（接續(xù)10月7日內(nèi)容）通過上面可以看出來，對于痤瘡的治療，時方的辨證，把它分為了這幾型，這幾型都是書上和指南里面給大家推薦的，在臨床上，也有很多方子可以辯證來使用，比如說，五味消毒飲、仙方活命飲，肝膽濕熱型的濕熱比較重的龍膽瀉肝湯，熱毒比較重的，舌質(zhì)紅絳苔薄白苔或者是不黃，有大便干結(jié)便秘結(jié)，也可以選用黃連解毒湯，以及清胃熱的清胃散等。

剛才講的是一個常規(guī)辨證的分型，隨著近年來一些經(jīng)方的研究熱，經(jīng)方應(yīng)用研究的深入，也看到一些報道，對經(jīng)方治療痤瘡的一些藥物、藥方的報道瀉心湯、桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、大黃蟄蟲丸、當歸芍藥散、桂枝加龍牡湯、當歸四逆湯等等。

目前我個人理解，對經(jīng)方辨治痤瘡，主要方證對應(yīng)相對還是比較不容易掌握，因為經(jīng)方大多數(shù)是從內(nèi)科角度來理解這個病的治療。對痤瘡的話，主要在皮損的表現(xiàn)，可能更多的是從方劑的這個角度去分析來選用，也就是根據(jù)我們上面的幾點提示，無非就是從一個瘀血、濕熱來、痰瘀的這個角度，來當即對應(yīng)以后來選擇經(jīng)方的一個使用。

再有就是中成藥的辨治，因為痤瘡的治療大多數(shù)是學(xué)生，有些不方便服用湯藥，所以中成藥使用是有一定的優(yōu)勢的，比如梔子金花丸，對于肺經(jīng)風(fēng)熱證的；防風(fēng)通圣丸、連翹敗毒丸、香連丸，這是對脾胃濕熱的。對于痰瘀凝結(jié)證的比較嚴重的囊腫、結(jié)節(jié)型的痤瘡，使用丹參酮膠囊，大黃蟄蟲丸等。針對沖任不調(diào)，肝腎不調(diào)這一型，逍遙丸、丹梔逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸等等。有些炎癥比較重的炎性的結(jié)節(jié)囊腫，腫脹比較明顯的話，還有一個比較傳統(tǒng)的藥物，梅花點舌丸就治熱毒內(nèi)盛的類型。還有一型結(jié)節(jié)囊腫比較多瘀血阻滯的，可以選用血府逐瘀膠囊。

再有就是我們名老中醫(yī)的經(jīng)驗，有9位名老中醫(yī)的一些觀點，我把它羅列出來。

趙炳南趙老認為以清肺胃濕熱為主，著重在解毒，用枇杷清肺飲加減

朱仁康朱老分為肺風(fēng)熱和痰瘀型，從清理肺胃積熱這個角度來考慮的多。

張志禮張老，他也是注重脾胃。

北京市中醫(yī)醫(yī)院的陳彤云陳老，她提出了一個調(diào)肝理脾的治療大法。

還有喻文球老禤國維老的話，他比較注重于腎陰不足，相火妄動，他說他二至丸和知柏地黃丸的加減來治療各型的痤瘡。

歐陽恒老也提到了沖任不調(diào)。

徐宜厚老的話指出在辨證的時候，著重于皮損的特點、部位還有辨識體質(zhì)、兼癥的問題，四點來著重考慮。

金起鳳老也注重于血熱郁滯不散，這幾個方面來考慮。

從這些方面來看，名老中醫(yī)專家也多是從熱毒、痰瘀、肝腎不調(diào)、沖任不調(diào)等這幾方面著手的。

中醫(yī)治療里還有很重要的一方面，就是外治。外治大家比較熟悉的是中藥濕敷，中藥面膜，還有火針、耳穴貼壓、耳尖點刺放血、針灸等。

首先來看，從皮損的角度來考慮，主要是濕敷。濕敷主要是以一些清熱解毒的中藥，比如白頭翁、龍膽草、仙鶴草、苦參、蒲公英、野菊花等這些藥物煎水后濕敷。濕敷主要用在炎性的丘疹、膿皰明顯的患者，表現(xiàn)為整個面部泛發(fā)的紅斑、紅丘疹、膿皰，皮膚比較油膩，這一型用濕敷會比較適合。

中藥面膜是著重于對去脂、抗炎，就是對應(yīng)用一些炎性的丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，皮膚油膩的患者。用起來主要起到清熱散結(jié)的作用，大家比較熟悉的有顛倒散。面膜的治療，應(yīng)該是在局部針清后，配合起來會比較好。

火針目前應(yīng)用廣泛，對于火針，各型的痤瘡都是比較適合，炎性的丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰，尤其是一些炎性的丘疹，在他沒有比較成熟的情況下，用火針是比較適合的外治方法，它起到祛風(fēng)除濕止，瀉熱解毒，還有以熱引熱，消腫止痛等。我們觀察過一些患者在早期的很微小的一些疤痕的早期，用針的方法，也可以起到一個縮小疤痕的作用。

從全身調(diào)理的角度來講，可以通過耳穴貼壓，比如取內(nèi)分泌、肺、心、胃等穴位進行貼壓，進行調(diào)整。

對于一些熱毒比較重的，早期對耳尖進行點刺放血來瀉熱，針灸也是根據(jù)整體的調(diào)理，根據(jù)不同的穴位來進行選擇治療。導(dǎo)致面部處發(fā)生的一些丘疹、結(jié)節(jié)等提示了一個皮脂腺分泌旺盛的問題。有一點在《丹溪心法》也提到了，痰夾瘀血，遂成窼囊。就是說痰瘀阻滯，化熱以后肉腐成膿，而見囊腫。也可以理解為痤瘡丙酸桿菌的繁殖。由此可見從中醫(yī)的病機也不外乎是熱、濕、痰、瘀、毒等幾方面。也有一部分學(xué)者認為與陽虛有關(guān)，當然這也是體質(zhì)問題。從臟腑來就是和肺，脾胃，肝腎等有聯(lián)系。

第一型肺經(jīng)風(fēng)熱型，用分級法來說也就相當于Ⅰ 、Ⅱ級痤瘡。皮損表現(xiàn)主要是炎性的丘疹，小便黃，大便干，伴有口干，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等。治療是疏風(fēng)清肺，清熱散結(jié)，常用方為枇杷清肺飲或瀉白散的加減。

第二型是脾胃濕熱型，從皮損的相對應(yīng)就相當于Ⅱ級Ⅲ級痤瘡。皮損的表現(xiàn)以紅色的丘疹、膿皰為主，少量有紅色的結(jié)節(jié)、疼痛，伴有面、背部皮膚比較油膩。腸胃濕熱，會伴有一些胃腸道癥狀，如口苦、口臭、飲食不調(diào)等。熱偏重，可能有便秘，濕偏重或者脾胃弱，有可能是便溏或者粘滯不爽。是舌紅、苔黃膩，脈是滑的。

第三型沖任不調(diào)型。主要是好發(fā)在前額、面頰、下頜，甚至是頸部的上半部分。這一型在月經(jīng)期、經(jīng)前會加重，伴有肝氣郁結(jié)、煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛等。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦澀。治療是調(diào)理沖任，理氣活血。逍遙散或者二仙湯或者知柏地黃丸加減。

第四型痰瘀互結(jié)型。相當于比較嚴重的Ⅳ級痤瘡。皮損表現(xiàn)主要是以結(jié)節(jié)囊腫為主，可見膿泡，反復(fù)發(fā)作，時間久了有會形成一些增生性疤痕。針對這一型給活血化瘀和化痰散結(jié)原則，方選桃紅四物湯或者是二陳湯來加減。

針對上面這幾型，臨床在基礎(chǔ)方上有一些加減。首先根據(jù)皮損情況加減，如膿皰較多、炎癥較重的，加清熱解毒的藥物，如金銀花、野菊花、虎杖。囊腫、膿血比較多的加消腫排膿的藥物，皂角刺、白芷，透膿的作用。那么經(jīng)濟條件好的或者皮損比較嚴重的話呢，可以加一點炮山甲。結(jié)節(jié)伴有嚴重疼痛的加清熱解毒散結(jié)的藥物，比如消瘰丸，就是玄參、牡蠣、浙貝母、三棱、莪術(shù)等。疤痕比較明顯的，加活血化瘀的藥物，比如丹參、三棱、莪術(shù)、貫眾。

再有根據(jù)全身的癥狀加減，前面講了熱、毒、濕，這些癥狀伴有咽干口渴唇燥的，可以加養(yǎng)陰生津的藥物，如玄參、麥冬。結(jié)節(jié)、囊腫可以加海藻、牡蠣等。

對沖任不調(diào)、月經(jīng)前加重的或者痛經(jīng)的患者，在基礎(chǔ)方上加益氣活血的藥物，益母草、香附等。

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整理：北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友會志愿者

責(zé)任編輯：昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 徐曉靜