正常；D-二聚體 421 ng/ml FEU；||| 骨髓細胞學(xué)檢查：骨髓增生減低，嗜酸性粒細胞比例升高，未見特殊異常細胞，請結(jié)合臨床（考慮骨髓部分稀釋）。
||| 風(fēng)濕免疫相關(guān)指標：ANCA血管炎兩項：c-ANCA（-）；p-ANCA（-）免疫八項：免疫球蛋白G 5.50 g/L；補體C3 0.814 g/L；CH50 64.20 U/mL；β2-微球蛋白3.62 mg/L。||| 感染指標：降鈣素原（PCT）0.17 ng/mL、痰培養(yǎng)提示正常菌群；多次結(jié)核菌涂片提示未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；痰Xpert、血Tspot均陰性；痰涂片提示未發(fā)現(xiàn)真菌；G試驗、真菌抗原二項提示陰性。||| 腫瘤指標：神經(jīng)元特異性烯醇化酶21.87 ng/mL、糖類抗原125 190.50 U/mL、余（-）。至此，我們將病史總結(jié)：患者老年男性，慢性病程，外周血以及肺組織病理、骨髓病理提示可見較多嗜酸性粒細胞浸潤，且患者合并外鼻竇病變、肺部浸潤影、神經(jīng)病變（包括周圍以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、泌尿系統(tǒng)病變。
1.EGPA全身型（呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）；3.孟魯司特鈉片，10 mg，口服，QN；氯雷他定片，10 mg，口服，QD；4.呋塞米片，20 mg，口服，QD；螺內(nèi)酯片，20 mg，口服，QD；5.骨化三醇膠丸，0.25 μg，口服，QD；鈣爾奇D600片，1片，口服，QD；8.百令膠囊，2 g，口服，TID。（患者拒絕行免疫抑制劑治療）表1：血常規(guī)中嗜酸性粒細胞計數(shù)以及比例隨訪情況
圖11：血常規(guī)EOS%變化圖；圖12血常規(guī)EOS變化圖
||| 抗中心粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）
圖14：尿蛋白隨訪變化曲線；圖15：尿微量蛋白隨訪變化曲線
||| 復(fù)查胸部CT平掃：左下葉肺不張較前吸收。
||| 頭+鼻竇MRI平掃：腦部缺血灶較前吸收，副鼻竇炎吸收。
||| 預(yù)后：患者按照上訴制定方案治療后4月后，咳嗽已明顯改善，雙下肢浮腫已消退，無喘息、氣促、肢體麻木等，復(fù)查相關(guān)指標較前改善，目前激素已減至潑尼松片30 mg/日。目前患者在門診繼續(xù)隨訪中。1、該患者是轉(zhuǎn)入我院看咳嗽以及肺部陰影，我們從慢性咳嗽以及外周血嗜酸性粒細胞升高入手，尋找嗜酸性粒細胞可能的原因，同時對相關(guān)系統(tǒng)的追蹤，不斷抽絲剝繭，終將其他系統(tǒng)疾病的聯(lián)系起來，用一元論的臨床思維解釋所有的病因。2、我們的醫(yī)院的科室亞專業(yè)越分越細，?？漆t(yī)生在自己的領(lǐng)域往往獨到而深入的了解，而忽視全局的變化，造成漏診。殊不知，人體是一個由各個臟器系統(tǒng)有機的整合在一起，這就需要我們不斷要“專”還要“全”，當(dāng)然對于全身系統(tǒng)性的疾病，需要及時性多學(xué)科的討論（MDT），集思廣益。要想識的廬山真面目，還需站上制高點。EGPA定義：EGPA是一種可累及全身多個系統(tǒng)的、少見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周血及組織中嗜酸粒細胞增多、浸潤及中小血管的壞死性肉芽腫性炎癥，屬于抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎。病因：病因不明。多發(fā)生在30-40歲左右。最早累及呼吸道和肺。臨床表現(xiàn)：EGPA可累及鼻竇、肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、胃腸道、腎臟等多個臟器,其中絕大多數(shù)患者存在哮喘和（或）變應(yīng)性鼻炎。目前認為，EGPA的發(fā)病機制為ANCA介導(dǎo)的血管壁損傷和嗜酸粒細胞浸潤，但ANCA陰性時不能排除EGPA的可能性。EGPA自然病程可分為前驅(qū)期、組織嗜酸粒細胞浸潤期和血管炎期，但不是所有EPGA患者均會經(jīng)歷3個分期，且分期沒有明顯的界限，可同時出現(xiàn)喘息、嗜酸粒細胞浸潤和血管炎的表現(xiàn)。影像學(xué)：鼻竇CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇炎的體現(xiàn)。肺部影像學(xué)表現(xiàn)為多變的游走性病變，激素治療后短時間內(nèi)變化明顯。常見的影像學(xué)異常包括廣泛的支氣管壁增厚、斑片狀磨玻璃影和肺紋理增粗，還可出現(xiàn)多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、小結(jié)節(jié)、空氣潴留、支氣管痰栓、肺氣腫、實變灶、支氣管擴張、肺小血管紋理增粗、肺不張、肺間質(zhì)性改變、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及胸膜增厚等。(2)嗜酸粒細胞增多（≥10%或絕對值≥1.5x 109/L）；(3)單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變；(6)血管外嗜酸粒細胞浸潤，符合4條或以上者可診斷EGPA。EGPA可分為局限型和全身型兩種。滿足1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的6條標準中的至少4條，且僅有肺部和呼吸系統(tǒng)受累（包括耳鼻喉）的EGPA患者，稱為局限型EGPA。若滿足1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的6條標準中的至少4條，有至少2個及以上臟器受累者，則為全身型EGPA。治療：激素是治療EGPA的基礎(chǔ)藥物，有危及生命的臟器受累時建議采用甲潑尼龍沖擊療法（500～1 000 mg，靜脈注射，連續(xù)3 d)。對有嚴重器官受累表現(xiàn)的患者，建議的激素劑量為潑尼松1 mg·kg－1·d－1或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素。對于無危及生命及無嚴重器官受累表現(xiàn)的EGPA患者，可考慮單用激素治療。誘導(dǎo)治療階段建議激素（如潑尼松）的起始劑量為1 mg·kg－1·d－1，4～6周后逐漸減量（理想狀態(tài)3個月后減至0.3 mg·kg－1·d－1，6個月后減至0.15 mg·kg－1·d－1）至最小有效劑量，若有可能，直至停用。對危及生命和（或）5因子評分≥1分或有嚴重器官受累的患者[如嚴重心臟、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、嚴重外周神經(jīng)病變、嚴重眼部病變、肺泡出血和（或）腎小球腎炎等]應(yīng)采用激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）進行誘導(dǎo)緩解治療。靶向治療藥物（美泊利單抗、奧馬珠單抗、利妥昔單抗等）對于EGPA的療效目前僅有小樣本的臨床研究數(shù)據(jù)支持。預(yù)后：EGPA的預(yù)后取決于是否得到早期診斷和及時治療。早診斷、早治療可改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。應(yīng)用激素或必要時聯(lián)用免疫抑制劑，可明顯改善EGPA患者的預(yù)后。[1]嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治規(guī)范多學(xué)科專家共識編寫組.嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治規(guī)范多學(xué)科專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(7):514-521.[2]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組.嗜酸粒細胞增多癥診斷與治療中國專家共識(2017年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2017,38(7):561-565.
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