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【一般資料】 女性,71歲,退休 【主訴】 查體發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)樣病變半個月 【現(xiàn)病史】 患者自述于半個月前因查體，行胸部CT檢查提示左上肺結(jié)節(jié)，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，無發(fā)熱盜汗，無活動后胸悶、氣短不適?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治以“左上肺結(jié)節(jié)”收住院，自發(fā)病以來精神因素可，二便可，體重未見明顯減輕。 【既往史】 患有冠心病1年余，口服麝香保心丸、參松養(yǎng)心膠囊等藥物治療，效果可，否認(rèn)糖尿病、高血壓及冠心病病史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史在當(dāng)?shù)亍?BR> 【查體】 T:36.1℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:130/72/mmhg。神志清楚,精神尚可，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙肺呼吸活動度尚可，心前區(qū)無隆起，心率為80次/分，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱及四肢體活動自如，未見明顯異常。雙下肢未見水腫。 【輔助檢查】 胸部CT：左上肺結(jié)節(jié)，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，考慮左肺上葉占位性病變。 【初步診斷】 左上葉占位性病變：結(jié)核球？炎性假瘤？周圍性肺癌? 【診斷依據(jù)】 患者女性，71歲，主因“查體發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)樣病變半個月”入院。查體：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙肺呼吸活動度尚可，心前區(qū)無隆起，心率為80次/分，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。胸部CT顯示左上肺結(jié)節(jié)，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，考慮左肺上葉占位性病變。 【鑒別診斷】 1.肺結(jié)核球：肺結(jié)核球多見于青年病人，病變常位于上葉尖段、后段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長，在X線片上陰影密度不均勻，可見稀疏透光區(qū)，常有鈣化點，邊緣光滑，分界清楚，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶，綜合考慮該患者不除外肺結(jié)核球可能。2.炎性假瘤：一般患者病史較長，可有發(fā)熱，肺炎病史，近期多無明顯癥狀，胸部CT顯示右上肺可見多發(fā)簇樣結(jié)節(jié)影，雙肺門不大，邊界欠清，周圍可見條索。根據(jù)患者病史及胸部CT表現(xiàn)，臨床診斷考慮不排除此病。3.周圍性肺癌：周圍性肺癌癥狀出現(xiàn)較晚，后期可以出現(xiàn)胸痛及刺激性咳嗽等，影像學(xué)多表現(xiàn)為實性占位性病變，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，可以伴有毛刺，該患者臨床及胸部CT表現(xiàn)，不能完全除外周圍性肺癌。 【診治經(jīng)過】 患者入院后完善心肺功能等相關(guān)檢查，胸部CT顯示左上肺結(jié)節(jié)，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，考慮左肺上葉占位性病變，考慮不除外結(jié)核球及周圍性肺癌可能，存在外科手術(shù)指征，相關(guān)檢查未見手術(shù)禁忌，于2020年10月22日在全麻下行胸腔鏡輔助下左肺上葉舌段切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后予以抗結(jié)核、霧化祛痰、鎮(zhèn)痛等對癥治療，病情恢復(fù)順利出院，病理診斷：（左肺上葉舌段）壞死性肉芽腫性病變。囑患者出院后一個月門診復(fù)查胸部CT明確術(shù)后病情變化，繼續(xù)行HERZ抗結(jié)核治療，每隔一個月門診復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)明確是否存在藥物不良反應(yīng)。 【臨床診斷】 左肺上葉結(jié)核球 【分析總結(jié)】 肺結(jié)核球是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，當(dāng)結(jié)核菌數(shù)量較少、毒力較弱，而機(jī)體免疫力較強(qiáng)時，結(jié)核病灶很容易被纖維組織包裹，進(jìn)而形成結(jié)核球，一般沒有傳染性，但是存在復(fù)發(fā)的可能，那時就會有傳染性。影像學(xué)上肺結(jié)核球多呈類圓形、邊緣光滑、密度均勻，常見鈣化、可以有淺分葉，臨床上需要與周圍性肺癌及炎性假瘤等疾病相鑒別。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核球，因結(jié)核球內(nèi)的結(jié)核菌可能會重新活躍繁殖，而且抗結(jié)核藥物不易進(jìn)入結(jié)核球，治療效果差，在身體條件允許，肺部沒有其他活動病灶的前提下，建議進(jìn)行外科手術(shù)切除治療，術(shù)后需要繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療，治療周期不少于六個月，防止術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)。該患者高齡，肺功能欠佳，進(jìn)行了左肺上葉舌段切除，術(shù)后進(jìn)行了HERZ規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，無藥物不良反應(yīng)，順利出院，定期門診復(fù)查。 |
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