患者女，54歲，因“間斷牙齦出血1年，加重伴鼻衄半年”于2020.7.17入院。

1年前患者出現(xiàn)間斷刷牙時(shí)牙齦出血，未予重視。

6個(gè)月前上述癥狀加重，并出現(xiàn)鼻衄。病程中有脫發(fā)、口干、眼干等表現(xiàn)。

1月前，患者于外院查血圖提示三系下降（Hb 81 g/L，WBC 3.03 × 10⁹/L，PLT 33 × 10⁹/L），肝功能輕度異常；抗核抗體譜：ANA 陽(yáng)性，抗dsDNA 弱陽(yáng)性，抗SSA/Ro60kD 陽(yáng)性，抗SSA/Ro52kD 陽(yáng)性。遂轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。

入院查體：頭發(fā)稀疏，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺查體無(wú)特殊，中上腹輕度壓痛，肋下未觸及肝脾。

1. 生化常規(guī)

ESR 113 mm/第一小時(shí)↑；

血常規(guī)：Hb 82 g/L，WBC 2.35 × 10⁹/L，PLT 38 × 10⁹/L；

肝功能：總蛋白 92.2 g/L↑，白蛋白 29.6 g/L↓，球蛋白 62.6 g/L↑，ALT 42 U/L↑，AST 69 U/L↑，ALP 62 U/L，GGT 87 U/L↑，總膽汁酸 54.6 μmol/L↑；

乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗體及乙肝核心抗體陽(yáng)性、HBV DNA陰性；HCV、凝血象、腎功能、血脂正常。

2. 免疫指標(biāo)

ANA：1:320核細(xì)顆粒型；抗ENA譜：抗SSA 、抗Ro-52 ；IgG：38.3 g/L、C3：0.79 g/L、C4：0.03 g/L；RF：15.3 IU/ml；直接抗人球蛋白3 ；抗ds-DNA、自免肝抗體譜、LA、aCL、抗β2GP1陰性。血尿免疫固定電泳正常。

3. 影像學(xué)

胸部CT：雙肺上葉散在實(shí)性及磨玻璃微結(jié)節(jié)；肝、脾大；脂肪肝。

腹部彩超：①脂肪肝；②脾大；③膽、胰、腎未見(jiàn)異常。

根據(jù)2009年SLE-ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及血液、肝臟（SLEDAI評(píng)分：6分）；②高球蛋白血癥。

明確診斷后，予以患者甲強(qiáng)龍40 mg bid、環(huán)孢素、羥氯喹（血小板升至 50× 10⁹/L以上加用）治療。經(jīng)過(guò)兩周的治療后，患者三系“蹭蹭”上漲（Hb 110 g/L，WBC 5.6 × 10⁹/L，PLT 93 × 10⁹/L），高球蛋白及肝功能好轉(zhuǎn)了，炎癥指標(biāo)也降至正常了。 

于是我們將靜脈激素調(diào)整為口服潑尼松55 mg qd維持，準(zhǔn)備出院；科里的醫(yī)生不放心，那出院前還是給患者復(fù)查一下吧，結(jié)果就“炸”了。

接下來(lái)，進(jìn)一步完善淺表淋巴結(jié)彩超未見(jiàn)異常，骨髓檢查回示有核細(xì)胞、粒系、粒系增生活躍、骨髓纖維化；請(qǐng)血液科會(huì)診后不考慮血液系統(tǒng)疾病。同時(shí)我們將環(huán)孢素?fù)Q為他克莫司1 mg bid治療后三系上升仍不理想。

難道是診斷出了問(wèn)題？回顧患者入院時(shí)的胸部CT提示有肝、脾大，伴全血細(xì)胞減少，乙肝表面抗體及乙肝核心抗體陽(yáng)性，會(huì)不會(huì)是乙肝病毒感染后肝硬化所致呢？于是，我們又給患者安排了肝纖維化檢查，提示肝臟硬度30.3 kPa↑；肝纖譜異常；上腹部MRI：肝硬化、脾大、少量腹水；胃鏡提示胃竇多發(fā)潰瘍（A2期）、慢性萎縮性胃竇炎（C1）。

終于水落石出，在感染科的協(xié)助下，該患者全血細(xì)胞減少考慮免疫性因素和乙肝后肝硬化繼發(fā)的脾功能亢進(jìn)所致，而肝硬化的原因考慮乙肝病毒導(dǎo)致可能性較大。最后，鑒于患者合并肝硬化、胃潰瘍，我們逐漸將激素減停，加用抗纖維化藥物，繼續(xù)他克莫司和羥氯喹抗炎，病情好轉(zhuǎn)出院。

在亞洲，慢性乙型肝炎是一種常見(jiàn)的慢性肝病。盡管脂肪肝在慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的患者中不太常見(jiàn)，但同時(shí)患有這兩種疾病的患者患肝癌和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)更高。隨著慢性乙型肝炎在亞洲的高流行率，許多患者都有隱匿性或既往HBV感染的證據(jù)。其特征是在HBsAg陰性的患者中存在抗乙肝核心抗體（抗-HBc）陽(yáng)性，并伴有或不伴有抗乙肝表面抗體（抗-HBs）。血液、肝臟或其他組織中存在HBV DNA稱(chēng)為隱匿性HBV感染。既往有HBV感染史的患者在活動(dòng)性HBV感染期間可持續(xù)肝損傷。此外，HBV DNA整合到宿主基因組中會(huì)增加患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。在隱源性肝癌中，肝內(nèi)HBV DNA或共價(jià)閉合環(huán)狀DNA在大多數(shù)病例可以見(jiàn)到。

在最新的一項(xiàng)多中心研究中，證實(shí)了抗-HBc陽(yáng)性與脂肪變性程度較低但纖維化程度較高有關(guān)?？?HBc陽(yáng)性和陰性患者中肝硬化發(fā)生率分別為18.8%和7.5%（P<0.001）。在調(diào)整了年齡和代謝因素后，抗-HBc與肝硬化之間的關(guān)聯(lián)仍然顯著。平均隨訪6.2年，抗-HBc陽(yáng)性的患者肝癌或肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率較高（6.5% vs. 2.2%；P=0.039）。

因此，在非酒精性脂肪肝患者中，抗-HBc陽(yáng)性與肝硬化、可能的肝癌和肝硬化并發(fā)癥相關(guān)；對(duì)抗-HBc陽(yáng)性的患者應(yīng)引起重視并加強(qiáng)相關(guān)疾病的篩查。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種免疫介導(dǎo)的彌漫性結(jié)締組織病，常累及多器官多系統(tǒng)。肝臟不僅是參與免疫應(yīng)答的淋巴器官，同時(shí)也是自身免疫反應(yīng)的靶器官。在SLE中，肝臟受累相對(duì)不常見(jiàn)，其發(fā)生率在19.4%~60%；而進(jìn)展性肝硬化和肝衰竭更少見(jiàn)，約占其中的1%~2%。

狼瘡性肝炎可以出現(xiàn)在疾病任何階段，病理表現(xiàn)常為輕中度的非特異性改變，如肝臟脂肪變性、匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及肝內(nèi)小血管的炎癥。補(bǔ)體和免疫復(fù)合物在血管壁的沉積和管腔部分或完全閉塞導(dǎo)致了肝細(xì)胞的壞死、再生、結(jié)節(jié)形成，最終進(jìn)展為肝硬化。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肝硬化最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)是血液系統(tǒng)受累。在SLE中，肝硬化患者血液系統(tǒng)受累的發(fā)生率較非肝硬化者更高，常表現(xiàn)為血小板減少和白細(xì)胞減少。系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身可以累及血液系統(tǒng)；肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)也可能導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少。當(dāng)兩者重疊時(shí)，其常給臨床上診斷和治療造成難題。

肝臟通常不是SLE損害的主要靶器官，肝功能異常也不包括在SLE的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中。然而，肝功能異常在SLE中很常見(jiàn)；其主要原因是疾病活動(dòng)和藥物毒性，少數(shù)則合并自身免疫性肝病。幾乎所有治療SLE或其他傳統(tǒng)改善病情藥物都可能導(dǎo)致肝臟毒性。肝損害也可發(fā)生在SLE合并系統(tǒng)性硬化、抗磷脂綜合征或自身免疫性肝病的重疊綜合征中。SLE相關(guān)性肝炎和自身免疫性肝炎均可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)痛、γ球蛋白升高和抗核抗體陽(yáng)性。因兩者的治療和預(yù)后不同，區(qū)分SLE相關(guān)性肝炎和自身免疫性肝炎十分重要。在某些情況下，可能很難區(qū)分自身免疫性肝炎和SLE相關(guān)性肝炎。因此，血清抗體、補(bǔ)體水平和肝組織學(xué)檢查可能會(huì)有所幫助。

該患者不考慮SLE導(dǎo)致的肝硬化，如果是SLE導(dǎo)致的肝硬化，使用激素和免疫抑制劑有效，同時(shí)如果是SLE導(dǎo)致的肝損傷發(fā)展到肝硬化，應(yīng)該之前肝損傷會(huì)很重，因此該患者診斷考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并乙肝后肝硬化，經(jīng)過(guò)積極治療病情好轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

1.Positive Hepatitis B Core Antibody Is Associated With Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma in Nonalcoholic Fatty Liver Disease.Am J Gastroenterol.2020.

2.Clinical Characteristics of Systemic Lupus Erythematosus with Cirrhosis.Journal of Immunology Research.2020.

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