圖A：隱匿性病變。肩關(guān)節(jié)軸位MR關(guān)節(jié)造影顯示肩胛下肌腱遠端增厚（實心白箭），伴有大小結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肱二頭肌長頭腱的輕度內(nèi)移（黑虛箭）。

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)撞擊的癥狀及關(guān)節(jié)前部疼痛。

影像征象：MR顯示肩胛下肌腱遠端增厚，信號增高。

鑒別診斷：1、喙突下撞擊：喙突下間隙變窄導(dǎo)致肱骨小結(jié)節(jié)碰撞，可形成皮質(zhì)下囊腫；

2、肩袖撕裂：岡上肌肌腱前部的部分或完全撕裂，肩胛下肌腱上部的撕裂，表現(xiàn)為撕裂部位局灶性的液體信號。

3、SLAP撕裂：肩盂上唇的撕裂，伴或不伴肱二頭肌長頭腱盂唇錨部的撕裂。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前部的疼痛，如果有肱二頭肌長頭腱的變性或撕裂，則會出現(xiàn)肱二頭肌的癥狀。

4、鈣化性滑囊炎或肌腱炎：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前部疼痛，羥磷灰石鈣鹽沉積所致的信號丟失及受累滑囊和肌腱周圍的水腫。

點評：

本例患者表現(xiàn)為撞擊的癥狀，在前臂屈曲和旋后時肩關(guān)節(jié)前部疼痛。隱匿性病變發(fā)生在肩袖間隔外側(cè)面，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師很難觀察到，因此稱為“隱匿性”。病理上表現(xiàn)為肩胛下肌腱遠端上部肱骨小結(jié)節(jié)附著處的慢性變性或部分撕裂，伴或不伴臨近盂肱上韌帶（SGL）和喙肱韌帶（CHL）的損傷。這些韌帶圍繞肱二頭肌長頭腱形成一個懸吊結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌腱溝上部維持肱二頭肌的穩(wěn)定性。肩胛下腱損傷會導(dǎo)致軟組織增厚，T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號。肩胛下肌腱遠端的撕裂常常是部分撕裂。如果有支持結(jié)構(gòu)SGL/CHL復(fù)合體的損傷，肱二頭肌長頭腱在二頭肌腱溝上部活動性會增加，會導(dǎo)致繼發(fā)的內(nèi)側(cè)半脫位，肱二頭肌長頭腱會脫入撕裂的肩胛下肌腱內(nèi)。如果肩胛下肌腱深部內(nèi)側(cè)纖維尚完整，SGL/CHL復(fù)合體也完整或僅是松弛，肱二頭肌長頭腱可能只是簡單的關(guān)節(jié)外半脫位。如果肩胛下肌腱和SGL/CHL復(fù)合體完全撕裂，肱二頭肌長頭腱可能會完全脫位并進入盂肱關(guān)節(jié)。肱二頭肌肌腱也可能由于喙突下撞擊會變性，表現(xiàn)為T1WI圖像上等信號增厚。肱骨小結(jié)節(jié)皮質(zhì)下也會因撞擊出現(xiàn)囊腫。

知識點：1、軸位MR顯示病變最好；2、增厚的肩胛下肌腱遠端信號與肌肉相比，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號；可能伴有縱行的部分撕裂；3、從二頭肌腱溝上部向內(nèi)側(cè)半脫位至部分撕裂的肩胛下肌腱內(nèi)的肱二頭肌長頭腱會變得扁平；4、在二頭肌腱溝上部上方和肩胛下腱上面，正常得肱二頭肌長頭腱位置偏內(nèi)。

附加圖像：

圖B、隱匿性病變。軸位脂肪飽和對比增強PDWI圖像（Axial fat-saturated contrast-enhanced PD image）顯示肩胛下肌腱淺表部分的部分撕裂（白箭），以及輕度向內(nèi)側(cè)半脫位的肱二頭肌長頭腱（黑箭）。

圖C、隱匿性病變。軸位T1WI圖顯示肩胛下肌腱遠端變性，以及從二頭肌腱溝向內(nèi)側(cè)半脫位至關(guān)節(jié)囊外的發(fā)生退變的肱二頭肌長頭腱（箭）。

圖D、軸位T1WI像顯示內(nèi)側(cè)半脫位的肱二頭肌長頭腱（白箭）脫入部分撕裂的肩胛下肌腱內(nèi)。注意喙突下撞擊所致的肱骨小結(jié)節(jié)皮質(zhì)下囊腫（黑箭）。

鑒別診斷圖像：

圖E、SLAP病變。冠狀位T1WI關(guān)節(jié)造影像顯示SLAP病變，造影劑進入了上盂唇基底部（白箭）。

圖F、肱二頭肌長頭腱斷裂。軸位T1WI關(guān)節(jié)造影像顯示由于盂上結(jié)節(jié)處肌腱斷裂，肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)段缺失（星號）。

圖G、鈣化性滑囊炎。肩峰下滑囊內(nèi)由于羥磷灰石鈣鹽沉積所致的信號丟失（黑箭）及周圍的軟組織水腫。